Präoperative Evaluierung 11.09.2015 Präoperative Evaluierung von geriatrischen PatientInnen Thomas Paul EGGER Präoperative Evaluierung 11.09.2015 22.04.2017

Präoperative Diagnostik, 09 2015 Themen - Leitlinie: Bundesqualitätsleitlinie zur integrierten Versorgung von erwachsenen Patientinnen und Patienten für die präoperative Diagnostik bei elektiven Eingriffen (BQLL PRÄOP) BUMI für Gesundheit 25. Nov. 2011 im Auftrag der Bundesgesundheitskommission - Geriatrische Patientinnen und Patienten - Praktische Hinweise Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

Präoperative Diagnostik, 09 2015 Bundesqualitätsleitlinie 24.1.2012 OP-Vorbereitung nach einheitlichem Standard Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

Versorgungsprozess der präoperativen Diagnostik Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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„Freigabe“

Präoperative Diagnostik, 09 2015 Wer – soll operiert werden? Was – soll operiert werden? Wann – soll operiert werden? Wo - soll operiert werden? Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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AnästhesistIn Operateur „frei“ InternistIn PATIENT

Kategorisierung der operativen Eingriffe: Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

Komplikationen Perioperativ Thrombosen Fehl- Mangelernährung Kardiale Probleme Infektionen Delir Tod American Collegue of Surgeons 2008

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Anamnestische Belastbarkeit und Scoring Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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Präoperative Diagnostik, 09 2015 Weiterführende Diagnostik zur präoperativen Abklärung bei pathologischer kardialer Anamnese: stabiler Brustschmerz, Angina pectoris und hohes operatives Risiko instabile Angina pectoris Atemnot unbekannter Ursache Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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Algorithmus der präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluierung Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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Zusammenfassung der präoperativ empfohlenen labormedizinischen Tests Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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Komplikationen Hüftgelenksersatz USA 2003: ca 200 000 Hüftgelenksersatz Ops ca 100 000 partielle Hüftgelenksersatz Ops ca 36 000 Revisionen 60% > 65a, 75% eine oder mehr Begleiterkrankungen In-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84% Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08% TVT, PE, Decubitus, Post-OP-Infektion Risiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP Protektiv: privat Versicherung, geplante Aufnahme; Kein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der Ops Zhan, et al: J Bone Joint Surg Am 2007

HÜFTFRAKTUR – OP POSTOPERATIVER MYOCARDINFARKT 27.441 Ops 2,2 % postoperativer MCI oder Herzstillstand Unabhängig von OP-Verfahren Risikofaktoren - Präoperativ: Vorbestehende Herzerkrankung COPD Diabetes mellitus Hypertonie Gerinnungsstörung PAVK SATHIYLUMAR v. Risk factors for adverse cardiac events in hip fractur patiens Int. Orthop. 2015 21. July Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

Präoperative Diagnostik, 09 2015 Die akutstationäre Aufnahme von PatientInnen mit hüftgelenknahen Frakturen sowie deren operative Versorgung erfolgt zu zwei Drittel der Fälle im Bereitschaftsdienst. Nicht die präoperative Liegezeit, sondern die Schwere der Nebenerkrankungen und das PatientInnenalter zum Zeitpunkt des Unfalls bestimmen die klinische Mortalität. Die operative Versorgung im Spät- und Nachtdienst bedingt eine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen. Alter, präoperative Wartezeit und chirurgische Komplikationen beeinflussen die Aufenthaltsdauer, die bei Verlängerung wiederum mit einer Zunahme von allgemeinen Komplikationen einhergeht. Frühe operative Versorgung und Vermeidung chirurgischer Komplikationen reduzieren relevant die Liegezeit von PatientInnen mit hüftgelenknahmen Frakturen. Muhm et al, Einflussfaktoren auf den stationären Verlauf von PatientInnen mit hüftgelenknahen Femurfrakturen; Z Gerontol Geriat 2015 . 48:339-345; 13. November 2014 Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

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Präoperative Diagnostik Catarakt-Operation SCHEIN: NEJM 1/2000 19,557 Operationen 9626 Anamnese,Status 9624 Status, Anamnese EKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZ 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen

Präoperative Diagnostik, 09 2015 Preoperative Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract Surgery Catherine L. Chen, M.D., et.al.: N Engl J Med 2015; 372:1530-1538 April 16, 2015 DOI: 10.1056/NEJMsa1410846 Background Routine preoperative testing is not recommended for patients undergoing cataract surgery, because testing neither decreases adverse events nor improves outcomes. We sought to assess adherence to this guideline, estimate expenditures from potentially unnecessary testing, and identify patient and health care system characteristics associated with potentially unnecessary testing Results Of 440,857 patients, 53% had at least one preoperative test in the month before surgery. Expenditures on testing during that month were $4.8 million higher and expenditures on office visits $12.4 million higher (42% and 78% higher, respectively) than the mean monthly expenditures during the preceding 11 months. Testing varied widely among ophthalmologists; 36% of ophthalmologists ordered preoperative tests for more than 75% of their patients. A patient’s probability of undergoing testing was associated mainly with the ophthalmologist who managed the preoperative evaluation. Conclusions Preoperative testing before cataract surgery occurred frequently and was more strongly associated with provider practice patterns than with patient characteristics. Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

Präoperative Diagnostik, 09 2015 PÄOPERATIVE UNTERSUCHUNGEN von Kataraktoperationen Leserbrief NEJM.2015 373, Juli 16 „ Ich habe den Artikel von Chen (April 16) mit Interesse gelesen, da ich wiederholten Diskussionen mit den Angehörigen meines Krankenhauses geführt habe, bezüglich nicht notwendiger präoperativer Untersuchungen, wie komplettes Blutbild, komplettes Laborprofil, EKG, vor einer Kataraktoperation. Die Antwort: ja, wir wissen, dass diese Untersuchungen nicht notwendig sind und nicht empfohlen werden, aber das Spital lässt mich ohne diese Befunde nicht operieren, … B.G. Saver: Univ. of Massachusetts Medical School; Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

RISIKO Risiko für operativen Eingriff ist abhängig von: Art und Größe der Operation Dringlichkeit der Operation Häufigkeit der Operation Alter des/r PatientInnen Körperliche Leistungsfähigkeit Begleit-, und Vorerkrankungen Erfahrung und Können des Operateurs Organisation und Ausstattung der Institution / des Krankenhauses

Risiko - Delir Cognitive Impairment Psychopathologische Symptome Psychopharmaka Zahl der Comorbiditäten BUN BewohnerIn einer Pflegeeinrichtung Funktionelle Einschränkung/Barthel-Index Dasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ff

Blutungsrisiko Blutungsanamnese: Blutung bei vorangegangener Operation Hypermenorrhoe, postpartale Blutung spontane Blutung Blutung nach Bagatelltraumen Familienanamnese Medikamentenanamnese

Blutungsrisiko Anamnese – Gerinnungsparameter o Klinisch normal Test normal Test abnormal Klinisch abnormal Test normal Test abnormal OP verschoben o 1,1 0,3 7,5 Zusätzliche Tests 1 3,5 1,2 6,3 Spezielle Behandlung 0,1 Reoperation wegen Wundblutung 0,4 0,6 Houry, Am j. Surg. 1995; 179, 19

PERIOPERATIVES GERINNUNGs MANAGEMENT Thrombocytenaggregationshemmung OAK – Orale Antikoagulantien NOAKs Heparin PERIOPERATIVES GERINNUNGs MANAGEMENT

Präoperative Bridging 1884 Patienten mit Vorhoffflimmern Bridging NEJM July 21, 2015 Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017

KONSILIARUNTERSUCHUNG Anlass – Fragestellung Befund der/s Konsiliarärztin/arztes - diagnostischer Plan - - therapeutischer Plan: prä- intra- postoperativ

Präoperative interne Untersuchung „Freigabe“

Präoperative - interne - Begutachtung: bei jeder Operation: Genaue Information über Art, Ort und geplanten Zeitpunkt der geplanten OP Genaue Anamnese inklusive körperlicher Leistungsfähigkeit Familienanamnese Allergien, Unverträglichkeiten Blutungsanamnese Medikamentenanamnese - Klinische Untersuchung kompletter Status und RR - Zusatzuntersuchungen wie Labor, EKG, bildgebende Verfahren nur nach Indikation mit Fragestellung

Präoperative Diagnostik Spannungsfeld Elektive Operation Reduktion des Risikos Abklärung im Zweifel Notfall-Operation Keine Zeitverzögerung zur Reduktion der Komplikationen

Konsultation - Konsilium Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation: Ermittle die Fragestellung - (worum geht es ?) Leg die Dringlichkeit fest - (sofort ?…) Sammle Primärdaten - (Schau den Patienten selbst an) Kommuniziere so kurz wie angemessen –(was ist wichtig) Mache spezifische Empfehlungen – (für diesen Patienten) Plane für Eventualitäten – (wenn, dann..) Zeige Rollenverständnis – (wessen Revier ?) fachliche Information – (consult- don‘t insult) Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - (reden) Kümmere Dich um das follow-up (was ist wirklich passiert ?)

so viel Individualität KONKLUSION so wenig Standard, so viel Individualität wie möglich

Präoperative Diagnostik, 09 2015 شكرا لك DANKE Präoperative Diagnostik, 09 2015 22.04.2017