Obere Atemwege Sanierung vor LTX Sivagurunathan Sutharsan Pneumologie,Ruhrlandklinik Essen

Vorbereitung zum Vortrag Vortrag war zunächst Evaluation/Sanierung der oberen Atemwege vor Lungentransplantation Vortragsteilung mit PD Dr.J.Mainz Suche im pubmed, Cochrane, AMWF-Leitlinien, JHLT

Ruhrlandklinik Essen CF-Erwachsenen Ambulanz und stationäre Versorgung Betreuung vor(CF-Station) und nach Lungentransplantation(LTX-Station) LTX in der Herz-und Thoraxchirurgie im Uniklinikum Essen (Prof.Dr.Jakob/ Prof.Dr. M.Kamler)

Lungentransplantationen Essen 1999-2010

Lungentransplantation Essen

Geeignete CF-Pat. zur LTX Forciertes exspir. Volumen i. d. 1. Sekunde (FEV1) < 30% (Frauen unter 20J.) mit schnellen Abfall des FEV1 Sauerstoffpflichtigkeit (PaO2< 55mmHg) Kohlendioxid-Anstieg im Blut (PaCO2 > 50 mmHg) Lungenhochdruck (Pulmonale Hypertonie) Zunahme der Atemwegsinfekte (Exazerbationen) Zusammenfallen der Lunge (Pneumothorax) End-Stage-CF-Lunge mit Lebenserwartung < 2-3 Jahre Bluthusten (Hämoptysen) Consensus Report 2006 JHLT

Evaluation vor LTX Keine Kontraindikation bei Besiedlung mit multidrug oder pan-resistant Pseudomonas aeruginosa MRSA Stenotrophomonas maltophilia and Alcaligenes xylosoxidans Aspergillus fumigatus Spezifische Therapie-Massnahmen sind erforderlich Festlegung des perioperativen Antibiotika Managements Regelmäßige Sputum-Kontrollen/Antibiogramme Consensus Report 2006 JHLT

Evaluation vor Lungentransplantation/LAS Ausschluss von absoluten und relativen Kontraindikationen Jährliche Konsil- Untersuchungen Listungsuntersuchungen ÖGD,Koloskopie ,Bronchoskopie RHK, Echo, Sono(Schilddrüse,Halsgefäße,Abomden) CT-Thorax, CT-NNH, Knochendichtemessung, Szintigraphie Herzkatheteruntersuchung, ggfs. Angiographie LUFU,6-MWT; Serologie und etc. Psychologie/Psychiatrie Thoraxchirurgie mit OP-Aufklärungsgespräch

Ablauf einer Listung zur LTX/LAS Vorbereitung zur Lungentransplantation/Check-Phase 1 Besprechung in Transplantationskonferenz/LAS geeigneter Kandidat/ nicht geeigneter Kandidat keine Listung /aktive Listung zur Lungentransplantation Evaluation alle 90Tage im Low-LAS o. Euro-NT/ Check-Phase 2 Evaluation alle 14 Tage im High-LAS/perioperative Antbiose Low/High

Vorbereitung zur Lungentransplantaion(Tx) Jährliche Untersuchungen HNO Dermatologie Gynäkologie/Urologie Zahnarzt

HNO-Evaluation vor LTX Diagnostik Inspektion und Palpation Erhebung der laryngologischen Standarduntersuchungen anteriore/posteriore Rhinoskopie endoskopische Nasennebenhöhlenendoskopie Sonographie Röntgen-NNH coronares Nasennebenhöhlen-CT

Evaluation/Sanierung der oberen Atemwege HNO-spezifischen Probleme Chronische Sinusitis und Polyposis nasi Besiedlung mit Pseudomonas, Steno.malt, Aspergillus fumigatus Gaumenmandeln; keine relevanten Daten vorhanden Adenoide Vegetationen Juveniles Nasenrachenfibrom Wegener-Granulomatose, keine relevanten Daten vorhanden Aspergillom in NNH

Einteilung der Sinusitiden akute Rhinosinusitis akute virale Rhinosinusitis akute bakterielle Rhinosinusitis chronische, lokalisierte (Rhino-) Sinusitis dentogene Sinusitis Mukozele, Pyozele isolierte nicht-invasive Mykose („Myzetom“) Choanalpolyp AMWF Leitlinie Stand 2011

Einteilung der Sinusitiden chronische Rhinosinusitis nichtpolypöse chronische Rhinosinusitis polypöse chronische Rhinosinusitis eosinophile chronische Rhinosinusitis mit Polypen / eosinophile Pilz-Sinusitis neutrophile chronische Rhinosinusitis mit Polypen chronischen Rhinosinusitiden bei hereditären Erkrankungen primäre Zilien-Dyskinesie, Kartagener Syndrom Mukoviszidose Rhinosinusitis bei primären / sekundären Immunmangelzuständen AMWF Leitlinie Stand 03/2011

Klinische Einteilung Akute Rhinosinusitis Symptomatik <12 Wochen mit vollständigem Rückgang der Symptome Chronische Rhinosinusitis Symptomatik >12 Wochen ohne zwischenzeitlich vollständigen Rückgang der Symptome

CF und Sinusitis Nasennebenhöhlen stellen ein Erregerreservoir dar OP nach CT-NNH? oder Symptom-orientiert? CT-Aufnahmen generell kein Indikator für NNH-OP bei CF-Patienten Rasmussen et al. J Cyst Fibros. 2011 Oct 19. keine signifikante Korrelation zwischen dem CT-Score und den Nachweis von Eiter, pathogene Bakterien oder Symptome. Rasmussen et al. J Cyst Fibros. 2011 Oct 19. Pus und pathogene Bakterien wurden in mehreren Fällen ohne NNH-Verschattung auf dem CT-Scan gefunden. Nicht pathogene und sterile Kulturen wurden auch in Nebenhöhlen mit Verschattungen gefunden. Rasmussen et al. J Cyst Fibros. 2011 Oct 19.

Bildgebung und Chronische Sinusitis Gold-Standard zur Darstellung der NNH CT in coronarer und axialer Schichtung oder Rekonstruktion als Standardverfahren. Zinreich et al. (1987) Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 163:769-775 CT-NNH muss in Anbetracht der benignen Erkrankungen die Strahlenexposition berücksichtigt werden. Dammann F (2007) Bildgebung der Nasennebenhohlen (NNH) in der heutigen Zeit. Radiologe 47:576, 578-583 Je nach Gerätetechnik und Untersuchungsprotokoll ist bei einem low dose CT mit einer effektiven Dosis von 0,1 mSv. Dosis für Schilddrüse 0,04 mGy und für Augenlinse 2 mGy Dammann F (2007) Bildgebung der Nasennebenhohlen (NNH) in der heutigen Zeit. Radiologe 47:576, 578-583 MRT der NNH bessere Darstellung der Weichteile, aber knöcherne Strukturen nicht direkt dargestellt

CRS bei CF- Review von Robertson 2008 Chronische Sinusitis nahezu bei jeden CF-Pat. auftretend Allerdings selten Symptome berichtet Altersabhängige Veränderung der mikrobiologische Flora und Auftreten von Polyposis nasi Endoskopie und CT haben unser Verständnis gestärkt, wie diese Krankheit sich auf die Nasennebenhöhlen wirkt sowie verstärkte Anerkennung der Polyposis als bisher angenommen und Identifizierung mehrerer krankheitsspezifische Entitäten Nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien existieren zur Bewertung medizinischer oder chirurgischer Behandlungen von CF assoziierten NNH-Erkrankungen Robertson et al. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep;9(3):213-9. Epub 2008 Jul 31

CRS bei CF- Review von Robertson 2008 Nasennebenhöhlenchirurgie kann einen gewissen Nutzen, obwohl es keine festgelegten Auswahlkriterien für geeignete Kandidaten gibt Beziehung zwischen Nasennebenhöhlen und unteren Respirationstrakt kann auf die allgemeine Gesundheit positiv auswirken und auf das Überleben nach Lungentransplantation beitragen. Komplikationen der chronischen Sinusitis bei CF sind selten und umfassen Mukozelen und periorbitale Abszesse Robertson et al. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep;9(3):213-9. Epub 2008 Jul 31.

Chronische Sinusitis Je nach Ausmaß der Infektion werden verschiedene Formen der Komplikationen unterschieden. Bei den orbitalen Komplikationen werden Stadien einer Periostitis der an die Periorbita des Auges angrenzenden Lamina papyracea, der Subperiostalabszess und die Orbitaphlegmone abgegrenzt. Unter intrakraniellen Komplikationen werden Meningitis, Enzephalitis, epidurale, subdurale und intrakranielle Empyeme bzw. Abszesse und Thrombosen der intrakraniellen Blutweges subsumiert. AMWF-Leitlinie Stand 03/2011

Indikation zur NNH-OP Relative Operationsindikationen bei chronischer Rhinosinusitis eine mangelnde Symptombesserung nach einem suffizienten medikamentösen Therapieversuch bei einer unkomplizierten, aber wiederholten akuten bakteriellen Rhinosinusitis mit einem vermuteten Defizit der regulären Ventilation und Drainage Ferner ist eine operative Intervention angezeigt bei drohender oder manifester entzündlicher Komplikationen einer Rhinosinusitis Orbitale Komplikation Endokranielle Komplikation Malignomverdacht AMWF Leitlinie Stand 03/2011

Sanierung der oberen Atemwege/chronische Sinusitis Studie von Leung 2008 Auswirkungen der Nasennebenhöhlen-Chirurgie auf Lungentransplantation-Ergebnisse bei zystischer Fibrose Standford, retrospektive Studie , Auswertung 1988-2005 87 CF-Patienten mit NNH-OP vor LTX mediane postoperative Zeit bis zur Wiederbesiedlung 19 Tage keinen statistisch signifikanten Unterschied zu Patienten ohne NNH-OP in der Prävalenz von Pseudomonas Wiederbesiedlung Leung et al.Am J Rhinol. 2008 Mar-Apr;22(2):192-6

Sanierung der oberen Atemwege Trotz NNH-OP; Wiederbesiedlung von LTX häufig und schnell mit einem Spektrum von Erreger, die die Sinus-Flora nachahmt. Überlebensraten von CF-Patienten, die sich prophylaktisch NNH-Operation zu unterziehen, sind ähnlich denen von Zentren, in denen routinemäßig keine prophylaktische NNH-OP durchgeführt wird. NNH-OP in Prätransplant- Phase scheint bei LTX Wiederbesiedlung nicht zu verhindern und ist nicht mit Überlebensvorteil verbunden. Leung et al.Am J Rhinol. 2008 Mar-Apr;22(2):192-6.

Chronische Sinusitis und LTX Studie von Walter in MH Hannover bei 11 CF-LTX, 1988-1994 Untersuchung der Pseud. Besiedlung vor und nach LTX;74 Isolate P.a 11 Lungen-Transplantation Empfänger hatten ein identischer Klon P. aeruginosa vor und nach der Transplantation;. Atemwege von vier der 11 Patienten präoperativ durch zwei oder drei verschiedene Klone kolonisiert, aber sechs Monate nach der Transplantation nur ein nachweisbar keine Änderung in der P. aeruginosa Besiedlung in den Atemwegen der Lunge vor und nach der Transplantation, vor allem kein neuer Klon Hypothese: Besiedlung von P. aeruginosa in die Lungentransplantate durch bakterielle Reservoir in der Nasennebenhöhlen und der Luftröhre Walter et al. Thorax 1997; 52: 318–321.

Sanierung der oberen Atemwege Stanford-Gruppe ,Transplantationszentrum : Bedenken, dass die NNH ein wichtiges Reservoir für Lungen-Transplantation-Infektionen . Lewiston et al. Transplant Proc 1991; 23:1207-08 Standford: CF-Pat . vor LTX , ESS ist obligatorisch Therapeutische Option: endoskopische NNH-Chirurgie mit regelmäßiger antimikrobieller Spülung oder inhalativer Antibiotika. Lewiston et al. Transplant Proc 1991; 23:1207-08 Reduktion der Notwendigkeit für eine erneute Operation für chronische Sinusitis und der Infektionsrate in unteren Atemwegen Lewiston et al. Transplant Proc 1991; 23:1207-08 Verhinderung oder Verringerung Transplantation-Morbidität und Mortalität ist nicht bekannt Yankaskas et al. Lung Transplantation in Cystic Fibrosis :Consensus Conference Statement Chest 1998;113;217-226

Sanierung der oberen Atemwege Davidson- Studie Uni Calfornia,San Diego ; 1995, Ähnliches Protokoll CRS nasaler Obstruktion, Sekretstau, NNH-Schmerzen and Druckgefühl, Infektion (gewöhnlich mit Pseudomonas sps.), Prophylaktisches Protokoll wurde für die Behandlung der chronischen Sinusitis bei Patienten mit zystischer Fibrose entwickelt Basierend auf den Ergebnissen der Evaluation: endoskopisches Chirurgie ( Turbinektomie, Septumplastik und eine breite Mittelschicht meatal Oberkiefer Antrostomie ) Post-operativ: Kochsalzlösung- Nasenspülungen plus Invasiv: Tobramycin wird 1xtäglich in der nasalen Spülflüssigkeit über Katheter gegeben Wachstum von Pseudomonas Organismen zu hemmen.

Sanierung der oberen Atemwege Um das Narkoserisiko zu senken; Nasennebenhöhlensanierung mit einer gleichzeitigen pulmonalen Therapie (intravenöse PSA-wirksame Antibiotikatherapie und intensive Physiotherapie) einzuleiten Abszedierung der Bakterien in die unteren Atemwege CF-Patienten mit chronisch infizierten Nasennebenhöhlen erhöhtes Risiko für Lungeninfektion nach LTX USCD Nasal Dysfunction Clinic, wird Prä-Transplantation Protokoll nun für alle CF-Patienten mit chronischer Sinusitis verwendet Davidson et al. Management of chronic sinusitis in cystic fibrosis. Laryngoscope. 1995; 105:354-358.

Holzmann-Studie 10 Jahre LTX und ESS nach LTX AUSWIRKUNGEN der Nasennebenhöhlenchirurgie bei Patienten mit CF nach LTX : Eine 10-jährige Erfahrung Chronische Rhinosinusitis mit Pseudomonas aeruginosa ist häufig bei zystischer Fibrose CRS bei Transplantierten kann zu Infektion nach LTX führen NNH-Operation wurde bei 37 Patienten mit zystischer Fibrose nach der LTX durchgeführt. Erfolgreiche NNH-Management führte zu einem geringeren Auftreten von Tracheobronchitis und Pneumonie und ein Trend zu einem geringeren Auftreten von Bronchiolitis obliterans Syndrom Holzmann et al. Transplantation. 2004 Jan 15;77(1):134-6.

Holzmann-Studie 10 Jahre LTX und ESS nach LTX Nasennebenhöhlenchirurgie gefolgt durch tägliche Nasenspülungen kann nach LTX die Kolonisation und Infektion der unteren Atemwege steuern Nasennebenhöhlenchirurgie und postoperative Behandlung der chronisch infektiösen Rhinosinusitis bei Lungen-Transplantation Empfänger mit CF war bei den meisten Patienten erfolgreich. Erfolgreiches Management führte zu einer signifikanten Abnahme der gleichzeitigen Kolonisierung der unteren Atemwege und einem Rückgang der klinisch relevanten Infektionen der Lunge. Holzmann et al. Transplantation. 2004 Jan 15;77(1):134-6.

Holzmann-Studie 10 Jahre LTX und ESS nach LTX Darüber hinaus gab es einen Trend in Richtung einer geringere Inzidenz von BOS. Holzmann et al. Transplantation. 2004 Jan 15;77(1):134-6.

Sanierung der oberen Atemwege Vermutung : höheres Infektionsriskio bei CF-Pat. 1990 -1993 LTX : Vergleich von 27 Patienten mit CF und 32 ohne CF vor LTX Fast alle CF-Pat. mit P. aeruginosa besiedelt, davon mit P. cepacia (19%) und Aspergillus-(63%) kultiviert. Nicht-CF-Gruppe hatte nur selten Erreger vor LTX . CF: keine Prä-LTX NNH-OP oder keine Prä-LTX Behandlung für Aspergillus. Alle Patienten erhielten eine perioperative Antibiotika und eine Standard-Therapie mit Immunsuppression und prophylaktisch Antibiotika. Flume et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Jun;149(6):1601-7.

Sanierung der oberen Atemwege Häufigkeit von infektiösen Komplikationen in beiden Gruppen gleich , allerdings gab es eine Assoziation zwischen Bronchiolitis obliterans und Infektionen der Lunge 1x CF mit P. cepacia verstarb Keiner der Patienten mit CF erforderliche Behandlung für Aspergillus nach der Transplantation Schluss: kein wesentlich erhöhtes Risiko für CF-Pat Flume et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Jun;149(6):1601-7.

Mukozelen Management der Stirnhöhle- Mukozelen mit Erosion an der hinteren Begrenzung/Wand in der Prätransplantationsphase bei CF-Patienten Solares et al. Am J Otolaryngol. 2007 Mar-Apr;28(2):110-4. 3 von 59 CF-Pat. asymptomatische Stirnhöhle- Mukozelen mit Erosion an der hinteren Begrenzung/Wand in der Evaluation vor LTX Solares et al. Am J Otolaryngol. 2007 Mar-Apr;28(2):110-4. 2 davon bereits vor Prä-LTX operativ angegangen, 1 Pat. nach LTX Solares et al. Am J Otolaryngol. 2007 Mar-Apr;28(2):110-4. potenzielle Gefahr von intrakraniellen Komplikationen, die mit diesem Krankheitsbild zu vermeiden sind Solares et al. Am J Otolaryngol. 2007 Mar-Apr;28(2):110-4. computergestützte Stirnhöhlen Sinusotomie Solares et al. Am J Otolaryngol. 2007 Mar-Apr;28(2):110-4.

Mukozelen Mukozele und Mukopyozele, die mit chronischer Sinusitis und Nasenpolypen assoziiert sind, können zu Erosion der Sinuswand führen , was zu einer ZNS-Komplikationen aus der raumfordernden Wirkung von Mucopyocele oder aus assoziierten Komplikationen resultieren. Sharma et al Erosion of the wall of the frontal sinus caused by mucopyocele in cystic fibrosis. J Pediatr. May 1994;124(5 Pt 1):745-7

Adenoide Vegetationen/Rachenmandelhyperplasie Gefahr der Ausbildung einer rezidivierenden akuten Otitis media DD juveniles Nasenrachenfibrom (gefäßinjizierter, glatter, derber und leicht blutender Tumor) Publikationen; nur wenige Studien mit höheren Evidenzleveln AMWF S1-Leitlinie,Stand 04/2011

AMWF-Leitlinie- Indikationen zur Adenotomie Als Indikationen zur Adenotomie gelten eine Hyperplasie des adenoiden Gewebes bei sekundären Symptomen (behinderte Nasenatmung, Facies adenoidea, Tubenventilationsstörung mit Seromukotympanon, Rhonchopathie rezidivierenden Infekten der oberen Atemwege und rezidivierende Rhinosinusitis ohne Erfolg der konservativen Therapie rezidivierender akuter Otitis media sowie chronischer Otitis media akuter und subakuter Mastoiditis schweren Atemwegserkrankungen obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) AMWF-Leitlinie Stand 04/2011

AMWF-Leitlinie 04/2011 Bis zu sieben Jahre postoperativ konnte eine signifikante Effektivität der operativenTherapie bei entzündlichen Folgeerscheinungen der adenoiden Vegetationen (Anzahl jährlicher pharyngotonsillärer Infektionen, nasale Obstruktion, Pharyngitis,Tubenventilationsstörungen) nachgewiesen werden. Esposito et al Acta Otorhinolaryngol Ital, 1992 12(6), 593-604 Auf der Gegenseite ergab eine multizentrische Analyse hinsichtlich der Effektivität der Adenotomie bei milder Pharyngitis oder alleiniger Hyperplasie ohne weitere Symptome gegenüber einem beobachtenden Abwarten keinen signifikanten Vorteil. van den Akker et al Ann Allergy Asthma Immunol, 2006, 97(2), 251-6; van Staaji BK et al Clin Otolaryngol, 2005, 30(1), 60-3

Diverses Otitis media scheint tatsächlich geringer bei Patienten mit zystischer Fibrose als bei Patienten ohne CF vorzukommen, aus Gründen, die unklar bleiben Haddad et al. Ear disease in children with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. May 1994;120(5):491-3

Polyposis nasi Viele CF-Patienten entwickeln Chronische Rhinosinusitis(CRS) CRS, davon 20% mit Nasenpolypen Settipane et al(1987) Am J Rhinl 1:119-126 CRS, davon über 90% totale Verschattung der NNH im CT Settipane et al(1987) Am J Rhinl 1:119-126 Nach ESS, mukoziliäre Funktion der Nasennebenhöhlen ist für 6-12 Wochen unterdrückt Gross et al. 1994 Ear Nose throat J 73:476-479 Post-OP: Steroidgabe, Antibiotika, topische und inhalative Therapie , kontrollierte Nachsorge

Operatives Management-Glucocorticoide Auch die Rezidivrate bzw. der Zeitpunkt des Rezidivs nach Operation wurden in einigen Studien signifikant verbessert bzw. hinausgezögert. Ein 2008 publizierter systematischer Review konnte dies bestätigen Joe et al (2008) A systematic review of the use of intranasal steroids in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 139:340-347, die Untersuchungen gehen allerdings über den Zeitraum eines Jahres nicht hinaus AMWF –Leitlinie Empfehlungen: Der Einsatz von topischen Kortikosteroiden über mehrere Monate bei unbehandelten Nasenpolypen sowie als Behandlungsversuch zur Vermeidung einer Operation sowie zur Rezidivprophylaxe nach einer chirurgischen Therapie (6 Monate bis 1 Jahr) ist zu empfehlen (starke Empfehlung). Unter einer mehrmonatigen postoperativen Steroidtherapie scheint es auch zu einer verbesserten Wundheilung zu kommen; kontrollierte Untersuchungen zur Wundheilung nach Sinusoperationen sind wünschenswert. Insgesamt wird daher bei einer akuten oder chronischen Rhinosinusitis eine Behandlung mit topischen Glukokortikosteroiden empfohlen (starke Empfehlung)

Operatives Mangement Systemische GC in absteigender Dosierung wurden, meist gefolgt von einer mehrmonatigen topischen Steroidtherapie, zur Behandlung der Polyposis nasi eingesetzt . van Camp C, Clement PA (1994) Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology 32:5-9 In etwa 80% der Fälle ließen sich Operationen über diesen Zeitraum hinauszögern; Rezidive allerdings in mehr als 50% der Patienten feststellbar. van Camp C, Clement PA (1994) Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology 32:5-9 CT-evaluierten Studie zeigte sich bei 72% der mit oralen Steroiden behandelten Polyposis-Patienten eine Verbesserung des CT-Befundes, allerdings nach 5 Monaten in den meisten Fällen der Ausgangsbefund wieder erreicht. van Camp C, Clement PA (1994) Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology 32:5-9

Operatives Management-AMWF Leitlinie Die Nachbehandlung nach endonasaler Nasennebenhöhlenoperation ist integraler Bestandteil der Operation und stützt sich auf folgende drei Säulen: instrumentelle Reinigung, lokale und systemische medikamentöse Behandlung . In neueren Studien konnte der angenommene positive Effekt einer postoperativen instrumentellen Reinigung aufgezeigt werden, nachdem dies in früheren Studien nicht gelungen war . Postoperativ werden Nasenspülungen mit Salzlösungen und die Applikation topischer nasaler Steroide zur Beschleunigung der Wundheilung und zur Senkung der Rezidivrate bei chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi empfohlen .

Operatives Management-AMWF-Leitlinie Die endonasale, minimal-invasive Chirurgie der chronischen Rhinosinusitis ist effektiv und führt zu einer ausgeprägten und langfristigen Verbesserung der Beschwerden der Patienten. Problem: Studienlage zeigt einen Vorteil, jedoch nicht für die CF-Patienten

Zusammenfassung Nach ESS: mukoziliäre Funktion der Nasennebenhöhlen ist für 6-12 Wochen unterdrückt NNH-OP verhindert nicht Transplantat Wiederbesiedlung, keinen Unterschied in Überleben und Infektionsrate Einige Zentren mit Protokoll für NNH-OP vor LTX, Einfluss auf Wiederbesiedlung und damit auf Überleben und BOS unterschiedliche Datenlage zu LTX und Sanierung der NNH Mukozele und Mukopyozele können zu Erosion der Sinuswand führen , damit zu ZNS-Komplikationen NNH-OP, engmaschige Nachsorge ( instrumentelle Reinigung, Spülung, Inhalation von Antibiotika)

Danke für das Zuhören!