Gynäkologische Radioonkologie N. Volegova-Neher

Endometriumkarzinom 11.700 Neuerkrankungen/Jahr Vulva 2-5%                                                                                             Endometriumkarzinom 11.700 Neuerkrankungen/Jahr seit mitte 1990er leicht rückläufig Mittleres Erkrankungsalter 68 J. Zervixkarzinom 13.3 : 100 000/Jahr (1970 35:100 000) Inzidenz rückläufig Mittleres Erkrankungsalter 52.2 J Vulvakarzinom 1.5 / 100.000 Frauen, Mittleres Erkrankungsalter 65 J steigende Tendenz (seit 1989 +300%, Frauen <50J) Das mittlere Alter bei der Erstdiagnose des Zervixkarzinoms hat sich in den letzten 25 Jahren um 14 Jahre verringert. Die Altersverteilung zeigt einen ersten Gipfel zwischen 35 und 54 Jahren sowie einen weiteren ab 65 Jahren.

Ist Befall einer Gruppe bekannt, muss mit dem Befall Zervix Ca „Skip-metastasen“ selten Ist Befall einer Gruppe bekannt, muss mit dem Befall der nächsten Station gerechnet werden; diese sollte bestrahlt werden Endometrium Ca Direkte Ausbreitung in die paraaortalen Lymphknoten (A. ovarica) Vulva Ca „Skip- metastasen“ selten Bei LN+ inguinall - 50% der Fälle pN+ iliaca externa LK

Vulva Endometrium Zervix pT1 begrenzt auf Uterus T1a (keine Myometrium Infiltration) I A T1b (Myometrium Infiltration bis zur Hälfte der Uterus Wand) I B T1c (Myometrium Infiltration mehr als der Hälfte der Uterus Wand) I C pT2 Zervix Infiltration II T2a Endozervix II A T2b Zervixstroma II B pT3 Uterus überschritten III T3a pelvine Serosa, Adnexe,Spülzytologie III A T3b vaginale Metatasen III B T3c = N1(pelvin/paraaortal) III C M1 IV

FIGO I- begin. FIGO II keine Organüberschreitung, keine LK Metastasen Zervix Ca 5J 85-93% Endometrium Ca 5J 80-90% Lokale Therapie gute Prognose Vulva Ca 5J bis 75%

Fortgeschr. FIGO II-begin.FIGO III Organüberschreitung, LK Metastasen Zervix Ca 5J 50%-65% Endometrium Ca 5J 50-65% Vulva Ca 5J 35% Lokoregionäre + systemische Therapie Eingeschränkte Prognose

Fortgeschr. FIGO IV Nebenorganen Infiltration, LK Metastasen, Fernmetastasen Zervix Ca Endometrium Ca Vulva Ca 2J 20% Symptomatische Therapie Schlechte Prognose

Behandlung Strategie. Rolle der Strahlentherapie Alleinige Therapie FIGO I - begin. FIGO II Operation (Tumor Resektionv+ LNE) bei Vulva Ca FIGO I keine LNE Oder bei Zervix Ca primäre kombinierte Radiochemotherapie = OP Endometrium Ca postoperative (adjuvante) Radiotherapie Kombinierte Therapie Fortgeschr. FIGO II-begin.FIGO III Vulva Ca neoadjuvante (primäre) kombinierte Radiochemotherapie -> 80% Operabilität Zervix Ca, Endometrium Ca keine präoperative (neoadjuvante) Radiotherapie Operation bei Endometrum Ca, auch mit dem Ziel Tumor Verkleinerung, dann postoperative (adjuvante) Strahlentherapie (+Chemotherapie) Zervix Ca ,OP im Form LNE, primäre kombinierte Radiochemotherapie FIGO IV (individuelle palliative Therapie) Symptomatische Radiotherapie (Blutung, Schmerzen, Os. Met etc) Palliative Chemotherapie

Teletherapie = perkutane Radiotherapie Radiotherapie. Ja! Form? Teletherapie = perkutane Radiotherapie Brachytherapie=Radiotherapie vor Ort

Entwicklung der Gyn.Radiotherapie Brachytherapie=Radiotherapie vor Ort 1. Intrakavitäre Therapie: Einbringen von radioaktiven Stoffen in präformierte Körperhöhlen 2. Interstitielle Therapie (Spickung). Implantation vom umschlossenen Quellen unmittelbar ins Gewebe

Brachytherapie (Form). Afterloading (Method) Radioaktive Quellen werden ferngesteuert in die vorher im Körper platzierten Sonden eingebracht und nach Bedarf wieder ausgefahren Vorteil: Vermeidung der unnötigen Strahlenbelastung des Personals Gute Tumorversorgung mit geringerer Belastung von benachbarten Organen

Intrakavitäre Brachytherapie Zervix Ca Intrakavitäre Brachytherapie Ring-Stift Perkutane Radiotherapie ist kein Ersatz für intrakavitäre Brachytherapie

Endometriumcarcinom. Intravaginale Brachytherapie

Endometriumcarcinom ohne Operation Intrakavitäre Bestrahlung Rotte Applicator Set

Teletherapie = perkutane Becken/paraaortale Bestrahlung Ultraharte Röntgenstrahlen. Photonen der Energie 6-18MeV, Elektronen 4-20 MeV Vorteile Verlagerung des Dosismaximum in die Tiefe (cm). Hautreaktion sinkt. Größere Durchmesser besser bestrahlbar. Homogene Bestrahlung möglich. Cobalt-Therapie (Co-60) (50er-90er) starke Hautreaktionen (Dosismaximum liegt 0,6 cm in der Tiefe)

Planungs CT Fusion mit MRT, PET Bestrahlungsvolumen (ZV) Risikostrukturen Simulation

Perkutane Becken/paraaortale Bestrahlung vom “Gyn box” bis IMRT/ Tomoterapie

Vulvacarcinom FIGO III pelvine LK+inguinale LK

Einstellung am Beschleuniger Überprüfung der Positionierung Bestrahlungplanung Einstellung am Beschleuniger Überprüfung der Positionierung Geometrie der Bestrahlungsfelder Erste Bestrahlung Kontrollaufnahme (EPI) oder 3D Kontrolle (CT CB) Planungs CT-> erste Bestrahlung 1-7 Tage Notfall (Blutung, RM Stenose, Schmerzen: Simulation - > erste Bestrahlung max 1 Stunde

Zervixkarzinom, FIGO II B, Kombinierte Radiochemotherapie. 1.8 Gy X 5/Woche 1.8 Gy X 4 /Woche + AL 6 Gy x1/Woche 7 Woche 50,4Gy +AL 30Gy GD 80,4Gy (92,4Gy)! 3 Woche 25,2Gy +AL 6Gy 4 Woche 32,4Gy +AL 12Gy 5 Woche 39,6Gy +AL18Gy 6 Woche 46,8Gy +AL 24Gy 1 Woche 9Gy 2 Woche 18Gy AL AL AL AL AL Bei der Bestrahlung der Harnblase und des Rektums mit GD >60Gy steigt die Komplikationsrate an. Bei Bestrahlung des Dünndarms mit GD>46Gy nimmt das Risiko der Nekrose und Peritonitis zu Bei der Bestrahlung der Harnblase und des Rektums mit GD >60Gy steigt die Komplikationsrate an. Bei Bestrahlung des Dünndarms mit GD>46Gy nimmt das Risiko der Nekrose und Peritonitis zu Boost 1/wo Cisplatin benefit 15% OS, 20%DFS

Vulvacarzinom FIGO III. Perkutane Bestrahlung. 3 Woche 4 Woche 5 Woche 6 Woche 1 Woche 2 Woche Boost

Endometriumcarcinom FIGO I Postoperative vaginale Brachytherapie Fraktionierung 8Gy x 1/ Woche, Dosierung: Applikatoroberfläche 1Woche 2Woche 3Woche 4 Woche 5 Woche AL 8Gy AL 16Gy AL 24Gy AL 32Gy AL 40Gy

1. Akute Strahlenreaktion 2. Subakute Strahlenreaktion Nebenwirkungen Strahlenreaktion tritt „vor Ort“ auf. Ausnahme: Strahlenkater, Neutropenie 1. Akute Strahlenreaktion Während der Bestrahlung, vollständige Rückbildung 2. Subakute Strahlenreaktion Erste Wochen bis 6 Monate nach Bestrahlung. Unter Behandlung Rückbildung möglich 3. Spätfolgen Ab 6 Monate. Keine Rückbildung. Mögliche Beschwerden Zunahme

Spätfolgen und Risiko des Strahlenschaden

Radiodermatitis und Radiomukositis Grad 1 (ab 30 Gy) Follikuläres, schwaches oder trübes Erythem, verminderte Transpiration Grad 2 Feuchte fleckige Epitheliolyse, mässiggradiges Ödem Grad 3(ab 50Gy) Konfluirende, feuchte Epitheliolyse, schweres Ödem Grad 4 (ab 70Gy) Ulzeration, Nekrose, Blutung

Akute Radiodermatitis 5 Wochen nach Bestrahlung Vollständig abgeheilte Epitheliolysen, Ödem bleibt Klinisch kein Tumor Konfluierende, feuchte Epitheliolyse bei GD=30Gy

5 Jahre nach primären Radiochemotherapie Spätfolgen Atrophie Teleangiektasien Hyperpigmentation Fibrose, Induration Ödem 5 Jahre nach primären Radiochemotherapie bei Vulva Ca FIGO III

Akute Strahlenreaktion der Blase und oberen Harnwege Dysurie, Nykturie, Harndrang, Schmerzen,Blasenkrämpfe, Hämaturie, akute Blasenverschluss,Ulkus,Nekrose. Bei moderner Bestrahlungstechnik Strahlenreaktion Grad 3-4 sehr selten 4200 Patienten, Co-60 Bestrahlung 1968-1984 Grad 1-2 akute Zystitis bei 30% Patienten Ulkus und Blutung bei 1,7 %, Grad 3-4 Fisteln bei 1.2% Patienten Applikation von 60 Gy auf die ganze Blasé-> Risiko der Schrumpfblase 5 %, Ureterstenose 0.8%

Akute Darmreaktion Fast alle Patienten mit Radiochemotherapie leiden Durchfall, Analgetika-bedürftige Bauchschmerzen. Blähung ,subakuter oder akuter Darmverschluss. Fistelbildung oder Perforation. Gastrointestinaler Blutverlust. 7415 Patienten Co-60 Bestrahlung 1950-1984 Grad 1-2 Proktitis und Sigmoiditis 7% Grad 3-4 Ulkus und Stenose 3%, Fistel 3% Fast alle Patienten mit Radiochemotherapie leiden an akuter Diarrhoe Grad 2-3

Behandlungsergebnisse Vulva Endometrium FIGO 5 JGÜ % FIGO I 79.4 FIGO II 69 FIGO III 39 FIGO IV 12.3 Zervix

Keine Konkurrenz mit operative Gyn.onkologie Probleme interdisziplinär angehen Komplikationen abwägen

user-Name "student" passwort "medizin". Vom 17.07.09 bis 24.07.09 (nächste Woche Freitag) nachmittag Strahlentherapie-Vorlesungen und Seminare auf der Homepage unserer Klinik http://st00055/stthweb/ user-Name "student" passwort "medizin".