„Einführung in die Herzchirurgie“ Seminar: „Einführung in die Herzchirurgie“

Zunächst etwas zum Unterricht……

Gruppeneinteilung für Blockpraktikum und UAK Student/in 1 Student/in 2 Gruppe 1 Student/in 3 Student/in 4 Gruppe 2 Student/in 5 Student/in 6 Gruppe 3 Student/in 7 Student/in 8 Student/in 9 Gruppe 4 Student/in 10 Student/in 11 Student/in 12 Gruppe 5 Student/in 13 Student/in 14 Student/in 15 Gruppe 6

Rotationsplan für das Blockpraktikum   DIENSTAG 07:30 MITTWOCH 07:15 !!! DONNERSTAG HERZ-OP (O70, 1.Stock) 1 3 5 2 4 6 Station 1B INTENSIV (O70, 1.Stock) STATION 5B (O70, 5.Stock) KINDERHERZCHIR. (O70, 4.Stock) Gefäßmedizin (O70, 4.Stock) Die Gruppen treffen sich DIE und DO um 07:30, MI 07:15 im Haus O70, Sockelgeschoß, Seminarraum 1 Nur nie für die Kinderherzchirurgie eingeteilten Studierenden treffen sich um 07:30 vor dem Vorzimmer von PD Dr. Dodge-Khatami, Haus O70,4. Stock, Raum 336.3 (Geschäftsführung)

Rotationsplan für den UAK   Dienstag Mittwoch Donnerstag Station H5B 1 + 2 (Klappen) 3 + 4 (KHK) 5 + 6 (Klappen) Intensivstation 3 + 4 (Klappen) 5 + 6 (KHK) 1 + 2 (KHK) Gefäßmedizin 5 + 6 (Gefäße) 1 + 2 (Gefäße) 3 + 4 (Gefäße)

Stundenplan zum Blockpraktikum Herzchirurgie Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der Abschlussprüfung sein kann! Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der Abschlussprüfung sein kann!

…die wöchentliche Evaluation

Wichtig!!! Bringen Sie immer einen sauberen Kittel mit! Tragen Sie immer sichtbar Ihr Namensschild – auch im Op! (Erhältlich im Studien-dekanat) Gehen Sie immer – im Praktikum wie auch im UAK – direkt auf die Stationen. Sie werden nicht hereingeholt! Entwickeln Sie Eigen-initiative: Es ist Ihr Studium!

Das Image der Herzchirurgie???

Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach??? Wieviele Herzoperationen mit der Herz-Lungen-Maschine werden jährlich in Deutschland durchgeführt? ca. 1.000 ca. 2.500 ca. 10.000 ca. 100.000 ca. 500.000 ?

Wie werden Herz-Op`s durchgeführt? Nach der ausführlichen Aufklärung über Risiken…….

Wie werden Herz-Op`s durchgeführt? Mit der Extracorporalen Circulation: ECC (Herz-Lungen-Maschine) Ohne ECC „Off pump“ „minimal-invasiv“ mit u. ohne ECC

OP mit ECC: Alle Operationen am offenen Herzen, d. h OP mit ECC: Alle Operationen am offenen Herzen, d.h. unter Eröffnung von Herzhöhlen, sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt.

„Off pump“ Operationen am geschlossenen und schlagenden Herzen In der Regel Operationen an den Herzkranzgefässen Stabilisatoren erleichtern das Operieren am schlagenden Herzen Wird in der Regel mit Sternotomie durchgeführt Kann aber auch mit „minimal invasiven“ Verfahren kombiniert werden, z.B. mit Robotik

„minimal invasive“ Operation Mit und ohne ECC Kosmetisch günstigeres Ergebnis Beispiele: Aortenklappenersatz mit oberer Mini-Sternotomie Video-assistierte Mitral-klappenrekonstruktion mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie ASD II-Verschluss Robotik-assistierte Myokardrevaskularisation

OP mit ECC: Alle Operationen am offenen Herzen sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt. Eine HLM besteht aus Pumpen, Oxygenator, Filter, Wärmeaustauscher und dem Schlauchsystem.

Das „Herz“: Pumpsysteme ROLLERPUMPE ROLLERPUMPE Zentrifugal- pumpe ZENTRIFUGAL-PUMPE

Die „Lunge“: Der Oxygenator Filter+ Blutreservoir Silikon-Hohlfasern Silikon-Hohlfasern Oxygenator +Wärmeaustauscher Filter+ Blutreservoir Oxygenator +Wärmeaustauscher Silikon-Hohlfasern

Fragen: Wer führte die erste erfolgreiche Op mit der HLM durch? Welches Medikament ist für die Durchführung einer ECC unabdingbar? Wie kann die Wirkung dieses Medikamentes wieder aufgehoben werden?

Das Operationsspektrum des Universitären Herzzentrums Klappenersatz und Klappenrekonstruktion Bypasschirurgie Thorakale Aneurysmachirurgie Rhythmuschirurgie Transplantation von Herz und Lunge Gefässchirurgie Kinderherzchirurgie

Herzklappenchirurgie: Wie war noch die Anatomie??                                                                                             

Chirurgie der Aortenklappe: Aortenstenose Ursachen: Angeboren Postrheumatisch Degenerativ Folgen: Druckbelastung des LV Frage: Wie ist die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe?

Chirurgie der Aortenklappe: Aorteninsuffizienz Ursachen: Endokarditis Postrheumatisch (meist mit Stenose kombiniert) Degenerativ Vererbt (z.B. Marfan) Folgen: Volumenbelastung des LV Periphere Embolien

Chirurgie der Aortenklappe: Op-Indikationen Aortenstenose AÖF kleiner 0,8 cm² Gradient grösser 50 mmHg Synkopen, Schwindel, Angina Aorteninsuffizienz Echokardiographische Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen Freie Insuffizienz

Chirurgie der Aortenklappe: Klappenmodelle Mechanische Klappe Biologische Klappe Welches Klappenmodell würden Sie Ihrem Patienten empfehlen?

Chirurgie der Mitralklappe: Mitralstenose Ursachen: Postrheumatisch Degenerativ Kongenital Folgen: Druck- und Volumen- belastung im kleinen Kreislauf

Chiurgie der Mitralklappe: Mitralinsuffizienz Ursachen: Hauptursache degenerativ (M.Barlow) Ischämisch Postrheumatisch Dilatativ bei Kardiomyopathie Endokarditis Folgen: Volumenbelastung des LV

Chirurgie der Mitralklappe: Op-Indikationen Mitralstenose Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm² Mitralinsuffizienz Beginn der syst. und diast. LV-Dilatation Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen

Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe: Die plastische Rekonstruktion Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie Die Mitralklappe: Der Mund des Smily Die Mitralklappe: Der Mund des Smiley Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik

Selbstkontrolle des INR Frage: Wie wird die Antikoagulation nach einer Herzklappen-Op durchgeführt? Richtig! Biologische Aortenklappe: Marcumar nicht erforderlich Mechanische Aortenklappe: Marcumar INR 2,0-2,5 Biologische Mitralklappe und Mitralklappenrekonstruktion: Marcumar INR 2,0-2,5 für 3mo Mechanische Mitralklappe Marcumar INR 4,0-4,5 (!) Mechanische Mitralprothesen sind hoch thrombogen! COAGUCHEK: Selbstkontrolle des INR COAGUCHEK: Selbstkontrolle des INR

Die koronare oder ischämische Herzerkrankung Die koronare Herzerkrankung 250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

Koronare Herzerkrankung: Risikofaktoren Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress

Koronare Herzerkrankung: Komplikationen des Myokardinfarkts Mortalität 30% in den ersten 24 h Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur Infarkt-VSD, Myokardruptur Ausbildung eines Herzwandaneurysmas Ruptur des Papillarmuskels Ruptur des Papillarmuskels Infarkt-VSD

Wie war das noch mit dem Koronarsystem??? Hauptstamm der linken Kranzarterie Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero-lateralis (RPL) Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA oder LAD) mit den Diagonalästen

Koronare Herzerkrankung: Diagnostik Zuerst der Ischämienachweis! Belastungs-EKG Wenn dieses trotz Verdacht negativ ist: Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions-Tomographie (PET) Dann erst die Koronarangiographie

Koronare Herzerkrankung: Indikationen I Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage: 1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne Hauptstammbeteiligung Charles Stent (1807-1885) Andreas Grüntzig 1939-1988 Charles Stent (1807.1885) Andreas Grüntzig 1939-1988

Koronare Herzerkrankung: Indikationen II Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie 1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose 2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung 3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä. Robert Goetz: 1.Mammaria-Bypass1960 Rene Favoloro ACVB-Chirurgie 1967 Rene Favoloro: ACVB-Chirurgie 1967

Koronare Herzerkrankung: Bypassmaterialien Rechte und linke Arteria mammaria Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich: Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica Frage: Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

Koronare Herzerkrankung: Postoperative Therapie ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion „Kaufen Sie sich einen Hund!“

Chirurgie der Aortenaneurysmen Einteilung: Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

Chirurgie der Aortenaneurysmen Aneurysma verum Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues) Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum Spiral-CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Zwei Theorien zur Genese der Dissektion: Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A) Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B) B A B

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans: Einteilung Die STANFORD-Nomenklatur: Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans: Komplikationen Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw. >>>>>> Mortalität 2%/h!!

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Typ A Diagnostik Klinik: Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite TTE oder TEE: Intimaflap, neue Aorteninsuffizienz, Perikarderguss Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Typ A Therapie: Sofortige Not-Op!!! Operation: Protheseninterposition unter Resektion des Intimaeinrisses Bei Aorteninsuffizienz möglichst klappenerhaltendes Vorgehen mit Rekonstruktion der Aortenklappe (David-Op). Sonst Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduits unter Reimplantation der Koronarostien

Chirurgie der Aortenbogen- aneurysmen Problem: Unterbrechung der Hirnzirkulation beim Einnähen der Gefässprothese Lösung: Gehirn: Selektive Hirnperfusion über den Truncus brachiocephalicus Übriger Körper: Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (20-25ºC)

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Typ B Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt. Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen. Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie. Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen. Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Typ B Therapie: Primär konservatives Vorgehen mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie. Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses. Typ B-Dissektion und Stentprothese Typ B-Dissektion und Stentprothese