Harnwegsinfektionen

Folgen einer akuten Pyelonephritis bei Neugeborenem Im Alter von 12 Tage Trinkunlust, später Temp. bis 39 oC Diagnostik und Therapie erst nach 3 Tagen (VUR IV li.) Sonographie im Alter von 4 Jahren: Rechte Niere Linke Niere Nierenvolumen: 47,6 ml 18.3 ml Funktion (Szintigr.): 73 % 27 %

Schwere Refluxnephropathie Segmentale Nierenparenchym- narben Verplumptes Kelschsystem fehlendes Nierenwachstum Normales Parenchym

Klinische Zeichen der Harnwegsinfektion (Unterscheidung erst ab dem 2-3. Lebensjahr möglich) "untere Harnwegsinfektion" (akute Zystourethritis): Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen, Dranginkontinenz bei sonst kontinenten Kindern, Bauchschmerzen, Harnverhalten "obere Harnwegsinfektion" (akute Pyelonephritis): Fieber, Flankenschmerz, Übelkeit, Erbrechen, druck- bzw. klopfempfindliches Nierenlager

Formen bakterieller Harnwegsinfektionen - Akute Pyelonephritis Allgemeinsymptome wie Fieber, Erbrechen, Schmerzen und Entzündungszeichen (CRP, Leukozyten) - Akute Zystouretritis Dysurie, Pollakisurie, Einnässen bei sonst kontinenten Kindern - Asymptomatische Bakteriurie Signifikante Bakteriurie ohne klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion, Harntrakt morphologisch intakt, Entzündungszeichen fehlen

Klinische und laborchemische Parameter, die für eine akute Pyelonephritis sprechen Fieber > 38,5°C Klopfschmerz im Nierenlager Erbrechen und allgemeines Krankheitsgefühl Leukozytose mit Linksverschiebung Erhöhtes C-reaktives Protein (>3 mg/l) Erhöhte BKS (>25 mm/h)

Risiko für symptomatische Harnwegs-infektionen Prävalenz: Mädchen 3-5 % Jungen 0,5-1 % Risiko für Rezidive hoch Risiko für Rezidive hoch bis zum 12. Lebensjahr im ersten Lebensjahr (50 % der Mädchen) ___________________________________________ Unklares Fieber beim Säugling Risiko einer akuten Pyelonephritis bei Jungen 7 % bei Mädchen 8 %

Diagnostik von Harnwegsinfektionen Leukozyturie + Bakteriurie im Blasenharn Cave: Sekundäre Kontamination von primär sterilem Blasenharn Keine Urinkultur aus mitgebrachtem Harn Säugling mit akuter Pyelonephritis Sicherung der Diagnose innerhalb von 24 - (48) Stunden durch Blasenpunktion oder Katheterurin (Notfall wie Meningitis !) bei Säuglingen: Beutelurin nur zu verwenden, wenn normal bei Kindern: Mittelstrahlurin

Beurteilung der Keimzahl im Zusammenhang mit der Uringewinnung (Monokultur) Kontamination verdächtig pathologisch kontrollbedürftig Mittel- strahlurin < 1000 10.000-100.000 > 100.000 Katheter- urin < 1000 > 10.000 Blasen- punktion jede Keimzahl

Erregerspektrum bakterieller Harnwegsinfektionen Erreger relative Häufigkeit Escherichia coli 75 % Proteus 8 % Klebsiellen/Enterobacter 6 % Enterokokken 3 % Pseudomonas 6 % Staphylokokken 1 % Sonstige 1 %

Empfindlichkeit der Antibiotika gegenüber E. coli Ampicillin/Amoxicillin 70 -75 % Trimethoprim 85 - 90 % Nitrofurantoin 99 % Amoxicillin + 99 % Clavulansäure Cephalosporine 99 %

Therapie der akuten Pyelonephritis (10 Tage) Bis zur 8. Lebenswoche (immer i.v. beginnen): Dosis Dosisintervall (mg/kg pro Tag) (Std.) Ampicillin 100- (200) + Gentamycin 5 8 danach: Amoxicillin 100 8 + Clavulansäure 20 8 Cefuroxim 100 8 Cefotaxim 100 8

Therapie der akuten Pyelonephritis (10 Tage) Wenn orale Therapie möglich Dosis Dosisintervall (mg/kg pro Tag) (Std.) Amoxicillin + 50 8 Clavulansäure Trimethoprim 5 12 (Cotrimoxazol 5 12) (TMP+Sulfmethoxazol)

Therapie der akuten Zystourethritis (3 Tage) Dosis Dosisintervall (mg/kg pro Tag) (Std.) Trimethoprim 5 12 (Cotrimoxazol 5 12) (TMP+Sulfmethoxazol) Nitrofurantoin 3 8 Amoxicillin + 50 8 Clavulansäure

Bildgebende Diagnostik zur morphologischen Abklärung des Harntrakts Erste akute Pyelonephritis: Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege und Miktionszystourethrographie (bis 4 LJ.) Erste Zystourethritis und asymptomatische Bakteriurie bei Säuglingen: Rezidivierende Zystourethritis: und bei häufigen Rezidiven Miktionszystourethrographie

Sonographie: Aufweitung des Nierenbeckenkelch-Systems Nierenparenchym-Reduktion

Vesiko- ureteraler Reflux Re: Grad III Li: Grad IV

Vesiko- ureteraler Reflux Re: Grad III Li: Grad IV Cave : Fehlende Darstellung der Harnröhre

Reinfektionsprophylaxe Dosis Dosisintervall (mg/kg pro Tag) (Std.) Trimethoprim 2 24 (Cotrimoxazol 2 24) (TMP+Sulfmethoxazol) Nitrofurantoin 1- (2) 24 (Cefaclor 10 24)

Harnwegsinfektionen unter Reinfektionsprophylaxe Medikament erwarteter Erreger Therapie Trimethoprim resistenter E. c oli Cefixim Amoxi/Clavu. Nitrofurantoin Pseudomonas i.v. Gentamycin (+ Ampicillin) Cefaclor Enterokokken Amoxicillin

Erfolgsgeschichte der Pädiatrie – Untersuchung des Harns Refluxnephropathie/chronische Pyelonephritis/interstitielle Nephritis Anteil der pädiatrischen Dialysepatienten 1980 (25 %) 2001 (3,5 %) (quasi-niere) Indikation zur Urinuntersuchung auf Harnwegsinfektion Jedes Fieber bei jungen Säuglingen Jedes Fieber unklarer Ätiologie unabhängig vom Alter Unklare Gedeihstörung beim Säugling Unklare Abdominalbeschwerden/Flankenschmerz (Appendicitis) Pollakisurie, Drangsymptomatik, (Drang-) Inkontinenz Überriechender Harn, Makrohämaturie AWMF Entwurf Konsensusbildung DGU, PEG, APN, DGPI, 2005

Maßnahmen zur Früherkennung einer Pyelonephritis Eltern gut informieren Urinklebebeutel im gelben Vorsorgeheft Rasche Harndiagnostik bei Fieber Säugling mit akuter Pyelonephritis Sicherung der Diagnose innerhalb von 24 - (48) Stunden durch Blasenpunktion oder Katheterurin (Notfall wie Meningitis !) Leukozyturie + Bakteriurie im Blasenharn