Akuter Thoraxschmerz Leitsymtom Thoraxschmerz Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhD

Leitsymtom Thoraxschmerz Leitsymptom Differentialdiagnose Thoraxschmerz Aneurysma/Dissektion d. Aorta Angina pectoris Akute Pankreatitis Hypertensive Krise Lungenembolie Myokardinfarkt Perikarditis Pleuritis Pneumonie Refluxösophagitis Tachykarde Herzrhythmusstörungen Thoraxtrauma Ulcus ventriculi

Leitsymtom Thoraxschmerz                                                                                                                                                  db-UHZ-2006  

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Leitsymtom Thoraxschmerz db-UHZ-2006  

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Chirurgie der Koronararterien I Koronare Bypassoperation Chirurgie der Koronararterien I Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhD

Klassische Indikationen zur aortokoronaren Bypassoperation Zunahme der AP-Symptomatik (Trotz max. med. Therapie) 1-3 Gefäßerkrankung (langstreckige, komplexe Stenosen, Instent-Restenosen bei Z.n. PTCA) 2-3 Gefäßerkrankung bei Diabetes mellitus Hauptstammstenose ( > 50 % ) KHK und Begleiterkrankung (z.B. Mitralinsuffizienz, VW-Aneurysma, ACI-Stenose)

Indikation zur PTCA + koronaren Bypassoperation (CABG) I. PTCA + Stent Implantation: - koronare 1-2 Gefäßerkrankung - (koronare 3-Gefäßerkrankung) v.a. bei guter LV-Funktion! II. Koronare Bypassoperation: - koronare Mehrgefäßerkrankung v.a. bei reduzierter LV- Funktion! - Hauptstammstenose - Diabetes mellitus

Operative Techniken bei KHK Aorto-koronare Bypassoperation (konventionell = CABG) Neue minimal-invasive Techniken (MIC) Hybridverfahren (PTCA + MIC-CABG) Transmyokardiale Laserrevaskularisierung (TMLR) Korrektur von Infarktkomplikationen (VSD, LV-Aneurysma) Herztransplantation

Aorto-koronare Bypassoperation Konventionell (A. mammaria li. + V. saphena magna) Arterielle Revaskularisierung

CABG - Arterielle Revaskularisierung LIMA auf LAD  Offenheits- und Überlebensraten  (Loop et al.) 2 4 6 8 10 60 70 80 90 100 Internal Mammary Artery n=1249 Saphenous Vein Graft n=2116 82.6 % 71.0 % SURVIVAL p < 0.0001 Verwendung beider Aa. Mammariae anzustreben (Lytle et al.) A. radialis mittelfristig (-5J.) exzellente Ergebnisse (Acar et al., Possati et al.) A. gastroepiploica mögliche Alternative (Grandjean et al., Suma et al.)

Effekt von PTCA bzw. CABG auf die Inzidenz von Reinterventionen (Bari-Studie, NEJM 1996)

Effekt der kompletten Revaskularisierung auf Überlebensraten (Jones et al., AJC 1983)

Technik der koronaren Bypassoperation: Standardverfahren Sternotomie Beschaffung von Blutleitern Anschluß an die Herz- Lungenmaschine Kardioplegischer Herzstillstand Anastomosierung Abgang von der Herz- Lungenmaschine Sternumverschluß

CABG Coronary Artery Bypass Grafting Mit kompletter Sternotomie Mit Herz-Lungen-Maschine Mit Klemmen der Aorta und Kardioplegie Unter direkter Sicht am stillstehenden Herzen Immer noch häufigster Koronareingriff !

Sternotomie

Gewinnung von Bypassgrafts A. mammaria links/rechts (cave: Adipositas/ Diabetes mellitus) A. radialis links/rechts (nicht-dominante Hand; Beruf d. Pat.) V. saphena magna (Varikosis/anamnest. tiefe Beinvenenthrombose) A. gastroepiploica dextra (A. epigastrica inferior)

Präparation der A. mammaria

A. radialis

CABG Effekt der Herz-Lungen-Maschine Negativer Einfluß der Herz-Lungen-Maschine bedingt durch: Komplement-Aktivierung durch Fremdoberfläche zwischen Blut und HLM (Schlauchsystem, Rollerpumpe, Oxygenator, etc.) Inflammatorische Reaktion im ganzen Körper Beeinträchtigung der Gerinnung Kirklin et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:845-57

Kardioplegischer Herzstillstand Kristalloide Lösung o. Blutkardioplegie (Induktion/Hot Shot) Wirkprinzipien: Kalium (St. Thomas) Natriumentzug (Bretschneider) Magnesium (Kirsch Lösung) Weitere Bestandteile: Puffer (Histidin, Tris-Puffer, Natriumbicarbonat) osmotisch u. onkotisch wirksame Substanzen (Mannit, Hydroxyäthylstärke, Albumin) Substratanreicherung (Glucose, Glutamat, Aspartat)

ACVB-Technik

Standardversorgung

Entnahme der V. saphena magna

T-Anastomose

Folgen des Herzinfarktes Unterscheidung: - akute Herzinfarktfolgen - chronische Auswirkungen als Folge der Narbenbildung Akutfolgen: - Ventrikelwandruptur - Papillarmuskelruptur - postinfarzieller VSD

Rupturierter Papillarmuskel

Folgen des Herzinfarktes Chronische Verlaufsformen: Narbenbildung im Bereich der Herzwand  Aneurysmabildung Narbenbildung im Bereich der Papillarmuskeln  ischämische Mitralklappeninsuffizienz

Leitsymtom Thoraxschmerz Begleitsymptom Patient Verdachtsdiagnose Übelkeit, Erbrechen Todesangst Bekannte KHK Angina pectoris Myokardinfarkt Husten Inspirationsschmerz Adipositas Dyspnoe Gestaute Halsvenen Längere Immobilisation SaO2 erniedrigt Lungenembolie Bradykardie Tachykardie Abgeschlagenheit Herzpalpitationen Herzrhythmusstörungen Evtl. Myokardinfarkt Oberbauchschmerz Bretthartes Abdomen Palpationsschmerz Bekanntes Ulkusleiden Perforierter Ulkus Präkordialer, atemabhängiger Thoraxschmerz Fieber Patient sitzt vorn übergebeugt Perikarditis Gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken Gering gespanntes Abdomen ("Gummibauch"), seltener bretthart Spärliche Darmgeräusche Evtl. Zeichen eines septischen Schocks Akute Pankreatitis Stärkste Bauch- oder Brustschmerzen Kaltschweißigkeit Schocksymptomatik Kardiogener Schock Rupturiertes Aneurysma