Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt KTM Schneider Dubai 2005

Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität - ‰ 60 50 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt 40 30 20 10 US, CTG, MBU Doppler Perinat.erhebung SO2 1910 1950 1990 2000

Was wollen wir durch das CTG erkennen / vermeiden ? Hypoxie: Abnahme der Sauerstoff- konzentration im Blut und im Gewebe Azidose: Zunahme von Wasserstoffionen im Blut und im Gewebe (= Abfall pH-Wert) Morbidität / Mortalität (CP-Rate,PVL,neur. Handicap)

Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation CTG-Dezelerationen Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

Fetale Verhaltenszustände In den letzten ca. 8 Wochen der Schwangerschaft erkennt man einen Rhythmus von Verhaltensweisen (Bewegungsmuster), die von Prechtl (1974) als Verhaltenszustände bezeichnet wurden (1- 4 F). Tiefschlafphasen können z.B. ein hypoxieverdächtiges „silentes“ CTG-Muster bei fetalem Wohlbefinden imitieren. Störungen des fetalen Verhaltens und charakteristische Verän- derungen der Bewegungsqualität weisen in den ersten Lebens- monaten auf eine zentralnervöse Funktionsstörung oder Schädigung hin (Prechtl 1990).

Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Mortalität Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance

Indikationen (subpartual) 30 minütiges Aufnahme-CTG (EL IV) Bei risikofreier SS in EP intermittierend elektronisch In später EP und AP kontinuierlich Kontinuierlich auch bei Tokolyse und Wehenaugmentation

Weitere Empfehlungen Das CTG muss subpartual ständig klassifiziert werden (bei normalem Muster ca. alle 2 h, bei susp. Muster alle 30` bei path. Muster alle 10`) Bei pathol. Muster Ergreifen entspr. Maßnahmen (Tokolyse, Lagerung, MBU)

Fetale Skalpblutanalyse Indikation: 30 min. pathologisches CTG Ausnahme: Akute Bradykardie

Pulsoxymetrie Sekundäre Sectiones und MBU- Einsparung möglich Problem mit Fixierung und Signalqualität Noch kein Standardverfahren aber... „...it may be prudent when developing recommendations to allow the individual woman and her clinicians to make the decision to use or not use FPO.“ East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oxymetry for fetal asessment in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Empfehlung antepartual Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften, die durch Anamnese- bzw. Befundrisiken (s. Indikationen) ermittelt werden, Hinweise für eine drohende kindliche Gefährdung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert allerdings zwischen 1-14 Tagen. Es ist daher sinnvoll, bei gefährdeten Schwangerschaften zusätzlich Überwachungsinstrumente mit längerer Vorwarnzeit einzusetzen wie Dopplersonographie, Fruchtwasser-menge (US), Messung der Kindsbewegungsdauer (K-CTG). Die durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen bis zu 60% hohe Falschpositiv-Rate eines als pathologisch bewerteten CTG`s kann durch Einsatz der Dopplersonographie, Verlängerung der FHF-Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) reduziert werden.

Empfehlung subpartual + allgemein In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität: Senkung von Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Cerebralparesen. Die subpartual ebenfalls hohe Falschpositivrate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den ergänzenden Einsatz von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden. Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTG’s visuell quantifizieren und bereits in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die das CTG „online“ analysieren. Zusätzlich bleibt die Forderung nach zertifizierten Kenntnissen der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation.

4 Grundtypen der Dezeleration Frühe Dezeleration - DIP I Späte Dezeleration - DIP II variable Dezeleration Prolongierte Dezeleration - „Wanndl“

Ziel intrapartaler Überwachung Verminderung von Hypoxie Zerebralparesen Perinatale Mortalität Neuromotorische Entwicklungsstörungen

Zerebralparese Unspezifische, „nahelegende“ Kriterien: Hypoxisches, intrapartales „Sentiel“-Ereignis Z.B. Uterusruptur, NS-Vorfall, Plazentalösung, fetaler Blutverlust, Fruchtwasserembolie Plötzliche, andauernde CTG-Verschlechterung nach normalem CTG Apgar 0-6 > 5 min. Frühe Multisystembeteiligung Frühe bildgebende Gehirn-Auffälligkeiten MacLennan, BMJ 1999