Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt

Präsentation zum Thema: "Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt"—  Präsentation transkript:

1 Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt
Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo , KTM Schneider

2 Limit der Überlebensfähigkeit ?

3 Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW
(BAQ Daten ) % ~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM Jahr

4 Gebäralter > 35 Jahre *
Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % * Daten der PAG

5 Frühgeburtenrate und Mutteralter*
% FGtot Jahre * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

6 Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

7 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

8 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

9 Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = ), 7 Zentren SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG Abort / Fehlgeburt Rauchen Bakt. Vaginose Bakteroides, Mykoplasmen Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:

10 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

11 Prädiktion der Frühgeburtlichkeit
- transvag. Zervixlängenmessung - Jahr Autor n SSW Ergebnis 1986 Bouyer et al < 37 Dilat. - 1cm Zervixlänge < 1 cm: 25% FG 1996 Smith et al < 30 mm: 25% FG in low risk % FG in high risk 1996 Iams et al < 30 mm (25. P.) RR: 3.8 < 26 mm (10. P.) RR: 6.2 < 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5 Danti et al < 25 mm mehr FG Fujita et al mm (twins) Alfirevic et.al < 15 mm sign. mehr FG < 30 mm: RR FG: x

12 Nach Studienlage gleichwertig
Cervical Length ? oder Bishop - Score ?

13 Prolabierte Fruchtblase

14 Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)
ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW

15 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM Vorzeitige Wehen Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

16 IVF / ICSI Mehrlings - SS
Zwillinge SSW Drillinge SSW Vierlinge SSW Fünflinge SSW

17 Fetofetales Transfusions - Syndrom
Drainage Laser SSW bei Geburt ,3 Überlebensrate (beide) 51% % Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

18 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

19 Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side
< 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT (+) (+)

20 Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side
< 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT (+) (+)

21 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

22 PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe % Prophylaktische Tokolyse % Lungenreifung % Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) Wachter 2004

23 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung - Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Effektiv in kurzzeitiger Verlängerung der SS sowie Reduktion der fetomaternalen Infektionsmorbidität. Allerdings kein Effekt auf die overall FG

24 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

25 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*
Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG , n= Raucher vs Kontrollen , Voigt, Schneider et al

26 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen -
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

27 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

28 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Asymptomatische Bakteriurie - Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR Cochrane Database 2007 In 5-10% aller SS (> Keime/ml im Mittelstrahlurin), meist E. Coli aber auch B. Streptok. 20-20% entwickeln Pyelonephritis. Für Wehen spielen u.U. Zytokine eine Rolle. Die Frage ist ob eine sozioökonomische Präselektion getroffen wird, die gehäuft mit FG einhergeht,da Bakteriurie gehäuft bei diesen Fraune anzutreffen

29 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit - Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Cochrane Database 2007 Neben weniger mütterl. Infektion auch weniger nekrot. Enterocolitis, aber erhöhte perinatale Mortalität. Keine klare Empfehlung

30 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW Cochrane Database 2007 Keine überzeugende datenlage alle Pat. auf bakt. Vaginose zu screenen. Bei Pat. mit früher durchgemachter FG ist ein Benefit ersichtlich nicht vor der 37. SSW geboren zu werden, alerdings ohne erkennbaren Benefit auf Moprbiditätskriterien.

31 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

32 Antepartuales CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007

33 Stör und Einflussfaktoren
Hohe Falschpositivrate 50-60%

34 Physiologische Grundlagen
Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

35 Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG
Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

36 Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften
BAQ Daten 2007

37 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

38 HELLP < 34 +0 SSW Betamethason 2x 12 mg/d
droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis SSW i.d.R Sectio) möglich modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:

39 Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

40 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

41 Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow - 7 Tage 1997 red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

42 Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar
SSW < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap Neonatale Mortalität %

43 Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit - eine partiell lösbare Aufgabe !!