C02- und Flüssigkeitshysteroskopie Anästhesie bei C02- und Flüssigkeitshysteroskopie G.Filzwieser Abtlg. f. Anaesthesiologie und Intensivmedizin

Anaesthesie bei C02-Hysteroskopie

CO2 als Distensionsmedium : gute optische Qualitäten physiologische Substanz natürlicheTransport-,Puffer- und Eliminationsmechanismen gute Löslichkeit im Plasma: bei 37°C und normalem athmosphärischem Druck sind in 100 ml Blut 52 ml CO2 löslich. Lindemann: - 200 ml CO2 /15 min über V. femoralis im Tierversuch insuffliert ohne relevante physiologische Störungen

CO2 Hysteroskopie - Komplikationen CO2 - Gasembolie Schneller Eintritt eines großen Gasvolumens oder in multipel dispergierter Form in das venöse System Aufnahmevermögen des Blutes überfordert Mechanische Obstruktion der A. pulmonalis Akute Rechtsherzdekompensation (PVR↑, PAP↑) Totraumventilation ↑ Oxygenierung ↓ Cave: persistierendes foramen ovale (PFO) – 25-30% der Bevölkerung: paradoxe Gasembolie

Risikofaktoren für CO2 - Gasembolien N2O-Narkose Laserchirurgie schlechte operative Technik plötzlicher Übertritt von CO2 ins venöse System Missachtung bewährter safety limits Häufigkeit ? Keine prospektiven Studien Monitoring nicht einheitlich und oft zu wenig sensitiv

CO2-Embolien können während einer HSK zu jeder Zeit auftreten ! CAVE ! CO2-Embolien können während einer HSK zu jeder Zeit auftreten !

Veränderung physiologischer Parameter bei experimenteller Injektion von 10ml Luft beim Hund

CO2-Hysteroskopie - Diagnostik CO2 - Gasembolie Sensitivität verschiedener diagnost. Techniken CO2-Hysteroskopie - Diagnostik PulsOxy

Typische CO2- „Hahnenkammkurve“ bei CO2-Gasembolie

2. ETCO2 – Messung (Capnographie) Nichtinvasives Monitoring zur Früherkennung von Gasembolien in der tgl. Praxis : 1. Dopplersonografie 2. ETCO2 – Messung (Capnographie) charakt. Deformation der CO2 - Kurve („Hahnenkamm“) u./o. plötzlicher Abfall des ET - CO2 3. Pulsoximetrie Prinzipiell redundantes Monitoring Kreislaufparameter (RR, f) und EKG reagieren spät !

Frühdiagnose einer Gasembolie : Typisches Geräusch im Doppler ETCO2 ↓ ≥ 3mmHg (AaDCO2 > 5 mmHg) SpO2 ↓ ≥ 3 % MAP ↓ ≥ 20 mmHg EKG: plötzliche Arrhythmien Klinische Symptome nur in 5 % der nachgewiesenen Luftembolien (Michenfelder, Anesthesiology 1972)

Therapie der venösen Gasembolie : Abbruch der HSK 100 % O2 Durantsche Lagerung (Kopf tief – li.SL)? Katecholamine Cava-Kath. - Absaugen des Gas-Blutgemisches aus dem rechten Herzen

Prognose der Gasembolie hängt ab von : Schwere und Dauer der Hypoxie Schwere der Rechtsherzdekompensation paradoxe Embolie (PFO) N2O

CO2 –Hysteroskopie – welche Anaesthesie ? balanced Anaesthesia (Vorteil : ETCO2-Monitoring ! ) Vermeide N2O ! nur in Ausnahmefällen,da kein ETCO2-Monitoring möglich Allgemein-Anaesthesie : Regional Anaesthesie :

Anaesthesie bei Flüssigkeitshysteroskopie „Das gynäkologische TUR - Syndrom“

MONOPOLARE TECHNIKEN 2,7 % Sorbitol + 0,54 % Mannitol BIPOLARE 0,9 % NaCl Tonizität hypoton isoton Absorption Hyponatriaemie Hypernatriaemie Plasmaexpansion bei Absorption ++ +++ Distensionsmedium

Verteilungsräume Purisole® (hypoton) + + + NaCl 0,9 % (isoton) + + -- Intravasculär Interstitiell Intracellulär Purisole® (hypoton) + + + NaCl 0,9 % (isoton) + + -- Druckinfusion der Distensionsflüssigkeit via eröffnete myometraler Vv Intrakavitärer Distensionsdruck – 150 (180) mmHg !

Komplikationen bei Flüssigkeitshysteroskopien Gynaekologisches TUR-Syndrom Haemorrhagie Hypothermie uterine Perforation Luft-/Gasembolie (div.Lasertypen) CAVE Fructoseintoleranz (Sorbitol  Fructose)

Infundiertes Volumen ist abhängig von: Intrauterinem Druck Resektionsfläche Dauer des Eingriffes * Chir. Technik Erfahrung des Operateurs Der ideale Druck ist der minimale Druck , bei dem ausreichende Sicht und gerade keine Blutung bestehen. Davis, Miller * Die Limitierung der Eingrifsdauer auf 60 min ist keine Garantie ! R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)

Wieviel Flüssigkeitsaufnahme ist noch tolerierbar ? Fl.aufnahme durchschnittl. 400 – 700ml die meisten Patienten werden bis max. 2 l sicher tolerieren CAVE : cardiovaskuläre, renale, pulmonale Vorerkrankungen Es gibt kein sicheres oberes Limit ! Häufigkeit : verschiedene Angaben in der Literatur von <1 - 3 % bis 4,5 % - 15%

Gynäkolog. TUR – Syndrom Klinische Symptome Intraoperativ : RR ↑↓ , f ↓ , Rhythmusstörungen Brustschmerz Nausea, Erbrechen Unwohlsein, Müdigkeit,Verwirrtheit, Kopfschmerz Nausea, Erbrechen, Verwirrtheit,Kopfschmerz Lungenödem, Hirnödem Hypotension  Kardiovaskul. Kollaps Rhythmusstörungen, ST-Senkungen Oligurie Anaemie postoperativ :

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms NaCl 0,9%  isotone Hypervolaemie hyperchlorämische Azidose Kardiale Dekompensation : Flüssigkeitsrestriktion Furosemid Dobutrex Respiratortherapie Labor: Na, K, Osmo, BB, Gascheck

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms Hypotone Distensionsflüssigkeiten Hypotonizität des Plasmas Die Therapie richtet sich nach Volumsstatus : Normo -, Hypo -, Hypervolaemie und Elektrolytstatus : Na , K R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms Hypotone Distensionsflüssigkeiten - Na Milde Hyponatriaemie (120-129 mmol/l): zunächst beobachten bei klinischen Symptomen iso - hyperton.NaCl Lsg (NaCl 0,9% - NaCl 10%) 1Amp (10ml) NaCl 10% = 17,1 mmol Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms Hypotone Distensionsflüssigkeiten Schwere Hyponatriaemie (< 120 mmol/l): aktive Therapie m. u. o. klinischen Symptomen iso - hypertone NaCl-Lösung (abh. von Volumsstatus) Na↑ um 1-2 mmol/l/h bis 120-125 mmol/l bzw. bis zum Verschwinden klin. Symptome nicht > 10 mmol/24h Furosemid Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks

Abschätzen der Flüssigkeitsaufnahme Direkte Methoden : Flüssigkeitsbilanz in regelmäßigen Intervallen (z.B. 10 min) Indirekte Methoden : Na (regelm. ab 30 min ;bei Verdacht schon früher) Kardiovask. Parameter: RRsyst, f, CVP endexspirator. C2H5OH – Messmethode Schätzung des aufgenommenen Volumens : absorbiertes Volumen = Na prae x EZF - EZF Na post EZF  0,2 x KgKG

Anaesthesiemethoden bei Flüssigkeitshysteroskopie Allgemein Anaesthesie : balanced Anaesthesia Regional Anaesthesie : paracervikal Blockade (Spinal A., EDA)