Autismus und Autismusdiagnostik Themenblock III: Ausgewählte Beeinträchtigungen und Möglichkeiten ihrer Beobachtung und Dokumentation Autismus und Autismusdiagnostik D.1 Theorien über Entwicklungs- und Lernprozesse und ihre Beeinträchtigungen 19.05.2008

Das Autismus-Spektrum Schematische Darstellung Als typische Variante von ASS gilt der frühkindliche Autismus, der auch als Kanner-Syndrom bezeichnet wird. Eine leichtere Variante ist das Asperger-Syndrom, dargestellt u.a. 1988 in dem bekannten Film „Rain Man“. Kinder mit Rett-Syndrom und mit Desintegrationsstörungen sind sehr selten und werden daher meist nicht erwähnt.

Das Autismus-Spektrum In der klinischen Praxis werden meist die folgenden Formen von Autismus unterschieden: Frühkindlicher Autismus (niedrig- vs. hochfunktional) Atypischer Autismus Asperger-Syndrom Gemeinsamkeiten eingeschränkte soziale Interaktion, eingeschränkte Kommunikation (v.a. nonverbal), repetitive Verhaltensmuster (Stereotypien). Je nach Intensität der Ausprägung werden betroffene Personen innerhalb dieses Spektrums eingeordnet. Inselbegabung  ca. 10% „Savants“ Die Schwere der Symptome sowie das Profil der Fähigkeiten variiert von erheblicher Beeinträchtigung bis zu einem fast normalen Verhalten. Wahrnehmungsstörungen, Kommunikationsauffälligkeiten, Defizite im Sozialverhalten sowie das Intelligenzniveau zeigen in der Gruppe der Betroffenen eine erhebliche Bandbreite von sehr subtilen Störungen bis zu erheblicher Beeinträchtigung. Wie der Begriff „Haus“ eine ganze Vielfalt von Gebäuden mit einschließt (z.B. Hochhaus, Bungalow, Villa, Hütte), so umfasst der Begriff „Autismus“ viele Varianten und Facetten. Ein Mensch mit Autismus kann ein selbstständig lebender Arbeiter, Angestellter, freischaffender Künstler oder Akademiker sein, er kann aber auch ein Mensch sein, der nicht sprechen kann, nie gelernt hat, sich selbst zu versorgen und der lebenslang Hilfe benötigt.

Asperger-Syndrom vs. Frühkindlicher Autismus Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom) Asperger-Syndrom erste Auffälligkeiten meist in den ersten Lebensmonaten markante Auffälligkeiten etwa vom 3. Lebensjahr an Blickkontakt zunächst oft fehlend, später selten, flüchtig, ausweichend selten, flüchtig Sprache später Sprachbeginn, häufig sogar Ausbleiben einer  Sprachentwicklung (etwa 50%) stark verzögerte Sprachentwicklung früher Sprachbeginn     rasche Entwicklung einer grammatischen und stilistischen hoch stehenden Sprache

Asperger-Syndrom vs. Frühkindlicher Autismus Sprache die Sprache hat anfänglich keine kommunikative Funktion Die Sprache hat immer eine kommunikative Funktion, die allerdings gestört ist (Spontanrede) Intelligenz meist erhebliche eingeschränkte intellektuelle Leistungen, charakteristische Intelligenzstruktur gute bis überdurchschnittliche intellektuelle Leistungen, Intelligenzschwäche selten Motorik keine Einschränkungen, sofern nicht eine zusätzliche Erkrankung vorliegt Auffällige Motorik: Motorische Ungeschicktheit, grob- und feinmotorische Koordinationsstörungen, ungelenke und linkische Motorik

Das Autismus-Spektrum Unterscheidung der Autismusformen Frühkindlicher Autismus (hoch-funktional) Ausprägungsgrade für Laien nur schwer von der Normalität unterscheidbar, normale bis hohe Intelligenz, tw. Hochbegabung, häufig motorische Störungen (Koordination), Probleme beim Verstehen von Metaphern. Asperger-Syndrom normale bis hohe Intelligenz, tw. Hochbegabung extreme Ichbezogenheit eingegrenzte Interessen repetitive Routinen nonverbale Kommunikationsprobleme motorische Unbeholfenheit.

Epidemiologie und Prävalenz Frühkindlicher Autismus: 0,5% 4:1-Verhältnis von Jungen und Mädchen Asperger-Syndrom: ca. 1,5% der Bevölkerung 4:1- bis 8:1-Verhältnis zuungunsten der Jungen Keine systematischen Studien zur Häufung von atypischem Autismus.

Prognose Langzeitverlauf Autistische Störungen gehören nach dem Schwerbehindertenrecht zur Gruppe der psychischen Störungen Grad der Behinderung: 50-80% beim Typ Asperger oder hoch-funktionalen A. 100% beim niedrig-funktionalen und atypischen A. Besserung des Symptombilds ca. 10-15% der Menschen mit frühkindlichem Autismus erreichen eine eigenständige Lebensführung Entwicklungsprozess von Menschen mit Asperger-Syndrom wird mit der Erstellung eines Puzzles verglichen  „Rätsel des Sozialverhaltens“ kann gelöst werden.

Prognose Langzeitverlauf Beschulung richtet sich nach Intelligenz, Sprachentwicklung und dem Ausprägungsgrad Bei normaler Intelligenz- und Sprachentwicklung: Regelbeschulung, reguläre Berufsausbildung/Studium, Problem: hohe soziale Anforderungen der heutigen Arbeitswelt Bei geringer Intelligenz und Sprachentwicklungsstörungen: Lernhilfe-Schule Werkstatt für Menschen mit Behinderungen

Diagnostik bei Verdacht auf Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) Besteht eine autistische Störung? Auffälligkeiten im Sozialverhalten Auffälligkeiten in der Kommunikation/Sprache Auffälligkeiten in Stereotypien und Wunsch nach Gleichem Wie ist der Entwicklungsstand und die Intelligenz? normal oder verzögert Spezielle Defizite und Fähigkeiten Intelligenzprofil

Diagnostik bei Verdacht auf Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) Welche Zusatzprobleme bestehen? Organische Auffälligkeiten, z.B. Hören und Sehen Schlafprobleme, Essprobleme etc. Aufmerksamkeitsstörungen Sensorische und motorische Auffälligkeiten Welche frühen Anzeichen gibt es? Warnzeichen Fähigkeiten und Defizite Wie ist das soziale Umfeld? Familiengeschichte Geschwisterposition Erziehungsstil

Diagnoseinstrumente Diagnosekriterien nach ICD-10 und DSM-IV Beobachtungsbögen + Fragebogenerhebungen Checklist for Autism in Toddlers, CHAT (Baron-Cohen, 1992) Erhebungsbogen zur Beurteilung der Ausprägung des Autismus-Syndroms (Childhood Autism Rating Scale, CARS, Steinhausen, 1996) Beobachtungsbogen I + II von Kalde (1992) Autismus-Diagnose-Interview (Autism Diagnostic Interview Schedule, ADI-R, dt. Fassung Bölte & Poustka, im Druck) Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-G, dt. Fassung Rühl et al., 2004) Für den ADI-R und den ADOS-G ist ein spezielles Training sowie eine ausgiebige Erfahrung in der Diagnose autistischer Störungen unabdingbar. Schwerpunkte der Erfassung sind auch hier Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion und im Spielverhalten wie Blickkontakt, Anlächeln, imaginatives Spiel, Nachahmung, Freundschaft mit Gleichaltrigen und affektives Eingehen auf andere. Ein weiterer Untersuchungsbereich bezieht sich auf Auffälligkeiten in der Kommunikation wie Zeigegeste, Nicken, Kopfschütteln, echolalische bzw. funktionale Sprache oder auch die Fähigkeit bzw. Unfähigkeit, sich zu unterhalten. Der dritte Diagnosebereich betrifft wiederholendes und stereotypes Verhalten sowie eingeschränkte Interessen. Hier werden ungewöhnliche Vorlieben, zwanghafte Routinen, sprachliche Rituale, stereotype Bewegungen und Wahrnehmungsauffälligkeiten erfragt.

Diagnoseinstrumente PEP-R (Psychoeducational Profile) Verhaltens- und Kompetenzinventar Entwicklungsorientierter Ansatz in der Förderdiagnostik von Kindern mit Autismus und verwandten Entwicklungsbehinderungen Grundlage für die Erstellung von Individuellen Entwicklungsplänen (IEP) Konzeption im Rahmen des TEACCH-Programms (Schopler et al., 1990; dt. Übersetzung von Häußler, 2000)

Diagnoseinstrumente PEP-R (Psychoeducational Profile) 7 Entwicklungsbereiche Imitation, Wahrnehmung, Fein- und Grobmotorik, Auge-Hand-Koordination, Kognitive Leistungen, Sprachliche Leistungen. 4 Verhaltensbereiche Soziale Bezogenheit, Affektivität, Spiel und Interesse an Materialien, Sensorische Reaktionen und Sprache. Die Entwicklungsskala gibt Informationen darüber, inwieweit ein Kind im Verhältnis zu anderen Kindern ohne Behinderung entwickelt ist. Anstatt bei der Beurteilung nur zwischen „gekonnt“ und „nicht gekonnt“ zu unterscheiden, gibt es die Beurteilungskategorie „teilweise gekonnt“  Hinweis auf Fähigkeiten, die in der Zone der nächsten Entwicklung liegen. Die Items der Verhaltensskala identifizieren Reaktionen und Verhaltensweisen, die mit der Diagnose Autismus einhergehen. Diese Kategorien und Maßstäbe basieren auf dem Screening-Instrument für Autismus, der Childhood Autism Rating Scale (CARS, Schopler et al., 1988). Die gesamte Anzahl der ungewöhnlichen oder dysfunktionalen Verhaltensweisen wird qualitativ und quantitativ ausgewertet, um den Schweregrad der Verhaltensschwierigkeiten des Kindes zu ermitteln. Verhaltensweisen werden als „angemessen“, „leicht auffällig“ oder „stark auffällig“ beurteilt. (Schopler et al., 1990; dt. Übersetzung von Häußler, 2000)

Diagnoseinstrumente PEP-R (Psychoeducational Profile) Aufgaben Imitation: 16 Items  wichtige soziale Lernvoraussetzung grobmotorische Bewegungen, Nachahmung von Materialgebrauch, Imitation von Lauten und Wörtern Wahrnehmung: 13 Items  Basis allen Lernens z.B. Verfolgen von Seifenblasen mit den Augen, Anschauen von Bildern in einem Buch, Orientierung nach Geräuschquellen. z.B. Diskrimination von Formen, Größen und Farben; Objektpermanenz. Fein- und Grobmotorik: 16 Items bzw. 18 Items z.B. Aufdrehen eines Schraubverschlusses, Schneider mit einer Schere, Auffädeln von Perlen. z.B. selbstständiges Laufen, Treppensteigen, Balancieren auf einem Bein, Fangen eines Balles. (Schopler et al., 1990; dt. Übersetzung von Häußler, 2000)

Diagnoseinstrumente PEP-R (Psychoeducational Profile) Aufgaben Auge-Hand-Koordination: 15 Items Kompetenzen, die für das Schreiben und Zeichnen notwendig sind, z.B. Kritzeln auf Papier, Ausmalen von Flächen, Nachfahren und Abzeichnen von Formen, Stapeln von Bauklötzen. Kognitive Leistungen: 26 Items z.B. Zeigen auf benannte Körperteile, Finden eines versteckten Gegenstandes. Verbale Leistungen: 27 Items z.B. Zählen, Benennen von Buchstaben und Zahlen, Nachsprechen von Sätzen, Vorlesen (Schopler et al., 1990; dt. Übersetzung von Häußler, 2000)

Diagnoseinstrumente PEP-R (Psychoeducational Profile) Gütekriterien Reliabilität Inter-Rater-Reliabilität: r = .92 Validität Inhaltliche Validität  Ableitung aus dem CARS Konvergente Validität Entwicklungstests r Bayley Scales of Infant Development (BSID) .77 Vineland Social Maturity Scale .84 Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-R) .47 (Schopler et al., 1990; dt. Übersetzung von Häußler, 2000)

Differentialdiagnostik Schizophrenie Halluzinationen und Wahn treten beim Autismus nicht auf! Schizoide Persönlichkeitsstörung Im Gegensatz zum atypischen und frühkindlichem Autismus keine Intelligenzminderung! Autistisches Verhalten (z.B. bei Hospitalismus, Kindesmisshandlung) Autismus tritt primär, d.h. von Geburt an auf! Zwangsstörungen Sozial- und Kommunikationsfähigkeit normal ausgeprägt!

Differentialdiagnostik Bindungsstörung Sprachvermögen intakt, Abgrenzung zum Asperger und hoch-funktionalen Autismus schwierig (deshalb: Anamnese, neuropsychologische Tests) Fragiles-X-Syndrom Genetischer Defekt  Chromosomenanalyse Essstörungen (Magersucht) Rigide Essgewohnheiten und soziale Isolation sind nur zeitlich begrenzt und verschwinden, wenn die Ursache behoben ist.

Komorbide Störungen Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung Epilepsie Nonverbale Lernstörung Gesichtsblindheit (Prosopagnosie) Bleibt die autistische Störung länger unbehandelt Depressionen, Psychosen, Phobien, Zwangs-, Ess- und Schlafstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen

Literaturempfehlungen Bernard-Opitz, V. (2003). Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) (2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer. Häußler, A. (2000). Dt. Übersetzung von Schopler, E., Reichler, R.J., Bashford, A., Lansing, M.D. & Marcus, L.M. (1990). PEP-R. Entwicklungs- und Verhaltensprofil. Dortmund: verlag modernes lernen. Rollett, B. & Kastner-Koller, U. (2007). Praxisbuch Autismus für Eltern, Erzieher, Lehrer und Therapeuten (3. Aufl.). München: Elsevier.