Klinische Interpretation von PiCCO-Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen

Um was geht es Mindmap Hämodynamik-Management Bei welchen Patienten hilft ein erweitertes hämodynamisches Monitoring mit dem PiCCO-System bei der Diagnostik und Therapie? Praktische Anwendung der PiCCO-Meßwerte Typische Befundkonstellationen bei wichtigen intensivmedizinischen Krankheitsbildern Formulierung von spezifischen Therapiezielen und deren Umsetzung

Welche Patienten brauchen kein erweitertes Monitoring Basisparameter sind ausreichend zur Steuerung von Diagnostik und Therapie z.B.: Exsikkose nach Diarrhoe, trockene Zunge, stehende Hautfalten, ZVD -1 mmHg Gutes Ansprechen auf die gewählte Therapie, keine Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten Leicht-mäßige Ausprägung des Krankheitsbildes mit max. 1-Organversagen z.B.: Hypotonie bei Sepsis. Überschüssiges Volumen wird durch Niere ausgeschieden. Keine resp. Insuffizienz. Keine therapeutische Konsequenz

Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (1) Basisparameter sind nicht ausreichend interpretierbar zur Steuerung von Diagnostik und Therapie z.B.: Beurteilung der Vorlast bei Sepsis mit ausgeprägtem capillary leak. Schlechtes Ansprechen auf die gewählte Therapie mit Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten z.B. Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz unter Volumentherapie

Schwere Ausprägung des Krankheitsbildes mit Multiorganversagen Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (2) Schwere Ausprägung des Krankheitsbildes mit Multiorganversagen z.B.: Sepsis mit ARDS, ANV und vorbestehender DCM Unterschiedliche bzw. entgegengesetze Therapieziele bei Mehrorganversagen z.B.: Schwere Pneumonie mit septischem Schock. Kardiogener Schock mit schwerer Aspirationspneumonie Sehr invasive oder risikoreiche Therapie

Indikationen für die PiCCO-Technologie Anwendungsgebiete Indikationen für die PiCCO-Technologie

Indikationen für die PiCCO-Technologie Anwendungsgebiete Indikationen für die PiCCO-Technologie Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz) - Schwere Sepsis - Septischer Schock/SIRS-Reaktion ARDS Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte Herzinsuffizienz) Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie) Pankreatitis Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock Subarachnoidalblutung - Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom - Schwerbrandverletzte Das hämodynamische Monitoring mit der PiCCO Technologie kann bei einer Vielzahl von intensivmedizinischen Krankheitsbildern eingesetzt werden. Besonders vorteilhaft ist ein frühzeitiger Einsatz, damit die Ursachen der hämodynamischen Störung so schnell wie möglich identifiziert und Organschäden soweit wie möglich vermieden werden können. PiCCO ist auch ideal geeignet für das perioperative Monitoring von Hochrisikopatienten und/oder Hochrisikoeingriffen. Perioperative Einsatzgebiete - Kardiochirurgie - Risikoeingriffe und Risikopatienten Transplantationen

Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (1) Adäquates intravasales Volumen Perfusion Vorlast Nierenfunktion Vermeidung einer Volumenüberladung (Lungenödem)

Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (2) Adäquates Sauerstoffangebot Normale ScvO2 (> 70%) → Optimierung des HZV und des Perfusionsdruckes Vorlast Nachlast → MAP > 60-65 mmHg und < 100 mmHg Herzfrequenz → HF 60-100/min Kontraktilität / Inotropie (falls überhaupt nötig…) + ggf. Revaskularisation, Unterstützungssysteme DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

Volumen + Vorlast Nachlast PiCCO-Parameter Kontraktilität HZV Kontraktilität Volumen + Vorlast Kontraktilität Nachlast

PiCCO-Entscheidungsbaum HZV-Ziel für kardiale Pat. zu hoch MAP-Ziel fehlt Undifferenzierte Katecholamintherapie ScvO2 nicht integriert

Erfolgskriterien der Hämodynamiktherapie Normalisierung von ScvO2 HZV /CI MAP, HF Laktat Nierenfunktion Respiration Reduktion der Therapie (z.B. Katecholamine)

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom. Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie. Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHg Pulmo SaO2 99% unter 2l O2 via Nasensonde Abdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiert Niere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400ml Labor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen Klinisches Fallbeispiel zur Anwendung der PiCCO-Technologie bei einem septischen Patienten initiale Therapie Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK

Diagnose: septisches Multiorganversagen Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Weiterer Verlauf Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden • Katecholaminbedarf stetig steigend • echokardiographisch gute Pumpfunktion • ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min • radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur Diagnose: septisches Multiorganversagen

Sepsis: Early goal directed therapy Praktisches Vorgehen Sepsis: Early goal directed therapy O2-Insufflation bzw. Sedierung Intubation + Beatmung Early goal-directed therapy Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77 Zentraler Venenkatheter Invasive Blutdruckmessung Kreislaufstabilisierung < 8 mmHg ZVD Volumentherapie 8-12 mmHg Die klinische Bedeutung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung wurde schon in mehreren Untersuchungen gezeigt. Bekanntestes Beispiel ist die sog. Rivers-Studie, die bei septischen Patienten einen deutlichen Mortalitätsvorteil für einen Therapiealgorithmus der die ScvO2 mit einbezieht zeigen konnte. Sowohl die Krankenhaus- als auch die 60-Tage Mortalität war bei jenen Patienten signifikant niedriger, bei denen neben dem ZVD und dem MAP auch die ScvO2 zur Therapiesteuerung herangezogen wurde. < 65 mmHg MAP Vasopressoren 65 mmHg < 70% Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% < 70% ScVO2 ScVO2 Inotropika >70%  70% nein ja Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung Ziel erreicht?

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Therapeutische Probleme und Fragestellungen Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion) • problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe) Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator- assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression Niere • drohendes anurisches Nierenversagen

? Klinisches Fallbeispiel Volumengabe Volumenentzug Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Therapeutische Probleme und Fragestellungen Hämodynamik Volumengabe Pulmo ? Niere Hämodynamik Volumenentzug Pulmo Niere

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Einsatz eines PiCCO-Systems erste Werte 3,4 760 14 950 16 Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m2 680 - 800 ml/m2 3,0 - 7,0 ml/kg 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 2 - 8 mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD Die ersten PiCCO Werte bei diesem Patienten zeigen ein Vorlastvolumen im mittleren Normbereich, ein deutlich erhöhtes extravaskuläres Lungenwasser und einen drastisch erniedrigten peripheren Widerstand. Aufgrund des niedrigen peripheren Widerstandes wird die Noradrenalintherapie weitergeführt. Zur Verbesserung des kardialen Auswurfs wird angesichts des noch relativ niedrigen Vorlastvolumens trotz des erhöhten Lungenwassers die Volumentherapie unter Kontrolle des GEDI und des ELWI fortgesetzt Weiterführung der Noradrenalinzufuhr vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte am Folgetag aktuelle Werte 3,5 780 14 990 16 Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m2 680 - 800 ml/m2 3,0 - 7,0 ml/kg 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 2 - 8 mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD Am Folgetag zeigt sich, dass unter wiederholter PiCCO-Messung die Vorlast im oberen Normbereich gehalten werden konnte, ohne das Lungenödem zu aggravieren. Trotz Noradrenalingabe ist der periphere Widerstand im Sinne einer Vasoplegie weiterhin sehr niedrig GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Sonstige Therapie - non-invasive Beatmung testgerechte Antibiotikatherapie Gabe von Hydrocortison/GCSF weiterer Verlauf - Stabilisierung der Hämodynamik - gleichbleibender Noradrenalinbedarf - Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO- Parameter Im weiteren Verlauf konnte eine Stabilisierung der Hämodynamik erzielt werden, so dass der Noradrenalinbedarf nicht weiter ansteigend war und eine vorsichtige negative Volumenbilanzierung begonnen werden konnte.

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte am Folgetag aktuelle Werte 3,2 750 8 1810 14 Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m2 680 - 800 ml/m2 3,0 - 7,0 ml/kg 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2 2 - 8 mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD Die Stabilisierung und negative Volumenbilanzierung des Patienten spiegelt sich in einem deutlich gesunkenen extravaskulären Lungenwasser bei weiter normwertigem Vorlastvolumen wider. Trotz Beendigung der Vasopressortherapie liegt der periphere Widerstand jetzt im normalen Bereich. Stabilisierung der pulmonalen Funktion Beendigung der Katecholamintherapie gute quantitative Diurese unter Furosemid

Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel PiCCO-Werte im Verlauf trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus HI 30 25 Nor HI 20 GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich ZVD ITBI 15 ELWI GEDI 10 Der Verlauf der Messwerte zeigt einerseits, wie die PiCCO Parameter GEDI und ELWI zur Therapiesteuerung verwendet werden konnten. Andererseits zeigt sich auch, dass der – in der klinischen Praxis häufig zur Volumensteuerung verwendete – ZVD bereits initial erhöht war, obwohl klinisch ein deutlicher Volumenmangel bestand. Auch die alleinige Messung des Herzzeitvolumens ohne Berücksichtigung von Vorlastvolumen und Lungenwasser wäre hier nicht wegweisend gewesen, da der Herzindex im Therapieverlauf trotz Volumengabe bzw. –entzug relativ konstant war. EVLW regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems SVRI ELWI 5 SVR HI Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 ZVD bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftig Nor Zeitlicher Verlauf

Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten Optimierung des intravasalen Volumenstatus Überwachung des Lungenödems Stabilisierung der Hämodynamik Pulmonale Stabilisierung Reduktion des Katecholaminbedarfs Die PiCCO Technologie ermöglichte in diesem Fall einerseits die Optimierung des intravasalen Volumenstatus, andererseits konnte durch die simultane Überwachung des pulmonalen Ödems eine weitere Verschlechterung der Lungenfunktion vermieden werden. Auf diese Weise konnten die PiCCO Parameter eine zügige hämodynamische Stabilisierung unterstützen, wodurch bei diesem Hochrisikopatienten (maligne Grunderkrankung, Immunsuppression) weitere Komplikationen vermieden werden konnten. Daraus ergibt sich auch ein relevantes Kosteneinsparpotential in der Intensivmedizin. Vermeidung der Intubation Kein prärenales Nierenversagen Keine invasive Beatmung Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen

klinische Einschätzung Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten Diarrhoe starkes Schwitzen Hoher ZVD Niedrige Diurese Konstantes HZV Ohne PiCCO Einsatz wäre bei diesem Patienten die Einschätzung des Ausgangszustandes und die Therapiesteuerung deutlich problematischer gewesen: schwierige Einschätzung des bestehenden Volumendefizites aufgrund Diarrhoe und Schwitzen, ZVD als vermeintlicher Indikator war bereits initial erhöht widersprüchliche Hinweise zum Volumenmanagement durch hohen ZVD und niedrige Diurese auch der Verlauf des HZV gibt keinen Aufschluss über das ideale Volumenmanagement schwierige klinische Einschätzung des Volumendefizits Volumen ? Volumen ? Volumen ?

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 5 3 Die folgenden Diagramme illustrieren, wie das Zusammenspiel der PiCCO Parameter für das Volumenmanagement verwendet werden kann. Im oberen Teil des Diagramms ist der Zusammenhang zwischen Vorlast und Schlagvolumen dargestellt (Frank-Starling-Kurve), der untere Teil zeigt die Wechselwirkung zwischen Extravaskulärem Lungenwasser und der Vorlast. Schraffiert markiert sind die jeweiligen Normbereiche. Der ideale Vorlastbereich ist somit derjenige, bei dem ein im Normbereich liegendes Schlagvolumen besteht, ohne dass bereits eine pulmonale Überwässerung eingetreten ist. Bei niedriger Vorlast sollte demzufolge zur Erhöhung des Schlagvolumens zunächst Volumen gegeben werden, bis das Vorlastvolumen im Normbereich liegt. EVLW 7 3 Vorlast

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 5 3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen Gleichzeitig sollte überprüft werden, ob das extravaskuläre Lungenwasser unter der Volumentherapie bereits einen Anstieg zeigt. Idealerweise wird so die Optimierung des Schlagvolumens unter gleichzeitiger Vermeidung eines Lungenödems ermöglicht. EVLW 7 3 Vorlast

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Cardiac Output bei niedriger Vorlast primär Volumengabe 5 3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!) Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen. EVLW Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen) 7 3 Vorlast

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Sepsis Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Sepsis Ziel PiCCO Therapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI 680-800 (SVV ≤ 10%) Kristalloide Lungenödem vermeiden ELWI < 10-12 Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol, ggf. + Vasopressin oder Terlipressin Normales HZV CI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. LAE, Inotropika Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Pankreatitis Praktisches Vorgehen Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Pankreatitis Praktisches Vorgehen Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Cave: Abdominelles Kompartmentsyndrom bei Volumenüberladung! Praktisches Vorgehen Pankreatitis Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen. Cave: Abdominelles Kompartmentsyndrom bei Volumenüberladung!

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Pankreatitis Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Pankreatitis Ziel PiCCO Therapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI 680-800 (SVV ≤ 10%) Kristalloide Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden ELWI < 10-12 (IABP < 15 mmHg) Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol Normales HZV CI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. Inotropika Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Kardiogener Schock Praktisches Vorgehen Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

HZV erholt sich nach Infarkt häufig spontan Praktisches Vorgehen Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen HZV erholt sich nach Infarkt häufig spontan Reversibles Stunning Oft hoher Volumenbedarf! Beispiel: 51 J, grosser VWI am 7.10.07, 40 min Rea, verzögerte Revaskularisation, CK max 9000 U/l, ANV Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Praktisches Vorgehen Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

IABP ex

Negative Wirkungen von β-Mimetika Praktisches Vorgehen Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Negative Wirkungen von β-Mimetika Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs Verminderung der myokardialen ATP-Reserven Myokardiale Kalziumüberladung Tachykardie, Arrhythmien Kardiale Funktionsverschlechterung durch Ischämie Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Welche klinische Evidenz steht hinter Levosimendan? LIDO study Kaplan–Meier Mortalitätskurven 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 Tage 0.50 Anteil überlebneder Patienten Levosimendan Dobutamine 120 150 90 30 60 180 Levosimendan hazard ratio von 0.57 (95% CI 0.34-0.95; p=0.029) Follath F et al. Lancet 2002; 360: 196–202.

CASINO-STUDIE Zusammenfassung Ursprüngliche Analyse von 227 Pat. März 2004, präsentiert am ACC New Orleans: Levo. Dob. Plac. Kombinierter Endpunkt nach 6 Monaten 30,6% 52,7% 48,1% Mortalität 15,3% 39,6% 24,7%

Bislang in Leitlinien noch nicht berücksichtigt! Praktisches Vorgehen Kardiogener Schock: Einsatz von PiCCO Bislang in Leitlinien noch nicht berücksichtigt! Cave: Niedriges HZV, schwere Klappeninsuffizienzen Pulmonaliskatheter besser, wenn Messung des PAP therapeutische Konsequenz hat Vasodilatantien bei PAH Lungenödem bei Mitralvitien Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Kardiogener Schock Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Kardiogener Schock Ziel PiCCO Therapie Volumen hoch-normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI 750-850 (SVV ≤ 10%) Kristalloide Lungenödem vermeiden ELWI < 10-12 Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RR MAP > 60-65 mmHg MAP < 75-85 mmHg Arterenol Nitro, Nipruss Normales HZV CI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Revaskularisation IABP Minimal β-Mimetika ggf. Levosimendan Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

ARDS Praktisches Vorgehen Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Unzuverlässige Parameter Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser ELWI zur Quantifizierung eines Lungenödems Unzuverlässige Parameter ZVD, PCWP paO2 RöTh ELWI korreliert mit Mortalität bei Intensivpatienten Das extravaskuläre Lungenwasser kann mit den herkömmlichen klinischen Methoden nicht verlässlich beurteilt werden. Die im klinischen Alltag häufig zur Quantifizierung verwendete Blutgasanalyse korreliert in keiner Weise mit dem extravaskulären Lungenwasser, d.h. aus einer Einschränkung der Oxygenierung kann nicht auf das Vorliegen bzw. das Ausmaß eines Lungenödems geschlossen werden und umgekehrt.

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: ARDS Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: ARDS Ziel PiCCO Therapie Volumen niedrig -normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI 600-700 Kristalloide sparsam ggf. Diuretika Extravasales Lungenwasser senken ELWI < 10-12 Volumenzufuhr sparsam, ggf. Diuretika Normaler RR MAP > 60-65 mmHg Arterenol Normales HZV CI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. Inotropika Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Hepatorenales Syndrom Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Hepatorenales Syndrom Ziel PiCCO Therapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI 680-800 (SVV ≤ 10%) Kristalloide Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden ELWI < 10-12 IABP < 15 mmHg Volumenzufuhr stoppen, Aszitespunktion Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol Terlipressin Normales HZV CI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Meist nicht erforderlich Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Die PiCCO Parameter können aber nicht nur zur Steuerung der Volumengabe verwendet werden, sondern auch zur Kontrolle eines Volumenentzuges. Die gleichzeitige Messung von Lungenwasser und Vorlast ermöglicht eine effektive Kontrolle des Volumenentzuges. Das pulmonale Ödem kann so weit wie möglich reduziert werden, ohne das kardiale Vorlastvolumen zu stark zu reduzieren. So kann eine optimale Negativbilanzierung des Patienten unter Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion erzielt werden. Wichtig ist dabei stets die Überprüfung der gemessenen Werte auf Plausibilität. Im Zweifelsfall ist eine erneute Thermodilutionsmessung zu empfehlen.

Ziele der Hämodynamiktherapie: Vorlast Ausgleich eines Volumenmangels Optimale Füllung des Herzens (Frank-Starling) Vermeidung einer Volumenüberladung (Lungenödem)

Klinische Zeichen des Volumenmangels Klinische Zeichen der Exsikkose oder Anaphylaxie Fieber Hypotonie Tachykardie Geringe Urinausscheidung Urin konzentriert Urin-Na niedrig Hb niedrig VCI schmal und atemabhängig LV und RV klein und hyperkontraktil ZVD niedrig RR-Amplitudenschwankungen Leg raising Test + Volumen challenge +

Therapie des Volumenmangels

Klinische Zeichen der Volumenüberladung Ödeme, gestaute Halsvenen Feuchte RG, Ergüsse BNP hoch Rö Th: pv-Stau, PE VCI weit und starr LV und RV dilatiert ZVD hoch

Therapie der Volumenüberladung

Klinische Zeichen der Volumenüberladung Ödeme, gestaute Halsvenen Feuchte RG, Ergüsse BNP hoch Rö Th: pv-Stau, PE VCI weit und starr LV und RV dilatiert ZVD hoch