Workshop Claudia P. – eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen

Fibromyalgiesyndrom (CWP) ICD 10 M 79.0 Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern, Knochen in allen 4 Körperquadranten und WS mindestens 3 Monate bestehend fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien, andere psychovegetative Symptome Schmerzen können nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012) 2

Haben Sie schon Patienten mit Fibromyalgiesyndrom behandelt? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Haben Sie schon Patienten mit Fibromyalgiesyndrom behandelt? Ja Nein Vielleicht Keine Ahnung Gibt es das? 30% 30% 26% 9% 4% Non Votes 30 % 21

Fallinfo 1: Claudia P. Patientenakte Soziale Anamnese 43 Jahre, 169 cm, 78 kg Pflegekraft Seit 4 Wochen nach Wohnortswechsel (über 300 km) wegen neuer Arbeitsstelle des Mannes wieder halbtags tätig 5 5

Fallinfo 2: Claudia P. Patientenakte Vorgeschichte Migräne mit Aura seit der Pubertät Seit 15 Jahren rezidivierende unklare Bauchschmerzen 2 malige Laparoskopie mit Adhäsiolyse Vor 10 Jahren Ringelröteln-Erkrankung mit anschließender Arthritis mit Gelenksschmerzen und Schwellungszuständen über mehrere Monate Bei nasskaltem Wetter und psychischen Belastungen generalisierte Muskel- und Gelenkbeschwerden Vor 5 Jahren Sprunggelenksfraktur, nach Metallentfernung weiterhin bestehende Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk 6 6

Fallinfo 3: Claudia P. Patientenakte Familienanamnese Lebt mit ihrem Lebensgefährten und ihrem Sohn (9 J.) zusammen Lebensgefährte Industriekaufmann, nach zweijähriger Arbeitslosigkeit Wohnortwechsel der Familie, jetzt wieder berufstätig als Anleiter in einer Behindertenwerkstatt Sohn ausgeprägtes ADHS (Therapie mit Methylphenidat) Mutter von Claudia P. leidet an ausgeprägten Depressionen und chronischen Schmerzen – sie fühlt sich im Stich gelassen. 7 7

Fallinfo 4: Claudia P. Patientenakte Aktuelle Schmerzanamnese Sie kommt in die Hausarztpraxis: Pat. berichtet weinend über Schmerzen in Muskeln, Sehnen und Gelenken. Alle Körperregionen betroffen. Besonders stark sind Schmerzen lumbo- sakral und im rechten Gesäß, Schulternackenbereich mit Ausstrahlung in den rechten Arm. Belastungsabhängige Schmerzen im rechten Sprunggelenk Zusätzlich subjektives Schwellungsgefühl in Finger- und Handgelenken Patientin schildert die Schmerzen sehr dramatisch, ist völlig verzweifelt und Ihrer Ansicht nach nicht arbeitsfähig. NRS 10 8 8

Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom („chronic wide spread pain“) Patientenakte Fallinfo 5: Claudia P. Sonstige Begleitsymptome Schnelle Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwächen Durchschlafstörungen Rezidivierende kolikartige Bauchschmerzen Tinnitus seit zwei Jahren Gelegentlich Taubheitsgefühl in den Beinen Fersensporn rechts Neigung zu starkem Schwitzen Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom („chronic wide spread pain“) 9 9

Fallinfo 6: Claudia P. Patientenakte Bisherige Therapien – nach Aussagen der Patientin: Mehrere „Schmerzinfusionen“ kurzfristig wirksam Infiltrationen mit LA und/oder Cortison, Physiotherapie, Wassergymnastik, Rückenschule, Akupunktur – nicht oder nur kurzfristig wirksam NSAR gastrointestinale Probleme Paracetamol nicht wirksam 10 10

Würden Sie eine genauere Diagnostik anordnen? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Würden Sie eine genauere Diagnostik anordnen? Ja Nein Später Sonstiges 67% 21% 12% 0% Non Votes 20 % 24

Was würden Sie diagnostisch tun, wohin würden Sie Claudia P. schicken? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Was würden Sie diagnostisch tun, wohin würden Sie Claudia P. schicken? Körperliche Untersuchung Basislabor Ausführliche Anamnese Rheumatologen Orthopäden Neurologen Psychiater Sonstiges 23% 25% 30% 11% 4% 4% 4% 0% Non Votes 13 % 26

Fallinfo 7: Claudia P. Patientenakte Weiterer Verlauf Körperliche Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit aller Muskeln und Sehnen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den großen Gelenken Keine weiteren pathologischen Befunde Labor: Blutbild, CRP, BKS unauffällig WHO5-Fragebogen  auffällig CWP-Bogen: 10 Punkte Teil 1; 6 Punkte Teil 2  auffällig Längeres Gespräch zum weiteren Vorgehen Überweisung zum Rheumatologen Überweisung zum Neurologen/Psychiater Krankschreibung für 2 Wochen 15 15

Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden In den letzten zwei Wochen ... Die ganze Zeit Meistens Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeit-punkt 5 4 3 2 1 ... war ich froh und guter Laune ... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt ... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt ... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt ... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 16

Welche Medikamente würden Sie Claudia P. akut empfehlen? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Welche Medikamente würden Sie Claudia P. akut empfehlen? Nichts NSAR Tramadol Amitriptylin Duloxetin Pregabalin Paracetamol Benzodiazepin Sonstiges 0% 10% 10% 55% 7% 0% 7% 0% 10% Non Votes 20 % 24

Welche nicht-medikamentöse Empfehlung würden Sie geben? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Welche nicht-medikamentöse Empfehlung würden Sie geben? TENS Akupunktur Massage Entspannung Kur Psychotherapie Sonstiges 5% 7% 7% 30% 7% 43% 2% Non Votes 20 % 24

Fallinfo 8: Claudia P. Patientenakte Therapie des Hausarztes – nach dem ausführlicheren Gespräch Etoricoxib 1 x 60 mg Tetrazepam 50 mg für eine Woche Citalopram 20 mg am Morgen Empfehlungen: Entspannungskurs bei der Krankenkasse Wärmetherapie (Thermalbad) 21 21

Fallinfo 9: Claudia P. Patientenakte Rückmeldung vom Rheumatologen Rheumatologisch-internistisch: Skelettszintigraphie: keine Erklärung der Ganzkörperschmerzen Im OSG (Knochenphase) Anreicherung und Hinweis auf Entzündung Unauffällige Laborparameter (BKS; CRP, HLA B27, Rheumafaktor, CK, fT3 und fT4, Blutbild, Hst., Krea, Ferritin) 14 von 18 Tender points pathologisch druckschmerzhaft Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom 22 22

Fallinfo 10: Claudia P. Patientenakte Rückmeldung vom Neurologen/Psychiater Neurologisch-psychiatrisch: HADS T-Werte: Depression 66 – Angst 61 Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode Therapieempfehlung: Duloxetin 60 mg + Verhaltenstherapie Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom Team 3 V=2 P=76 Depressive Episode bei FM. Ggf. Folie zu Diagnose/Therapie der Depression. Abgrenzung zu somatoformer Störung. Ggf. Folien Ries. -------------------------------------------------- Team 5 V=3 P=76 Karsten Sch.: Klin. neurol. Untersuchung regelrecht Es gibt noch viele Tests: BDI, ... 23 23

Angegebene Beschwerden 11.08.2019 Angegebene Beschwerden 69% aller Patienten mit einer Depression suchen ihren Hausarzt ausschließlich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf 69% körperliche Beschwerden 31% andere Erschöpfung Kopfschmerz Rückenschmerz Herzklopfen Der Anteil der somatisierten Depressionen ist in der Hausarztpraxis erhöht: Ein Großteil der Patienten berichtet in erster Linie körperliche Symptome wie Energieverlust, Schlafstörungen oder Schmerzen. „Typische Symptome“ wie depressive Niedergeschlagenheit oder Verlust an Interesse und Freude werden weit seltener spontan berichtet. Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Magenbeschwerden Schwindel Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten 25

Fallinfo 11: Claudia P. Patientenakte Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Aktuelle Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib 1 x 60 mg Magnesium und Baldrian in Eigentherapie Entspannungskurs bei der Krankenkasse und nicht konsequent weitergeführt („Das ist nichts für mich!“) Wärmetherapie (Thermalbad) aus Kostengründen nur selten möglich Patientin steht bei zwei ambulanten Verhaltenstherapeuten auf der Warteliste 26 26

Fallinfo 12: Claudia P. Patientenakte Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Verlauf: 2 erfolglose Arbeitsversuche aufgrund Schmerzverstärkung – Jobverlust droht in der Probezeit Probleme mit dem Sohn Weiterhin Schlafstörungen 27 27

Fallinfo 13: Claudia P. Patientenakte Weiterer Verlauf Derzeitige Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib 1 x 60 mg Zolpidem 10 mg Patientin kommt erneut in die Praxis und fordert andere Therapieoptionen bzw. stärkere Medikamente, um wieder arbeitsfähig zu werden und den Job nicht zu verlieren Sie schläft besser, aber die Schmerzwerte sind weiterhin extrem hoch! 28 28

Würden Sie jetzt ein Opioid geben? EdiVoteStart EdiVoteStop Ranking Würden Sie jetzt ein Opioid geben? Ja Ja, kurz Nur Tramadol Nur Tapentadol Nein 0% 23% 54% 4% 19% Non Votes 20 % 24

Fallinfo 14: Claudia P. Patientenakte Weiterer Verlauf Pat. wird in die Schmerztagesklinik überwiesen Sie erhielt Tramadol ret. um Belastbarkeit zu erhöhen und an einem multimodalen Therapieprogramm teilnehmen zu können. Sie hat weiterhin Schmerzen, kommt aber besser damit zurecht (NRS 4/6). Sie hat eine ambulante Psychotherapie begonnen. Nimmt an einem Qi-Gong-Kurs teil. Aktuelle Medikation: Mirtazapin 45 mg und Etoricoxib 60 mg bei Bedarf Pat. wünscht für Tage mit besonders starken Schmerzen ein „Notfall- Medikament“ - ………… Pat. bekam die Kündigung während der multimodalen Therapie – Gespräch mit Sozialarbeiterin bzgl. neuer Perspektiven und Umschulung 31 31

Therapie des Fibromyalgie-Syndroms (nach Leitlinie) Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen Patientenschulung (entängstigende Beratung, auf Ungefährlichkeit hinweisen, Eigentherapie möglich) Angepasstes aerobes Ausdauertraining (2-3x Wo, mind. 30 min) und Funktionstraining (Trocken- oder Wassergymnastik, (2-3x Wo, mind. 30 min) Kognitive Verhaltenstherapie + aerobes Training (multimodale Therapie) Entspannungstraining + aerobes Training (multimodale Therapie) Meditative Bewegungstherapie (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga) Antidepressivum: Amitriptylin (10-50 mg/d). Duloxetin zeitlich befristet, wenn depressive Störungen oder Angststörungen vorliegen Keine NSAR, keine starken Opioide Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012) 32