Ein verborgenes Risiko – rechtzeitiges Handeln und Erkennen“ „Mangelernährung – Ein verborgenes Risiko – rechtzeitiges Handeln und Erkennen“ Claudia Hoppe, Dipl. Oecotrophologin

Teil: Assessment bei Mangelernährung in der Praxis Teil: Fallvorstellung mangelernährter Patienten unterschiedlicher Altersgruppen 18.09.2018

Service – die Therapiebereiche Geschultes Fachpersonal und Experten in allen Therapiebereichen:

Geschichte der klinischen Ernährung 18.09.2018

Parenterale Ernährung Bedeutet Verabreichung von Nährstoffen direkt in das Blut über großkalibrige Katheter, meist mit Zugang in zentrale Vene Hintergrund: rektale Gabe von Nährstoffen führte zu einer unzureichenden Ernährung. Deshalb beschäftigten sich Wissenschaftler frühzeitig mit der Möglichkeit der parenteralen Ernährung. war lange Zeit erfolglos (Hygiene, falsche Nährstoffzusammensetzung) 1926: erste industriell hergestellte Infusionslösung (Tutofusin: E-lyte) 1937: Erste Infusion von Aminosäurelösungen 1961: erste verwertbare und sichere Fettemulsion für den klinischen Gebrauch 1970: erstmalig ambulante parenterale Ernährungstherapie

Was sehen Sie? Albrecht Dürer: Porträt seiner Mutter (14. Jahrhundert) Extremer Schwund des subkutanen Fettgewebes Atrophie der Kau- und Gesichtsmuskulatur. Typische Zeichen einer Eiweißkatabolie 18.09.2018

Begriffsdefinitionen Klinisches Bsp. Mangelernährung Alle Zustände mit: Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf Gestörter Nährstoffverwertung Unkontrollierter Abbau von Körpersubstanz Malnutrition Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust mit Veränderung der Körperzusammensetzung und Verschlechterung der Funktionalität Infektionskrankheiten Morbus Crohn Kachexie Abnahme von Körpergewicht, Fett- und Muskelmasse sowie gesteigerter Proteinkatabolismus, einhergehend mit entzündlicher Grunderkrankung Dialysepflichtige Nierenins., Tumorerkrankungen, fortgeschrittene Herzins. Christian Löser: „Unter- und Mangelernährung Klinik-moderate Therapiestrategien“, 2011, S12, Thieme-Verlag

Was ist Kachexie?

Kachexie? Im Prinzip nur Beschreibung eines Zustandes Kommt aus dem griechischen „Kaktos“ = schlecht „hexis“ = Zustand

Kachexie? Was sagen die Ärzte? Bekannter Ausdruck Unvermeidlich bei malignen Tumoren Gehört dazu Es ist eben so Hat jeder Tumorpatient im Endstadium? Gewicht verliert jeder Patient mit einer malignen Erkrankung

Erkrankungen mit Kachexie AIDS Chronische Lungenerkrankungen Chronische Herzerkrankungen Rheumatoide Arthritis Chronische Infektionen Morbus Crohn Tumorkachexie Bachmann et al., J Gastrointest Surg 2008

Prävalenz der Kachexie Häufigkeit beim Karzinom? Prävalenz der Kachexie Prävalenz bis zu 80 % Laviano A et al Nutrition 1996; 12:358

Ärzte schauen ratlos? Gewichtsverlust = ?

Kachexie = Kachexie???? Mangelernährung Kachexie

Definition der Kachexie? 2008

Definition der Kachexie? 2008 In der Klinik schwer anzubringen!

Definition der Kachexie? 2011 Fearon et al. Lancet Oncology 2011

Definition der Kachexie? 2011 Fearon et al. Lancet Oncology 2011

Definition der Kachexie… 2014 Das letzte Wort ist noch nicht gesprochen….. Klinisch: ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 5 % des KG BMI < 20 und Gewichtsverlust von mehr als 2 % Muskel-Index vereinbar mit Sarkopenia ( männlich < 7,2 kg/m2 und weiblich< 4,5 kg/m2 + Gewichtsverlust > 2 % 40 % bei Patienten in einem frühen Tumorstadium (Bachmann et al 2008) 80 % beim Versterben der Patienten beteiligt (deWys et al 1980)

Mangelernährung in deutschen Kliniken Mangelernährung ist auch in Industrieländern wie Deutschland ein Problem, das vor allem kranke und alte Menschen betrifft. In einer deutscher Studie Pirlich et al. 2006 wurden 1886 Patienten eingeschlossen. Jeder zweite geriatrische Patient sowie jeder dritte onkologische oder gastroenterlogische Patient war bei der Klinikeinweisung schon mangelernährt. Textquelle: Pirlich et al.: The German Hospital Malnutrition Study, Clinical Nutrition (2006), 25, 563 -572

50 % der Tumorpatienten haben bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einen ungewollten Gewichtsverlust von 10 – 16 % des üblichen Gewichtes. Mehr als 45 % aller onkologischen Patienten verlieren beim stationären Aufenthalt mehr als 10 % des Ausgangsgewichts. (Albrecht 1996, De Wys 1980, Jungi 199,Müller 1991, Selberg 1992, Toomey 1995)

Mangelernährung in unseren Krankenhäusern …… Ist das ein Problem??? Ja 18.09.2018

Relevanz und Auswirkungen der Mangelernährung im Krankenhaus Prävalenz der Mangelernährung Häufig unterschätzt: Jeder 4. Patient im Krankenhaus ist mangelernährt und mehr als die Hälfte der geriatrischen Patienten in Krankenhäusern leiden an Mangelernährung.1, 2 Konsequenzen für den Patienten Höhere Krankenhausverweildauer Mehr Wiedereinweisungen Mehr Komplikationen Abnehmende Lebensqualität Höhere Letalität Vor diesem Hintergrund sind von der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung und Metabolismus (ESPEN) Leitlinien zur Behandlung der Mangelernährung erstellt worden. Die Akzeptanz im klinischen Alltag ist allerdings eher gering (maximal 15 %).3,4 56,2 % 37,6 % 32,6 % Bedeutung der Ernährungstherapie Zahlreiche Studienergebnisse und Leitlinien der DGEM e.V. rechtfertigen eine Ernährungsintervention bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für Mangelernährung sowie bei Patienten mit einer manifesten Mangelernährung. 1 Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007 2 Pirlich M et al. The German Hospital Malnutrition Study. Clin Nutr 2006, 25: 563 –72 3 Anker SD et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr 2006, 25: 311–18 4 Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006, 25: 245 – 59.

Relevanz und Auswirkungen der Mangelernährung im Krankenhaus Ökonomische Auswirkungen der Mangelernährung Häufigere und längere stationäre Aufenthalte sind die Folgen des verzögerten Behandlungserfolges bei mangelernährten Patienten. Die Verweildauer liegt im Mittel um 4,5 Tage höher als bei Patienten mit gutem Ernährungszustand.1 SGAA* SGAB** * Adäquat ernährte Patienten (Subjective Global Assessment A); ** Mäßige Mangelernährung (Subjective Global Assessment B) 1 Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007

Relevanz und Auswirkungen der Mangelernährung im Krankenhaus Ökonomische Auswirkungen der Mangelernährung Zusätzliche Kosten für Ihr Krankenhaus Bei geschätzten 350 Euro Kosten pro Krankenhaustag ergeben sich für einen mangelernährten Patienten Mehrkosten in Höhe von  1.575 Euro Im Jahr 2003 betrugen die gesamten direkten Kosten der Mangelernährung knapp 9 Mrd. Euro, auf den stationären Sektor entfielen dabei ca. 5 Mrd. Euro1 Mangelernährung muss wahrgenommen und Risikopatienten müssen identifiziert werden 1 Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007

Statistisches Bundesamt, 2009

Tendenz steigend, 2050 wird es doppelt so viele älter wie jüngere Menschen geben Statistisches Bundesamt, 2009

Diagnostik Da verschiedene Aspekte des Ernährungszustandes durch verschiedene Methoden erfasst und abgebildet werden, gibt es kein international anerkanntes Standardverfahren („golden standard“) zur Erfassung des Ernährungszustandes.

Entwicklung der DGEM-Leitlinien der enteralen und parenteralen Ernährung 2003 Leitlinie enterale Ernährung www.dgem.de 2004 Leitlinie enterale Ernährung, Teil 2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition www.espen.org 2007 Leitlinie parenterale Ernährung Leitlinie enterale Ernährung bei Patienten mit Schlaganfall 2013/2014 DGEM Leitlinie Klinische Ernährung

Fragebögen zur Diagnostik einer Mangelernährung Scores erfassen die Zeichen einer Mangelernährung wie einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust und den BMI (Body-Mass-Index) sowie Risikofaktoren wie verringerte Nahrungsaufnahme und Krankheitsaktivität. NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002: BMI, Gewichtsverlust, Nahrungszufuhr, Krankheitsschwere Punktegewichtung von Ernährungszustand und Krankheitsschwere MUST Mangelernährung Universal Screening Tool BMI, Gewichtsverlust, Nahrungskarenz SGA Subjective Global Assessment Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Symptome, Einschätzung der Leistungsfähigkeit, Auswirkungen der Erkrankung auf den Nährstoffbedarf Körperliche Untersuchung Subjektive Einschätzung des Ernährungszustandes 18.09.2018

Erfassung der Mangelernährung Screening nach NRS 20021 Initiales Screening Ja Nein Ist der BMI < 20,5? (Alternativ: Ist der mittlere Oberarmumfang < 25 cm?) Verminderte Nahrungsaufnahme in der letzten Woche? Hat der Patient innerhalb der letzten 3 Monate Gewicht verloren? Liegt eine schwere Erkrankung vor (z. B. chron. Erkrankung)? Vor größeren Eingriffen, eine präventive Ernährungstherapie in Betracht ziehen Wenn mindestens 1 x ja, dann Screening nach NRS Wenn alle Nein, dann initiales Screening wöchentlich wiederholen 1Das Ernährungsrisiko kann in standardisierter Form mit Hilfe des NRS (Nutritional Risk Screening NRS 2002) ermittelt werden, nach Kondrup J et al., Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421 (DOI: 10.1016/S0261- 5614(03)00098-0), empfohlen von der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN).

Erfassung der Mangelernährung Screening nach NRS 20021 Punkte Wertung Ermittlung des Ernährungs- zustandes Kein oder geringer Gewichtsverlust in 3 Monaten Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3 Monaten oder Kostaufnahme 50 bis 75 % der gewohnten Menge während der letzten Woche 1 Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 2 Monaten oder BMI = 18,5 – 20,5 + beeinträchtigter Allgemeinzustand oder Kostaufnahme 25 bis 50 % der gewohnten Menge während der letzten Woche 2 Gewichtsverlust > 5 % in einem Monat oder BMI < 18,5 + beeinträchtigter Allgemeinzustand oder Kostaufnahme weniger als 25 % der gewohnten Menge während der letzten Woche 3 Schweregrad der Erkrankung/ Therapie Keine Stoffwechselerkrankung Normaler Nährstoffbedarf Chronische Erkrankungen (z. B. Zirrhose, Diabetes, Z. n. Schlaganfall) speziell mit akuten Komplikationen Solide Tumore/Strahlentherapie Cholezystektomie Laparoskopische Chirurgie Akuter Schlaganfall Schwere entzündliche Darmerkrankung Hämatologische Erkrankung Chemotherapie Wiederholte chirurgische Eingriffe Schwere Pneumonie Postoperatives Nierenversagen Größere abdominelle Operation Ileus Anastomoseninsuffizienz Kopfverletzungen Knochenmarktransplantationen Intensivpatienten Größere Apoplexien Schwere Infektion (Sepsis) Verbrennungen > 50 % Schwere akute Pankreatitis Alter Patient 70 Jahre oder älter Zur Gesamtberechnung der Punkte nur die jeweils höchsten Punktwerte aus den Blöcken addieren. Gesamt: Auswertung Gesamtpunktzahl: 1 – 0 Punkte = derzeit kein Risiko 1 – 2 Punkte = erhöhtes Risiko ≥ 3 Punkte = hohes Risiko Patienten mit einem Risikograd ≥ 3 benötigen eine supportive Ernährungstherapie Screening wöchentlich wiederholen Bei geplanter OP: präoperative Ernährungstherapie 1 modifiziert nach Kondrup J et al. Clin Nutr. 2003; 22: 415-421

Ergebnis: Hauptscreening NRS 2002 18.09.2018

SGA = Subjective Global Assessment Gewicht stabil - 5% in 6 Monaten - 10% in 6 Monaten Nahrungszufuhr weich/flüssig hypokalorisch GI-Symptome keine Appetitlosigkeit Übelkeit/Erbrechen Leistung normal gering bettlägerig metabol. Stress kein hoch Körp. Zeichen Fettverlust Ödeme, Hautveränderungen SGA Index A B C Keine Mangelernährung Risikopatient Manifeste Mangelernährung Die Bewertung erfolgt subjektiv durch den Untersucher

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) unter 60 Jährige Fachbereich künstliche Ernährung 35

Verlust Unterhautfettgewebe Bildquelle: Beurteilung des Ernährungszustands von Dialysepatienten durch SGA, 2003

mangelernährter Patient normal ernährter Patient leicht bis mäßig mangelernährter Patient stark mangelernährter Patient Muskelabbau Bildquelle: Beurteilung des Ernährungszustands von Dialysepatienten durch SGA, 2003

Eingruppierungen für unter 60 - Jährige: BMI = Body - Mass - Index Eingruppierungen für unter 60 - Jährige: 19 - 25 normaler Ernährungszustand <18,5 Mangelernährung Grad 1 <17,0 Mangelernährung Grad 2 <16,0 Mangelernährung Grad 3

Gleiche Größe, gleiches Gewicht! Manchmal sagt der BMI nichts aus! www.data-input.de

B.I.A. - bioelektrische Impedanzanalyse – Zur Erfassung der Körperzusammensetzung ● Körperzellmasse (BCM) ● Extrazellulärmasse (ECM) ● Phasenwinkel (φ) www.data-input.de

Diagnostik – BIA Messung

Diagnostik Erfassung des Ernährungszustands durch… Ernährungsberatung Erfassung und Auswertung der Nahrungsaufnahme BIA Messung Anthropometrische Größen (Methode zur Bestimmung der Fett- und Muskelmasse durch Messung eines Körperteils) Erfassung des Ernährungszustands durch… Klinisches Bild Hautveränderungen Ödeme Muskelschwund Verlust von subkutanem Fett Ernährungsscores SGA NRSMNR MUST Laborparameter Serumalbumin Gesamteiweiß Subjektives Befinden

Stufenplan der Ernährungstherapie Parenterale Ernährung enterale Ernährung nicht möglich kann/darf keine natürliche Ernährung zu sich nehmen Komplette enterale Ernährung natürliche Ernährung möglich, jedoch nicht bedarfsdeckend, kann nicht mehr trinken Ergänzende Ernährung per Sonde natürliche Ernährung mög- lich, aber nicht bedarfs- deckend, kann gut trinken Ergänzende enterale Ernährung oral kann/darf aus- reichend essen (ggf. mit Hilfe) Bedarfsdeckende Normalkost

Ernährungstherapie - was kann sie leisten?- Ziele der Ernährungstherapie: Ernährungszustand stabilisieren Gewichtsverlust verhindern / reduzieren Erhöhung der Effektivität der antitumoralen Therapie Reduktion von Nebenwirkungen der Therapie (nach: Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM, nichtchirurgische Onkologie) Erhalt / Verbesserung der Lebensqualität

Parenterale Ernährung Kombination oral / enteral / parenteral Formen der Ernährungstherapie Enterale Ernährung Zuerst versucht man die leichteste Methode: die normale, orale Nahrungsaufnahme nächste Folie Parenterale Ernährung oral über Sonde zentral- venös peripher- venös gastral jejunal Kombination oral / enteral / parenteral

Formen der Ernährung Natürliche Ernährung Künstliche Ernährung oral enteral parenteral per os per Sonde Normalkost Infusionslösungen Enterale Ernährung bedeutet, dass die Nahrung (Trinknahrung oder Sondennahrung) den Magen-Darm-Trakt durchläuft (aus dem Griechischen: enteron = Darm) Bilanzierte Sondennahrungen Trinknahrung

Ernährungstherapie Stufenplan Patient parenterale Ernährung enterale Ernährung orale Ernährung

Orale Ernährung so lange wie möglich aufrecht erhalten Wunschkost nach Bedarf des Patienten bei Gewichtsverlust sofort reagieren Ernährungsempfehlungen / Ernährungsberatung Trinknahrung anbieten

Parenterale Ernährung Ernährungstherapie Stufenplan Patient Parenterale Ernährung enterale Ernährung orale Ernährung

Enterale Ernährung Patient kann, darf oder will nichts mehr essen Nasale Sonden (kurzzeitige Ernährung) Gastrale Sonden (Langzeiternährung) enterale Ernährungslösung erreichen erst bei 1500 ml den Mikronährstoff-Mindestbedarf (DGE) enterale Produkte entsprechend der Indikation, Stoffwechselsituation, orale Restnährstoffmenge auswählen langsamer Kostaufbau, häufig Übelkeiten und Erbrechen

Einteilung bilanzierter Diäten AMR 15.4 Produktspezifikationen 15.4.1. Standardprodukte Elementardiäten und Sondennahrungen, die bei der überwiegenden Zahl der Indikationen für enterale Ernährung einsetzbar sind 15.4.2. Spezialprodukte Elementardiäten und Sondennahrungen, die krankheitsadaptiert für bestimmte Indikationen ausgewiesen sind In der Gruppe der Trink- und Sondennahrungen unterscheidet man je nach Nährstoffzusammensetzung nach Standard- und Spezialprodukten. Fachbereich künstliche Ernährung 51

Unterscheidungskriterien von enteraler Nahrung Energie Niederkalorisch = 0,75 kcal/ ml Beispiele für Indikationen: Übergewicht, hoher Flüssigkeitsbedarf, Einschleichphase Normokalorisch/ Isokalorisch = 1 kcal/ ml Standardernährung Hochkalorisch = 1,3-2 kcal/ ml Verkostung

Enterale Ernährung – Hersteller Fachbereich künstliche Ernährung 53

Ernährungstherapie Stufenplan Patient parenterale Ernährung enterale Ernährung orale Ernährung

Indikation zur parenteralen Ernährung? operative Eingriffe (vor allem am GI) künstliche Beatmung Kurzdarmsyndrom (je nach Restdünndarmlänge) schwere Malnutrition unstillbare Diarrhoen, Erbrechen Ösophaguskarzinome Malabsorption Tumorkachexie gestörte Magen-Darm-Passage HNO-Tumore Chronisch entzündliche Darmerkrankungen CED chron. terminale Niereninsuffizienz Stenosen im Mund-, Rachenbereich Dysphagie Bewusstlosigkeit, Koma Demenz Anorexie-Kachexie-Syndrom

Parenterale Ernährung - Indikationen umgeht den Magen-Darm-Trakt Patient kann, darf oder will nicht essen eine enterale Zufuhr ist nicht möglich fehlender Zugang (Port ist vorhanden) akutes Abdomen: Ileus, GI-Blutungen, operative Eingriffe (vor allem am GI), Kurzdarmsyndrom (je nach Restdünndarmlänge) schwere Malnutrition, unstillbare Diarrhoen, Erbrechen Malabsorption zentral- venös peripher- venös Bildquelle: www.enterale-ernaehrung.de

Faustzahlen zur künstlichen Ernährung Energiezufuhr(kcal(kgKG/d) normokalorische Ernährung: 30 postoperative Ernährung: 30-33 Tumorpatienten: 25-35 hochkalorische Ernährung: 35-45 Flüssigkeitsbedarf (ml/kgKG/d): 30-35 s. Leitlinien parenterale Ernährung DGEM 2013/14

Ab wann ist eine Ernährungstherapie notwendig? Indikation zur Ernährungstherapie von Tumorpatienten (ESPEN 2009) Ab wann ist eine Ernährungstherapie notwendig? orale Zufuhr liegt unter 500 kcal/Tag unzureichende orale Nahrungszufuhr unter 60 % des täglichen Bedarfs Malnutrition liegt vor Nebenwirkungen oder Beschwerden liegen vor

Mikronährstoffe 18.09.2018

Parenterale Ernährung ist auch zu Hause möglich Leitlinien der DGEM für heimparenterale Ernährung 2013/2014 Maßnahmen einleiten: die Organisation der heimparenteralen Ernährung Indikationsstellung durch den behandelnden Arzt Sorgfältige Informationen, Aufklärung und Einwilligung des Patienten Erstellung einer individuellen Rezeptur Beauftragung einer für die Maßnahmen qualifizierten Apotheke oder eines spezialisierten Versorgungsunternehmen (Lieferung der Materialien nach Hause, Durchführung der Ernährung vor Ort) Individuelle Schulung des Patienten und seiner Angehörigen durch Ernährungsteam oder Versorgungsunternehmen für heimparenterale Ernährung Festlegung des Monitorings (Hausarzt, Ernährungsambulanz)

alle Möglichkeiten der Ernährungstherapie ausschöpfen Fazit Malnutrition ist weit verbreitet. Malnutrition birgt schwerwiegende Folgen. Ernährungszustand sollte routinemäßig erfasst werden alle Möglichkeiten der Ernährungstherapie ausschöpfen oral - enteral - parenteral

Fallvorstellung mangelernährter Patienten unterschiedlicher Altersgruppen 18.09.2018

Pädiatrie Monitoring bei (teil)parenteraler Ernährung und oder Flüssigkeitstherapie Klinische Untersuchung, Flüssigkeitsbilanz täglich Somatische Daten: Körpergewicht (zunächst täglich) Kopf- und Längenwachstum (Verlaufskontrolle mit Perzentiltabellen) 1- mal/Woche Blut: Blutzucker, Blutgasanalyse, Elektrolyte zunächst täglich Blutbild, Protein gesamt, Triglyzeride, Bilirubin gesamt, alkalische Phosphatase - wenn stabil alle 14 Tage Urin: Volumen, Eiweiß, ph-Wert, spezifisches Gewicht, Ketonkörper – wenn stabil alle 14 Tage Jochum, Ernährungsmedizin Pädiatrie, 2.Auflage, Springer 18.09.2018

Pädiatrie Erweiterte Methoden zur Beurteilung der Ernährung und des Ernährungsstatus BMI Body Mass Index Hautfaltendicke BIA Messung Bioimpedanzanalyse Ernährungsanamnese (24 h Protokoll, 3-7 Tage Protokolle) Berechnung der Nährstoffzufuhr Berechnungsgrundlage Gewicht und Körperlänge Ein Gewicht unter 2 Perzentilen unter dem Sollgewicht wird als Unterernährung bezeichnet 18.09.2018

Fallbeispiel einjähriges Mädchen Sude Zwillingskind, Schwester gesund Geb. im August 2013 Aktuelles Gewicht: 5,6 kg Diagnose: Infantile systemische Hyalinosis mit progredienter Dystrophie, Gelenkkontrakturen Übernahme durch Homecare-Unternehmen September 2014 Anlass: schlechtes Gedeihen und ständiges Spucken Transnasale Sonde Infatrini Peptisorb

Fallbeispiel einjähriges Mädchen Sude November 2014 Weitere Gewichtsabnahme (ca. 500 g) Trotzt Sonde, weiter schlechtes Gedeihen und Spucken. Essen wird zum übermächtigen Thema in der Familie. Aufgrund der Diagnose (schlechte Resorption von oraler Nahrung) wird sich gegen eine PEG- Anlage und für eine TPE entschieden. Mitte November Anlage eines einlumigen Broviackatheter

Fallbeispiel einjähriges Mädchen Sude Sude ist extrem berührungsempfindlich. Wird oral mit Chloralhydrat, Luminal und Morphin versorgt. Äußerst ängstlich und abwehrend gegen fremde Personen, aufgrund Ihrer vielen Krankenhausaufenthalte. Kind lässt sich nur von der Mutter beruhigen. Fängt an mit Kopfschütteln ein „Nein“ zu äußern. Zahnfleischwucherungen behindern die normale Nahrungsaufnahme. Mit viel Geduld, fängt Sude wieder mit oraler zusätzlicher Nahrungsaufnahme an (Fruchtzwerge) TPE Regime: 422 kcal/ 353 ml + Vitamine + Spurenelemente Zunahme von 600 g innerhalb 3 Wochen

Fallbeispiel 43 Jähriger Mann Geschlecht: männlich Alter: 43 Jahre Größe: 1,85m Diagnose: Ösophaguskarzinom Mai 2014 Gewichtsverlust von 25kg innerhalb der letzten 5 Monate Aktuelles Gewicht beträgt 73kg BMI 21,3 kg/m², Phasenwinkel: 4,5°, BCM: 27,0kg Orale Nahrungszufuhr beträgt ca. 400kcal Energiebedarf: 2190kcal/d (30kcal/kgKG) Flüssigkeitszufuhr ca. 1500ml Schluckstörungen, ausgeprägte Inappetenz, Völlegefühl, breiige Diarrhoen 4-5x/d Port vorhanden 18.09.2018

Fallbeispiel 43 Jähriger Mann Einleitung einer TPN mit 1000ml Olimel peri 2,5% (700kcal) + Zusätze Nach unauffälligem Labor erhöht auf 1500ml Olimel 2,5% (1050kcal) + Zusätze Juni 2014 Gewichtszunahme von 4,5kg innerhalb der letzten 4 Wochen (77,5kg) BMI: 22,6kg/m², Phasenwinkel: 4,6°, BCM: 28,5kg Verbesserter Schluckakt Orale Nahrungszufuhr beträgt ca. 700kal, Flüssigkeitszufuhr weiterhin ca. 1500ml Fortführung der TPN mit 1500ml Olimel 2,5% (1050kcal) + Zusätze Juli 2014 Gewichtszunahme von 2kg (79,5kg) BMI: 23,2kg/m², Phasenwinkel: 5,0, BCM: 30,6kg Reduzierung der TPN 18.09.2018

Fallbeispiel 62 Jährige Frau Alter: 62 Jahre Größe: 1,69 m Diagnose: Koloncarzinom Aktuelles Gewicht: 60 kg Gewichtsverlust von 15 kg innerhalb von 8 Wochen Flüssigkeit ca. 2 Liter Appetitlosigkeit Start mit Olimel 2,5% 1050 kcal/ 1500 ml (ca. 20 kcal/kg KG/Tag) Verbesserte orale Aufnahme Gewichtszunahme von 11 kg innerhalb eines halben Jahres 18.09.2018

Fallbeispiel 62 Jährige Frau 18.03.14 31.09.14 18.09.2018

Fallbeispiel 72 Jähriger Mann Alter: 72 Jahre Größe: 1,76 m Diagnose: Pankreascarzinom, Chemo beendet Gewicht bei Aufnahme: 48 kg (BMI 15,5) Orale Aufnahme: unter 500 kcal Flüssigkeit: ca. 1 Liter Beginn der Ernährungstherapie: Resource Protein 250 kcal Keine Gewichtszunahme  Umstellung auf PE und TN Start mit PE 800 kcal/ 900 ml + 250 kcal TN Nach einen halben Jahr Gewichtszunahme von 13 kg Orale Aufnahme hat sich verbessert  Reduzierung der PE 18.09.2018

Fallbeispiel 72 Jähriger Mann 14.01.2013 17.02.2013 13.05.2013 08.07.2013 18.09.2018

Fallbeispiel 79 Jähriger Mann Größe: 1,64 m Aktuelles Gewicht: 43 kg Diagnose: Bronchialcarzinom, Magencarzinom Sehr schlechter Allgemeinzustand, kaum orale Aufnahme Flüssigkeit: ca. 1 Liter Start mit: TPN 800 kcal/800 ml Nach drei Wochen keine Gewichtszunahme, Erhöhung des Regimes auf 1170 kcal/ 1000 ml Gewichtszunahme nach 10 Wochen um 5 kg TPN Regime wird weitergegeben 18.09.2018

Fallbeispiel 79 Jähriger Mann 20.06.14 20.09.14 18.09.2018

Füllen Sie gegenseitig einen NRS Bogen anhand der mitgebrachten Beispiele aus. 18.09.2018

Fallbeispiel A „Paul Klaus mit Oesophagus-Ca“ Paul Klaus Oesophagus-Ca Alter 75 Jahre Größe 1,85 m Gewicht 55 kg Gewichtsverlust 10 kg in drei Monaten Probleme Schluckstörungen, er hat in der letzten Woche kaum etwas gegessen, extreme Appetitlosigkeit Er verweigert eine PEG und hat einen Port Berechnen Sie den BMI. 15,7 Was sagt der NRS aus? Wie würden Sie mit einer Ernährungstherapie starten? 18.09.2018

Fallbeispiel B „Erna Mustermann mit Magen-Ca“ Erna Mustermann Magen-Ca, terminale Niereninsuffizienz Alter 83 Jahre Größe 1,60 m Gewicht 55 kg Gewichtsverlust 5 kg in drei Monaten Probleme Kauprobleme, Appetitlosigkeit, immobil, bettlägerig Berechnen Sie den BMI. Was sagt der NRS aus? Wie würden Sie mit einer Ernährungstherapie starten? 18.09.2018

Fallbeispiel C:Hans Müller Kurzdarmpatient Herr Hans Müller Kurzdarmsyndrom Alter 65 Jahre Größe 1,80 m Gewicht 50 kg Gewichtsverlust von 10 kg in drei Monaten Extreme Appetitlosigkeit Patient kann oral Flüssigkeit zu sich nehmen Er hat einen Port. Berechnen Sie den BMI. Was sagt der NRS aus? Wie würden Sie mit einer Ernährungstherapie starten? 18.09.2018

Appetitlosigkeit essen, wenn Appetit vorhanden ist Empfehlungen zur Ernährung bei Chemo- und Strahlentherapie: essen, wenn Appetit vorhanden ist starke Essensgerüche vermeiden und häufig lüften möglichst nicht selbst kochen kleine Portionen: “Wunschkost”, „Knabberteller“ gepflegete, appetitliche Darbietung der Speisen appetitanregende Getränke Spaziergänge an der frischen Luft 18.09.2018

Übelkeit und Erbrechen 2-3 Stunden nach dem Erbrechen: salzige Kekse; schluckweise Flüssigkeit Mund vor und nach dem Essen ausspülen Mehrere kleine, mild gewürzte Mahlzeiten Langsam essen und trinken, gründlich kauen Essensgerüche meiden Kühle und lauwarme Speisen bevorzugen Schon vor dem Aufstehen trockenes Gebäck (Kekse, Zwieback,..) 18.09.2018

Veränderungen des Geschmacksempfinden Empfehlungen zur Ernährung bei Chemo- und Strahlentherapie: Geschmacksschwelle für bitter herabgesetzt Geschmacksschwelle für süß ist erhöht Abneigung gegen Fleisch und Wurst: auf Milch, Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Eier und Fisch wechseln; Fleisch zusammen mit Süßem (z.B. Apfelmus) verzehren oder mit Fruchtsaft, Sojasoße oder Wein marinieren Metallgeschmack im Mund: Zitronen- und Minzbonbons oder Kaugummi (zuckerfrei); evtl. Plastikbesteck 18.09.2018

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich wünsche Ihnen einen schönen Nikolaus