Struktur der Fortbildung Sicherheit und qualitativ hochwertige Arbeit EFFO Modul 1: Ebolafieber Modul 2: Ausbruchs-bekämpfung auf verschiedenen Ebenen Modul 3: Allgemeine Hygiene- maßnahmen & Desinfektion Modul 4: Screening & Isolierung Modul 5: Persönliche Schutz-ausrüstung Modul 6: Abfall-Management & Reinigung Unterstützung durch die Gemeinschaft Unterstützung durch die Krankenhausleitung Unterstützung durch die Bevölkerung 01.08.2017

Ebolafieber Modul 1 - Teil 2 01.08.2017

Lernziele Modul 1 (Teil 2) Allgemeines Lernziel Allgemeine Informationen über Ebolafieber kennen Motiviert für die weiteren Übungen sein, um sicher und routiniert auf Ebola-Verdachtsfälle reagieren zu können Spezifische Lernziele Die Grundlagen der Ebola-Diagnostik kennen Die Grundlagen der Pathophysiologie kennen Wissen, wie Patienten mit Ebolafieber versorgt werden Die besonderen Herausforderungen der Arbeit in einer Isolierstation kennen 01.08.2017 3

Gliederung Modul 1 Teil 1 Teil 2 Epidemiologie - schon abgehandelt - Epidemiologie Information über das Ebolavirus Übertragung und Inkubationszeit Symptomatik Differenzialdiagnosen Teil 2 jetzt – Labordiagnostik: PCR, Schnelltest Pathophysiologie Klinische Versorgung Herausforderungen bei der Arbeit auf einer Isolier-station 01.08.2017

In den Krankenhäusern muss ein Verdachtsfall erkannt werden: anhand der Symptome anhand der Fall-Definition 01.08.2017

Vorsicht mit Verletzungen und Unfällen bei Diagnostik Die endgültige Labordiagnostik wird in einem Speziallabor durchgeführt aus: Quelle: RKI Blut oralen Urin Abstrichen Quelle: RKI Vorsicht mit Verletzungen und Unfällen bei Probenahme, Verpackung und Transport! 01.08.2017

Ebolafieber-Labordiagnostik (I) Es gibt verschiedene Speziallaboratorien wie das BSL4-Labor oder das Stationäre Labor mit Glovebox © RKI Martin Richter b) a) Quelle a), b): RKI 01.08.2017 7

Ebolafieber-Labordiagnostik (II) oder c) das Mobile Labor mit kleiner Glovebox c) c) Zusatzinformation Das European Mobile Lab wurde z.B. in Guinea, Liberia und Sierra Leone zur Ebolafieber-Labordiagnostik eingesetzt. Literatur http://www.emlab.eu/ Bei einem Ausbruch wird die Diagnose meist in einem mobilen Labor gestellt. Quelle c): RKI c) 01.08.2017

Ebolafieber-Labordiagnostik (III) Im Speziallabor wird die RNA des Ebolavirus mittels real-time RT-PCR im Thermocycler nachgewiesen. Arbeitsdauer im Labor bis zum Ergebnis: etwa 3 - 4 Stunden Lange Transportwege können die Diagnostik manchmal sehr verzögern! © RKI Martin Richter Zusatzbemerkung Nachweis der Ebolavirus-Nukleinsäure (RNA) mittels real-time RT-PCR (Echt-Zeit Reverse-Transkriptase-Polymerasekettenreaktion) Bei Patienten mit Fieber von weniger als 3 Tagen Dauer muss der Test mit einer neuen Blutprobe nochmals durchgeführt werden, wenn die erste Verdachtsprobe negativ war. Negatives RT-PCR-Ergebnis einer Probe, die >72 h nach Symptombeginn entnommen wurde, schließt Ebolafieber aus Literatur: z.B.: Bray M et al. Clinical manifestations and diagnosis of Ebola virus disease. (2016) http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of Ebola-virus-disease PCR – Thermocycler Quelle: RKI 01.08.2017 9

Labordiagnostik mittels Schnelltest Es sind verschiedene Schnelltests zum Nachweis von Ebolavirus- Proteinen von der WHO zugelassen. Schnelltests sind jedoch nicht so zuverlässig wie die PCR, sie können falsch negativ oder falsch positiv sein. Empfehlung der WHO: Wenn möglich, sollten die Ergebnisse des Schnelltests durch Untersuchung einer neuen Blutprobe mittels Nukleinsäure-nachweis bestätigt werden. a) Zusatzbemerkung - Schnelltests = Immunchromatografische Tests, z.B.: ReEBOV Antigen Rapid Test SD Q Line Rapid Test Kit OraQuick Ebola Test DPP Ebola Antigen Assay Wenn der Schnelltest positiv ist  Patient sofort isolieren! Es müssen Schnellteste entwickelt werden, die auf neu entstehenden Technologien basieren, wie monoklonale Antikörper, biospezifische monoklonale Antikörper und/oder IgY, um Antigenlevel in den Körperflüssigkeiten des Patienten zum Screening nachzuweisen. Literatur z.B.: WHO Emergency Use Assessment and Listing procedure (EUAL) for Ebola Virus Disease IVDs Broadhurst MJ et al. ReEBOV antigen rapid test kit for point-of-care and laboratory-based testing for Ebola virus disease: a field validation study. Lancet 2015; 386: 867-874. Singh B et al. Current and Future Diagnostic Tests for Ebola Virus Disease. J Pharm Pharm Sci 2016; 19: 530-551. © RKI Martin Richter b) Quelle a), b): RKI 01.08.2016 10

Pathophysiologie (I) Infektion über verletzte Haut, Schleimhäute oder parenteral Eindringen des Virus in die Abwehrzellen (Monozyten, Makrophagen, dendritische Zellen) Infizierte Zellen wandern zu den regionalen Lymphknoten, Leber, Milz  hierdurch Disseminierung der Infektion Die Immunantwort ist individuell verschieden. Symptome und Komplikationen können sehr unterschiedlich sein. Literatur z.B.: Clinical review: Beeching NJ et al. Ebola virus disease. BMJ 2014; 349:g7348 doi: 10.1136/bmj.g7348, 1-15. 01.08.2017 11

Pathophysiologie (II) Komplikationen: Darmschädigung führt zu Durchfall und Dehydratation Sekundärinfektionen (Lymphozytopenie) Hämorrhagien Enzephalopathie Nierenversagen Leberversagen Pankreatitis (starke Bauchschmerzen) Schock / DIC Literatur z.B.: Clinical review: Beeching NJ et al. Ebola virus disease. BMJ 2014; 349:g7348 doi: 10.1136/bmj.g7348, 1-15. 01.08.2017 12

Pathophysiologie (III) Das Ebolafieber ist mit einem hohen Anteil an hämatologischen und biochemischen Abnormalitäten assoziiert! (auch bei milden Verläufen und fehlenden gastrointestinalen Symptomen) Dazu zählen: Akute Nierenschädigung Abnormale Kaliumkonzentration im Serum Schwere Hepatitis Erhöhtes C-reaktives Protein Erhöhter Hämatokrit Thrombozytopenie Granulozytose Literatur z.B.: Hunt L et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015; 15:1292-1299. Schwere akute Nierenschädigung, hohe Viruslast und schwere Hepatitis sind unabhängig mit Sterblichkeit assoziiert! 01.08.2017 13

Behandlung von Ebolafieber bei MSF - Überblick Ärzte ohne Grenzen (MSF) haben viel Erfahrung mit Ebolafieber. Die Behandlung hat sich im Lauf der Jahre geändert: bis 1995: symptomatische Behandlung ab 1995: Behandlung mit Antibiotika, Malariamitteln, Palliativbehandlung ab 2007: invasive Behandlung, biochemische Diagnostik ab 2014: Experimentelle Therapie (z.B. Rekonvaleszenten- plasma, ZMapp, Favipiravir, rVSV-ZEBOV-Impfstoff) Zusatzbemerkung Die Teilnehmenden sollten fähig sein, die Basisbehandlung (Punkt 1 und 2) durchzuführen. Invasive Behandlung stellt ein zusätzliches Risiko für das Krankenhauspersonal dar, Durchführung nur durch geschultes Personal! Literatur MSF-Kongress über Ebola in Deutschland (21.04.2015) 01.08.2017 14

Behandlung von Ebola-Verdachtsfällen Die Behandlung ist überwiegend supportiv und symptomatisch medizinisch psychosozial Immer an den Eigenschutz denken! Verwendung von PSA physische und psychosoziale Gesundheit (Arbeit in PSA kann belastend sein) Jeder invasive Eingriff stellt ein erhöhtes Risiko für das Krankenhauspersonal dar!  Invasive Eingriffe nur durchführen, wenn sie absolut notwendig sind! 01.08.2017

Nicht-invasive Behandlung von Ebolafieber Wichtig: Flüssigkeitsersatz! Fieber und/oder Schmerzen  Paracetamol (keine NSAR wegen Auswirkungen auf die Blutgerinnung) Durchfall, Erbrechen  Nahrung je nach Bedarf Hypoglykämie  zuckerhaltige Getränke Behandlung weiterer oder sekundärer Erkrankungen  Breitband-Antibiotikum, Malaria-Behandlung Zusatzbemerkung Flüssigkeitsersatz scheint signifikant die Mortalität zu reduzieren. Literatur z.B.: Editorial. Guidelines for treatment of patients with Ebola virus diseases are urgently needed. Int J Infect Dis 2015; 30:e85-e86. 01.08.2017

Invasive Behandlung von Ebolafieber Durchfall, Erbrechen, Dehydratation  intravenöse Flüssigkeitsgabe Hypoglykämie: Glukoselösung intravenös (wenn Gabe zuckerhaltiger Getränke nicht möglich ist) Krämpfe: Diazepam intravenös oder intrarektal … (Transfusion von Vollblut oder Blutplättchen, Dialyse, experimentelle Therapien…) 01.08.2017

Experimentelle Therapien bei Ebolafieber (I) Beispiele für Medikamente Unspezifisch Immunstimulanzien Anti-Hämorrhagikum (FX06) Anti-Koagulant (rNAPc2) Spezifisch Vollblut oder Plasma von geheilten Patienten Monoklonale Antikörper (ZMapp) Antivirale Substanzen (Favipiravir) Zahlreiche Studien wurden mit potentiellen Therapeutika während der Ebola-Epidemie in Westafrika durchgeführt. Mehrere Studien wurden aber abgebrochen, da ein Nutzen für die Patienten nicht nachgewiesen werden konnte. Zusatzinformation Studien gestoppt bzw. abgebrochen für: Vollblut/Plasma, Brincidofovir, TKM-Ebola (Antivirales Medikament auf Basis der RNA (siRNA) Literatur http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/en/ DOI: 10.1126/science.aae0164 Hayden FG et al. Experimental Therapies for Ebola Virus Disease: What Have We Learned? The Journal of infectious diseases 2017; 215:167-170. 01.08.2017 18

Experimentelle Therapien bei Ebolafieber (II) Weiterhin in Erprobung Favipiravir Hemmt die virale RNA-Polymerase Orale Anwendung wurde gut toleriert Mögliche Wirkung bei Patienten mit mittlerer und hoher Viruslast Weitere Studien sind erforderlich ZMapp Enthält 3 monoklonale Antikörper, die an 3 Ebolavirus-Glykoprotein-Epitopen binden Vielleicht erfolgversprechend Weitere Studien sind geplant Quelle: Feldmann, N Engl J Med 2014 Literatur z.B.: http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/en/ DOI: 10.1126/science.aae0164 Sissoko D et al. Experimental treatment with favipiravir for Ebola virus disease (the JIKI trial): A historically controlled, single-arm proof-of-concept trial in Guinea. PLOS Medicine 2016, DOI:10.1371/journal.pmed.1001967. Hayden FG et al. Experimental Therapies for Ebola Virus Disease: What Have We Learned? The Journal of infectious diseases 2017; 215:167-170. 01.08.2016 19

Prophylaxe von Ebolafieber? Mehrere Impfungen sind in der Studienphase, am weitesten in der klinischen Testung sind:  rVSV-ZEBOV  vielversprechend! Erwies sich in klinischen Studien als sicher und hochwirksam (100%iger Schutz) Zulassung von der amerikanischen Behörde FDA für 2017 erwartet  ChAd3-EBOZ Sicher und gut toleriert Phase 1/2 abgeschlossen Beginn von Phase 3- Studien in Afrika  Ad5-EBOV Sicher und hochimmunogen Phase 2 abgeschlossen Zusatzbemerkung Vakzine rVSV-ZEBOV Vakzine rVSV-ZEBOV: abgeschwächtes, gentechnisch verändertes Vesikuläres Stomatitis-Virus (VSV), das ein Oberflächenprotein des Ebolavirus trägt rVSV-ZEBOV: Phase-I-Studie abgeschlossen an 4 Standorten in Afrika, Europa: sicherer Impfstoff, der eine anhaltende Bildung von Antikörpern auslöst Impfstoff wurde auch schon in Phase-3-Studien in Guinea und Sierra Leone eingesetzt in „Ringimpfungen“ (ring vaccination trial), d.h. Impfung der Ebolafieber-Kontaktpersonen sowie der Kontakte dieser Kontaktpersonen: hoch wirksam und sicher rVSV-ZEBOV: Endergebnisse des „Ringimpfung“ (ring vaccination trial) in Guinea: 100% Wirksamkeit, geringe Nebenwirkungen, keine Sicherheitsbedenken bei Erwachsenen und Kindern Zulassung des Impfstoffs durch Food and Drug Aministration (FDA) für 2017 geplant Vakzine ChAd3-ZEBOV Von Schimpansen abgeleiteter Adenovirus-Vektor (CHAd3-ZEBOV) mit eingebauten Ebolavirus-Genen Sicher und immunogen, Boosterinjektion erforderlich, Phase 1/2 abgeschlossen, Phase 3 läuft Vakzine Ad5-EBOV Auf humanem Adenovirus 5-Vektor-basierende Ebola-Vakzine (Ad5-EBOV) erwies sich als hochimmunogen und sicher in Phase 1-Test in China, Boosterinjektion ist erforderlich für längeren Schutz. Auf humanem Adenovirus 5-Vektor-basierende Ebola-Vakzine (Ad5-EBOV) erwies sich ebenfalls als hochimmunogen und sicher in einem Phase 2-Test in Sierra Leone. Literatur z.B.: Agnandji ST et al. Phase 1 Trials of rVSV Ebola Vaccine in Africa and Europe. N Engl J Med 2016; 374:1647-1660. Henao-Restrepo AM et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine expressing Ebola surface glycoprotein: interim results from the Guinea ring vaccination cluster-randomised trial. Lancet 2015; 386: 857-866. Henao-Restrepo AM et al. On a path to accelerate access to Ebola vaccines: The WHO‘s research and development efforts during the 2014-2016 Ebola epidemic in West Africa. Current Opinion in Virology 2016; 17:138- 144. De Santis O et al. Safety and immunogenicity of a chimpanzee adenovirus-vectored Ebola vaccine in healthy adults: a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding, phase 1/2a study. Lancet Infect Dis 2016; 16:311-320. Guter Überblick: Review: Martins KA et al. Ebola virus disease candidate vaccines under evaluation in clinical trials. Expert Review of Vaccines 2016; 15: 1101-1112. Li JX et al. Immunity duration of a recombinant adenovirus type-5 vector-based Ebola vaccine and a homologous prime-boost immunisation in healthy adults in China: final report of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1 trial. The Lancet Global health 2017, 5: e324-e334. Zhu FC et al. Safety and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vector-based Ebola vaccine in healthy adults in Sierra Leone: a single-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2017, 389: 621-628. Henao-Restrepo AM et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease: final results from the Guinea ring vaccination, open-label, cluster-randomised trial (Ebola Ca Suffit!). Lancet 2017; 389: 505-518. 01.08.2017 20

Ernährung von Patienten mit Ebolafieber Einschätzung des Ernährungszustandes (Dehydratation, Appetit) des Patienten entsprechend der Richtlinie von WHO/UNICEF/WFP („Entscheidungsbaum“) Nahrungsmittel sollen den Patienten in individuellem Geschirr gereicht werden. Das Geschirr muss gespült und desinfiziert werden. Auf ausreichende Vitaminzufuhr achten Die Familien können ihren Angehörigen auch Essen bringen; wichtig dabei: das Personal in PSA übergibt das Essen dem Patienten. Zusatzinformation Auf individuelle Nahrungsmittelunverträglichkeiten achten (Laktose, Gluten)! Literatur Interim guideline: Nutritional care of children and adults wth Ebola virus disease: http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/nutritionalcare with ebolavirus/en/ 01.08.2017 21

Wichtig bei der Behandlung von Ebolafieber Die Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit Ebolafieber können sich verändern: Medikamente Ernährung Experimentelle Therapien (Studien noch nicht abgeschlossen) Impfungen (Studien noch nicht abgeschlossen)  Besprechen und einen individuellen Therapieplan erstellen! Die supportive und symptomatische Behandlung ist die Grundlage für die Versorgung von Ebola-Patienten! 01.08.2017 22

Stressfaktoren im Kontext von Ebola Physische Ermüdung Physische Isolierung (untersagt, andere zu berühren) Ständige Konzentration und Wachsamkeit Risiko, angesteckt zu werden oder andere anzustecken Todesangst Spannung zwischen dem Schutz der öffentlichen Gesundheit und den Bedürfnissen der Patienten Stigmatisierung Reaktionen in Familie und Bekanntenkreis  Herausforderung für Krankenhauspersonal und Patienten  Gute Kommunikation mit dem Patienten, alle Handlungen und Handgriffe erklären 01.08.2017

Vorgehensweise im Verdachtsfall Ein Patient mit typischen Ebolafieber-Symptomen und sehr kritischem Kontakt mit Ebola kommt in Ihr Krankenhaus…. Ich habe KEINE Angst vor dem Patienten Eingangsscreening  Verdachtsfall wird erkannt Prompte Isolierung des Patienten (Abstand > 2 Meter!) Verdachtsfall wird den Verantwortlichen gemeldet Kontakte werden dokumentiert (Epidemiologie) Isolierstation wird aktiviert Team in PSA kann Patienten betreuen 01.08.2017

Arbeit auf der Isolierstation Immer zu zweit (1 „saubere“ Person und 1 „schmutzige“ Person) Vor dem Anziehen der PSA klären, was zu tun ist (in PSA erschwerte Kommunikation und max. 1 Stunde Arbeitszeit) Medikamente, Nahrungsmittel, Müllsäcke und weitere Materialien vorbereiten Wenn Sie etwas vergessen, können Sie nicht einfach umkehren (Isolierbereich wird streng in einer Richtung durchlaufen!) An Dokumentation denken (Achtung: verwendete Dokumente bleiben in der roten Zone) In der grünen Zone müssen verantwortliche Personen für die Anleitung bei Dekontamination und Ausziehen der PSA bereitstehen. 01.08.2017

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