Flugunfallprävention in der allgemeinen Luftfahrt 2012 Jürgen K Knüppel Prakt. Arzt / Flugmedizin Präsident FAI – CIMP (Medico Physiological Commission) Unter Verwendung eines Briefings von Dr. Günter Horn www.horn-engineering.de

“If you think safety is expensive, try an accident!”

gehört zu den High Reliability Bereichen FLIEGEN gehört zu den High Reliability Bereichen

Forderung: Hohe Zuverlässigkeit vom gesamten System, damit keiner zu Schaden kommt.

SYSTEM Ein System ist eine Kombination von Bestandteilen. Einzelne Bestandteile benötigen die anderen !

wie sein schwächstes Teil.“ „Ein System ist nur so gut, wie sein schwächstes Teil.“

Fliegerisches SYSTEM Beim Fliegen haben wir im System die Piloten die Technik die verschiedenen Organisationen Flugsicherung Airlines Militär Vereine Flugplatzbetreiber LBA, DFS, BFU

MTO Man spricht hier auch von MTO (Mensch Technik Organisation).

Sport-Fliegerei ist nicht fehlerfreundlich! Wenn im System ein Fehler passiert, egal ob aktiv oder latent, wird es relativ schnell gefährlich. Das liegt u.a.daran, dass die Kategorie „Gefährliche Fehler“ hier oft zu finden ist. Fehler mit unbegrenzter Auswirkung Fehler, die andere betreffen Fehler ohne Umkehrmöglichkeit Ziel: Fehler müssen verhindert werden.

REAKTIVE Flugunfall-Prävention Eine Reduktion von Fehlerraten erscheint nur schwer möglich. --- Zukunft: PROAKTIVE Flugunfall-Prävention !

Kompensatorische Maßnahmen Es muß also im System greifen: Fehler werden aufgefangen durch Technik (Überziehwarnung, Ausstiegshilfe…) Team (konstruktiver Umgang mit Fehlern) System (Sicherheitskultur etablieren) Das A und O ist die Prävention !

FRAGEN Wie können Fehler-Möglichkeiten reduziert werden ? Gefährliche Situationen erkannt werden ? Die Eskalation im Keim erstickt werden ?

Präventive Maßnahmen: Sicherheitskultur etablieren Analysieren, beobachten Intervenieren Wissen und Einstellung vermitteln

Das „HEINRICH – DREIECK“ H.W. Heinrich Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1931) 16

1 Unfall Heinrich‘s Dreieck ICAO 2005 1 tödlicher 10 Unfälle mit Schäden 30 Gemeldete Störungen 600 Unbekannte Störungen 1 tödlicher Heinrich‘s Dreieck Das Heinrich‘s Dreieck stammt von H.W. Heinrich, einem US-Versicherungs-Ingenieur. Er erhielt in den dreißiger Jahren von seiner Gesellschaft den Auftrag, die hohe Zahl von Arbeitsunfällen zu untersuchen. Er stellte die Anzahl der gemeldeten Unfälle und die Arten von Störungen in Relation zueinander: 1 : 29 : 300. Auffälligkeiten, Beobachtungen und Erlebnisse werden in der Regel nicht gemeldet oder untersucht. Die Verhütungsarbeit ist damit beschränkt auf die gemeldeten Störungen und Unfälle. Die Erfahrungen und Schlüsse des Einzelnen bleiben für die Gemeinschaft in der Regel verschlossen. Das muss nicht so sein! In der Fliegerei gibt es allerdings eine Ausnahme – der „Nearmiss-Report“. Lösungsansatz: Briefings, Fliegen mit erfahrenen Piloten zwecks Weitergabe Ihrer Erlebnisse und anonymes Meldesystem zwecks systematischer Aufarbeitung von nichtmeldepflichtigen „Vorkommnissen“ im Flugbetrieb (Beispiel EUCARE).

Mögliche Unterstützung durch Flugsicherheitsbeauftragte Nicht kontrollierend, Nicht vollstreckend,oder vorschreibend Kompetenz wird akzeptiert und geschätzt.

Interesse an Sicherheitskultur Alle teilen den gleichen Luftraum! Sportflieger Militär Kommerzielle Luftfahrt Allgemeine Luftfahrt

FSI Der DAeC hat nicht ermöglicht, dass diese Institution Bestand hatte. Flugsicherheitsinspektoren sollten unabhängig arbeiten, z.B. beim LBA Bei der BFU beim TÜV Unabhängig direkt beim Verkehrsministerium.

Crew Resource Management Zu überlegen wäre, ob CRM Training nicht für Vereine, Piloten Flugplatzbetreiber durchgeführt werden sollte, dies alle 3 – 5 Jahre zur Wiederaufrischung. (CRM: übersetzt etwa; Fachlich kompetente Kommunikation im Flugbetrieb)

AUDITS: Benachbarte Vereine / Fluglehrer / Flugsicherheitsinspektoren sollten Sicherheitskultur auditieren ! Flugplätze, Vereine überprüfen Verbesserungsmaßnahmen vorschlagen ! Prävention bedeutet in diesem Zusammenhang vorausdenken.

Ereignisse Untersuchen „Reaktive Flugunfallprävention“ Was gut und mit wenig Aufwand gemacht werden kann, ist alle Ereignisse zu untersuchen. Das können Unfälle sein, aber auch schon kleine Störungen, bzw. Beinahe-Unfälle. Anonymes Meldesystem: Intern, vertraulich, ohne Beschuldigung.

Ziel reaktiver Maßnahmen Darf nur die Ableitung von präventiven, PROAKTIVEN Maßnahmen sein. System sicherer machen Sicherheitskultur verbessern Risiko-Bewußtsein verbessern

Empfohlene Links, Literatur FRAGEN KOMMENTARE -noch erhältlich! -kein ICAO update mehr Bisherige Quelle ICAO Accident Prevention Programme 2005 http://legacy.icao.int/icao/en/anb/aig/app_20050907.pdf Aktuelle Nachfolge Referenz, Edit. 2, 2009 ICAO_Safety_Management_Manual_Doc_9859 http://www2.icao.int/en/ism/Guidance%20Materials/DOC_9859_FULL_EN.pdf

Danke für die Aufmerksamkeit! Kommentare Fragen?

Cause Mapping Zur Aufbereitung von Flugzwischenfällen bietet sich u.a. die Cause Mapping Methode an Zeitliche Abläufe Faktoren Entscheidungen Hintergründe