Lungenbefall bei systemischer Sklerodermie Alveolitis, Lungenfibrose Erhöhte Thoraxrigidität Emphysem Pneumothorax Cor pulmonale Pleuritis,Pleuraerguß Sarkoidose, Karzinom, Silikose

Digitale Ulzera bei systemischer Sklerodermie Häufig auftretend und rezidivierend Starker Einfluss auf die Lebensqualität Extrem schmerzhaft Schwierige und langsame Abheilung Verlust der Handfunktion VI-001-M1-P Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01)

Todesursachen bei SSc-Patienten 1988 – 2000 (C. Black, RFH London) mindestens 5 Jahre Follow-up verstorben 145 (29 %) Todesursachen: Lungenfibrose 29 (20 %) PAH 24 (18 %) kardiale Ursache (meist Infarkt) 21 (14 %) renale Ursache 16 (11 %) Karzinom 13 (9 %) 38 % VI-008-M1-P

Klinische Verläufe der Sklerodermie diffus pulmonale Fibrose + PAH gastrointestinale Beschwerden pulmonale Fibrose, PAH Nierenbeteiligung limitiert Myositis gastrointestinale Beschwerden PAH pulmonale Fibrose Raynaud Skin Score Organbeteiligung 2 4 6 8 10 Jahre VI-003-M1-P (nach C. Black 2002)

Progressive Systemische Sklerose (PSS) ACR Kriterien 1. Hauptkriterium: Symmetrische Sklerose proximal von MCP und MCT 2. Nebenkriterien a. Sklerodaktylie b. Akrale Nekrosen und Narben c. Bilaterale, basale Fibrose Diagnosesicherung: Hauptkriterium oder 2 Nebenkriterien erfüllt VI-002-M1-P

Untersuchungsmethoden bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung Röntgen Thorax/HRCT der Lunge Lungenfunktion (Bodyplethysmographie) CO-Diffusion Blutgasanalyse Compliance Nächtliche Pulsoxymetrie Messung der Atemmuskulatur Herzultraschall Herzkatheter Bronchoalvoläre Lavage (BAL)

Bedeutung von Endothelin-1 für SSc ET-1-Plasmaspiegel bei Patienten mit systemischer Sklerodermie ohne und mit pulmonaler arterieller Hypertonie erhöht Erhöhte ET-1-Spiegel in bronchoalveolärer Lavage bei Patienten mit systemischer Sklerodermie Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen in Gefäßen und Interstitium früher diffuser Hautläsionen Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen in der Lunge von Patienten mit Sklerodermie-assoziierter Lungenfibrose Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) sind eine effektive Therapieoption für PAH-Patienten mit systemischer Sklerodermie VI-004-M1-P Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01

Organbeteiligung bei Sklerodermie (Schätzungen und / oderLiteraturrecherchen) Raynaud-Phänomen 99 % Sklerose der Haut > 90 % Ösophagusstörungen 70 % Gelenkbeschwerden > 60 % Lungenbeteiligung 30 % Nierenbeteiligung 8 - 18 % Herzbeteiligung 10 %

Bosentan Bosentan verhinderte das Auftreten neuer digitaler Ulzerationen bei Patienten mit systemischer Sklerodermie Bosentan reduzierte die mittlere "Ulkus-Belastung" Bosentan verbesserte die Handfunktion Bosentan ist sicher und gut verträglich bei Patienten mit digitalen Ulzerationen bei systemischer Sklerodermie

Symptomatologie Husten Dyspnoe Abschlagenheit Tagesmüdigkeit SANITAS Alpenklinik Inzell * Schulstraße 4 * 83334 Inzell * www.sanitas-kliniken.de Husten Dyspnoe Abschlagenheit Tagesmüdigkeit

Bosentan verhinderte das Auftreten neuer digitaler Ulzerationen bei Patienten mit systemischer Sklerodermie Bosentan reduzierte die mittlere"Ulkus-Belastung" Bosentan verbesserte die Handfunktion Bosentan ist sicher und gut verträglich bei Patienten mit digitalen Ulzerationen bei systemischer Sklerodermie

Wirksamkeit von Bosentan hinsichtlich Anzahl neuer digitaler Ulzera Abheilung digitaler Ulzera Gesamtzahl digitaler Ulzera Handfunktionsparameter des SHAQ SHAQ Längere Behandlungsdauer (24 Wochen)

Definition der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) Rechtsherzkatheteruntersuchung: pulmonaler arterieller Mitteldruck (mPAP) > 25 mmHg in Ruhe bzw. > 30 mmHg unter Belastung Echokardiographie: systolischer arterieller Druck (PAPsyst) > 35 mmHg Cave: PAPsyst > 40 mmHg bei 6 % der Erwachsenen über 50 Jahre und bei 5 % der Erwachsenen mit BMI > 30 kg/m2 ohne weitere pathologische Befunde! Barst RJ et al; J Am Coll Cardiol 2004;43:40S-47S V-003-M2-P

Ergebnisse Datenerhebung 2002 Erkrankung Patienten PAH Echo durchgeführt zur Diagnosesicherung des Lungenhochdrucks Systemische 544 (48,7 %) 15,9 % 59,9 % Sklerodermie Systemischer 372 (33,3 %) 4,0 % 40,6 % Lupus eryth. Andere 201 (18,0 %) 8,5 % 44,8 % VI-017-M1-P

: Häufigste unerwünschte Plazebo (n = 43) Bosentan (n = 79) Kopfschmerzen 16 % 17 % Anstieg der Leberfunktionswerte 0 % 11 % Infekte der oberen Atemwege 14 % 9 % Erbrechen 9 % 9 % Diarrhöen 2 % 9 % Infektion der Ulzera 5 % 8 % Arthralgien 16 % 6 % Gliederschmerzen 9 % 6 % IX-015-M1 Korn JH et al; Arthritis Rheum 2004;50:3985-3993

Normaler BAL-Befund bei Gesunden Nichtraucher Zellen Prozent(%) Makrophagen 80-95 Lymphozyten <15 Neutrophile <3 Eosinophile <0,5

Lungenfibrose.

IPF (idiopathische pulmonale Fibrose).

Lungenfunktion, BGA, HRCT und BAL bei Patienten mit systemischer Sklerodermie (N=13) N Befund (HRCT) Beurtei- lung Lymph . (BAL) Eos. Neutro. Beurtei VC% CO-Diff % PO2 mmH g % o.B. n=1 2 Keine Milchglasvers chattungen. Fibrosierung. 17% (14- 20) 0.7% (0.4-1) 5% (0-5) Alveolitis 78.95 (70.5-87.4) 72.15 (48.9- 95.4) 74.05 (77.2- 85.9) Alve oliti s 17.5% (10- 25) 3% (2-4) 1% (0-2) 88.55 (83.793.4) 47.5 (23.7- 71.3) 80.1 (79.3- 80.9) 9 Ösophagus- Dilatation, narbige Fibrosierunge n, Honeycombin g,Traktionsbro nchiektasen. Fibr ose 21.6% (9-45) 4.4% (0-18) (0-8) n=8 80.8 (68.8- 110.6) 45.9 (14.4- 65.1) 82.24 (73.7-

Bisherige Therapie-Verfahren bei systemische Sklerodermie mit Lungenbeteiligung Glucocorticoide D-Penicillamin Colchizin Gamma-Interferon Chlorambucil Para-Aminobenzosäure Extrakorporale Photophorese

Stufendiagnostik 1-Basisdiagnostik Rö.Thorax, EKG, Lungenfunktion, BGA 2-HRCT der Lunge, CO-Diffusion, Compliance Herzultraschall, Schlaflabor 3-BAL, Biopsie, Rechtsherzkatheter

Therapie der Lungenbeteiligung bei PSS Medikamentös Cyclophosphamid, Cortison, O2 physikalisch Atemschulung/Atemgymnastik Bindegewebemassage Überdruckinhalation(IPPB) Hayek Oscillator

Therapie der Lungenbeteiligung der PSS Vorgehen der Sanitas Alpenklinik Inzell 1- Husten physikalisch Atemschulung/Atemgymnastik Bindegewebemassage Überdruckinhalation(IPPB) (Sole, Bepanthen und Pulmicort) 2-Alveolitis zusätzlich zu 1 Hayek Oscillator Cyclophosphamid und Cortison 3-Lungenfibrose zusätzlich zu 2 Sauerstoff-Langzeitherapie

HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung 11/17/99 HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung Alveolitis Lungenfibrose - Subpleurale Linien - Honigwabenlunge bzw. subpleurale Zysten - Verdickung der interlobulären Septen - Dilatation des Ösophagus - Milchglassverschattung - Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten - Traktionsbronchiektasen 2

11/17/99 Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit sekundärer pulmonaler Hypertonie Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%), gehäuft pulmonale Hypertonie 4

Normaler BAL-Befund bei gesunden Nichtrauchern Zellen Prozent (%) Makrophagen 80-95 Lymphozyten <15 Neutrophile <3 Eosinophile <0,5

Symptomatologie Husten Dyspnoe Abgeschlagenheit Tagesmüdigkeit 11/17/99 Symptomatologie Husten Dyspnoe Abgeschlagenheit Tagesmüdigkeit 9

Histiozytosis X, knotig

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) .wird als Routineverfahren während einer Bronchoskopie Durchgeführt, um im Alveolarraum befindliche Zellen Krankheitserreger,inhalierte Partikel und Flüssige Bestandteile zu gewinnen .Die Komponente diese Sekret ist: Zellen, lösliche Eiweiß, Lipide .Die BAL untersucht die peripheren Lungenbereiche, um Hinweise für Differentialdiagnostik und Aktivitätsbeurteilung von Lungenparenchym erkrankung zu erhalten

BAL-Diagnoseweisende Befunde Diagmose

Alveolarproteinose

IPF (idiopathische pulmonale Fibrose). ©Dr. Reuter, Kiel

Amiodaron-Lunge. ©PReuter, Kiel

Histiozytosis X, knotig

Silikose. Thoraxübersicht und CT-Schicht

BAL-Methodik Filtration durch Gase Zentrifugieren (400-500g/10min) Instilation von steriler 0,9% NaCL in 20-50 ml Fraktion (100-200ml auf 37oC) Zentrifugieren (400-500g/10min) Zellen:Gesamtzellzah Vitalität, Differentialzellbild Lymphozytensubpopulation Zytologiel Flüssige ÜberstandImmunglobuline Albumine, Enzyme, Mediatoren Phospholipie “wedge-position“ Pneumologie Nürnberg 1992

Normaler BAL Befund bei gesunden Nichtrauchern Zellen Prozent (%) Makrophagen 80-95 Lymphozyten <15 Neutrophile <3 Eosinophile <0,5

Protein& Immunoglobuline Prozent(%) der gesamte Normale BAL (150 ml Salzlösung) Protein& Immunoglobuline Prozent(%) der gesamte enthaltene Protein Albumine 57.1+ 6,3 IgG 15.0+ 2,0 IgA 11.5 +1.4 IgM 0.03+ 0.03 IgE 0.00 IgD 0.00 C4 0.34 +0.0.05 C6 0.85+ 013

BAl transbronchiale Offene Lungenbiopsie ++ +++ Invasivität + Stationäre Verweildauer(Tage) 0-1 3-5 Mortalität(%) 0,1-0,2 0,4-1,8 Diagnostische(%) Trefferquote ? 72 94 Vergleich verschiedener bioptischer und zytologischer Methoden in der Diagnostik intertitieller Lungenerkrankungen

Schwererer klinischer Befall bei Scl-70 Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation Schwererer klinischer Befall bei Scl-70 Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit pulmonaler Hypertonie Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%)

Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerodermie: Assoziierte Erkrankungen Lungenemphysem Hypoventilationssyndrom Eitrige Bronchitis (Bronchiektasen) Sarkoidose Pneumokoniose Bronchiolitis obliterans Aspirationspneumonie Pneumocystis-carinii-Pneumonie Bronchialkarzinom Plasmozytom Pulmonale Hypertonie Perikarderguß Herzrhytmusstörungen

Untersuchungsmethoden bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung Röntgen-Thorax/HRCT der Lunge Lungenfunktion (Bodyplethysmographie) Blutgasanalyse Co-Diffusion Compliance Nächtliche Pulsoxymetrie (Schlaflabor) Messung der Atemmuskelfunktion (P0,1, P0,1 max, PI max) Herzultraschall Rechtsherzkatheter Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Histologische Untersuchung (Lungenbiopsie)

HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung Alveolitis Lungenfibrose - Subpleurale Linien - Honigwabenlunge bzw. subpleurale Zysten - Verdickung der interlobulären Septen - Dilatation des Ösophagus - Milchglassverschattung - Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten - Traktionsbronchiektasen

BAL neutrophile Alveolitis. (häufig) -Alveolitische Phase (IL) und TNF-  sind Erhöht Die höher Anzahl der Neutrophile Sprechen zu meist für eine rapide fortschreiten der Erkrankung Damit ist sie sensibler als die Lungenfunktionsbefund -manche Patienten mit nicht entzündliche Lungenbefall und in einer inaktive Phase der Fibrose können ein normalen BAL haben

Häufigkeit der Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerodermie In Abhängigkeit von der gewählten Untersuchungsmethode Untersuchungsmethode Häufigkeit des Autor Organbefalls (%) Lungenfunktion 24,7 Tuffanelli/Winkelmann Lungenfunktion 56 Luderschmidt Lungenfunktion 92 Garty Röntgenthorax 55-58.3 Sackner Röntgenthorax 60 Jablonska Röntgenthorax 68 Silver Röntgenthorax 44 Luderschmidt Rö-Thorax/Lungenfunktion 70-80 Barnett Bronchiallavage 58 Silver Ga.-Szintigraphie 77 Rossi Szintigraphie 5 (Pat.) Korting/Holzmann Makrophagen-Szintigraphie 62 Sollberg/Holzmann Computertomographie 91 Schwanitzki Holzmann, Jacobi, Werner, Stahl: Hautarzt (1994) 45: 471-475

BENOTMANE K, NOLTE D, FITZ G, BUSLAU M Vortrag WERTIGKEIT VON BRONCHOALVEOLÄRER LAVAGE, HR-CT UND LUNGENFUNKTION BEI PATIENTEN MIT SYSTEMISCHER SKLERODERMIE UND LUNGENBETEILIGUNG BENOTMANE K, NOLTE D, FITZ G, BUSLAU M Vortrag 41. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie März 2000 im CCH, Hamburg

Inkontinenz Epidemiologie Formen der Inkontinenz Therapieformen Harninkontinenz Streßinkontinenz Dranginkontinenz Therapieformen

Formen der Inkontinenz Harninkontinenz Stressinkontinenz Dranginkontinenz Gemischte Stress-/Dranginkontinenz Sonstige Formen (Reflexinkontinenz, Überlaufinkontinenz, Extraurethrale Inkontinenz) Stuhlinkontinenz Sensorische Stuhlinkontinenz Muskuläre Stuhlinkontinenz Mechanische Stuhlinkontinenz Neurogene Stuhlinkontinenz Mischformen