Arterielle Hypertonie Helmut Geiger, II. Int. Abt.

Regeln zur Blutdruckdiagnostik REGEL 1: Um die Höhe des Blutdrucks eines Individuums einzuschätzen, braucht man mindestens 30 Messwerte. REGEL 2: Wenn 7 oder mehr von 30 Messwerten > 135/85 mm Hg sind, liegt eine Hypertonie vor.

Einteilung des Blutdruckes (bei Selbst-Messungen oder Langzeit-RR minus 5 mm Hg) Ideal < 120/80 mm Hg Normal 120–129/80–84 mm Hg Noch normal 130–139/85–89 mm Hg Hypertonie-Stadium 1 140–179/90–109 mm Hg Hypertonie-Stadium 2 > 180/110 mmHg Isolierte systolische Hypertonie > 140/< 90 mmHg

Langzeit- bzw. 24h-Blutdruckmessung Bei starken Diskrepanzen Arzt- und Selbstmessungen Bei „unerwarteten“ Endorganschäden Zur Therapieevaluation, spez. in der Nacht

Weisskittelhypertonus Beim Arzt immer erhöhte RR-Werte, Selbstmessung im Normbereich -> 24h-RR-Monitoring, Suche nach Endorganschäden (falls vorhanden, behandeln) Engermaschige Kontrollen

Vor einer Therapie: Gesamtrisiko des Patienten muss beurteilt werden Evaluation seiner 1. kardiovaskulären Risikofaktoren, 2. Endorganschäden 3. Begleiterkrankungen PS sorry, ich habe noch nicht PatientIn geschrieben

Anamnese / erweiterte Diagnostik 1. kardiovaskuläre Risikofaktoren Alter (Frauen > 65 a, Männer > 55 a), Positive Familienanamnese für vorzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Frauen < 65 a, Männer < 55 a), Rauchen, Dyslipoproteinämie, viszerale Adipositas (Bauchumfang Männer >102 cm, Frauen > 88 cm).

Anamnese / erweiterte Diagnostik 2. Zielorganschäden Linksventrikuläre Hypertrophie Mikroalbuminurie und/oder gering eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatininclearance 60–80 ml/min1)), sonographische/radiologische Zeichen der Arteriosklerose (ohne entsprechende Klinik)

Anamnese / erweiterte Diagnostik 3. Folge- und Begleiterkrankungen Herzerkrankungen (Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit, PTCA oder aortokoronare Bypassoperation,Herzinsuffizienz), zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Insult, Hirnmassenblutung, TIA), arterielle Verschlußkrankheit, Fortgeschrittene Retinopathie (Blutungen, Exsudate, Ödem), Diabetes mellitus, Glucosetoleranzstörung Nierenerkrankungen (Proteinurie und/oder Kreatininclearance < 60 ml/min1).

Pathologische Glucosetoleranz: Zunehmende Bedeutung für die Cardiologie Postprandialer BZ >140/<200 Diagnostisch ist der Glucosetoleranztest im Labor: BZ nüchtern, 75 Glucose in 300 ml Wasser, BZ nach 120 Minuten Bereits eine gestörte Glucosetoleranz hat ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko fast wie ein Diabetiker (und das Risiko eines Diabetikers entspricht dem eines Postinfarktpatienten mit allen therapeutischen Konsequenzen > Lipide senken, ASS) 1/3 der Herzinfarktpat. hat DM, 1/3 gestörte GGT, nur 1/3 normalen Glucosestoffwechsel

Oraler Glucosetoleranztest: Normwerte nach 75 g Glucose p.o. Befund nüchtern nach 120 min Normalbefund < 110 mg/dl < 140 mg/dl Gestörte Glucosetoleranz 110 - 125 mg/dl 140 - 199 mg/dl Diabetes mellitus > 125 mg/dl > 199 mg/dl

Status Klinische Befunde: Bauchumfang, Strömungsgeräusche über Arterien (Aorta, A. carotis, renalis, femoralis), Hinweis auf sekundäre Hypertonieformen wie Mb. Cushing, polyzystische Nierenerkrankung, Coarctatio aortae etc

Laborwerte NBZ, ev. oralen Glucosetoleranztest, ev. HbA1c; Lipidstatus (Gesamtcholesterin-, HDL-, LDL-Cholesterin, Triglyzeride), Hämatokrit bzw. Hämoglobin, Nierenwerte (Kreatinin und errechnete glomeruläre Filtrationsrate, Harnstoff), Harnsäure, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid), Harnanalyse inklusive Mikroalbumin.

Zusätzliche Befunde EKG, Abdomensono (Nieren + ev. Nebennieren), Ultraschalluntersuchungen hinsichtlich Linksherzhypertrophie, Intima-Media-Dicke der A. carotis, Plaques, Funduskopie bei schwerer Hypertonie

Fallstricke Nebenniere: Sog. Incidentalome in 5% Fundus: Subjektive Beurteilung Echo: Muskelmasse schwer genau messbar, sog. LVHT untersucherabhängig Nierenarterienstenose: CAVE okulostenotischer Reflex

Suche nach sekundärer Hypertonie renoparench./vasc, Phäo, Cushing,… Nichtansprechen auf eine Dreierkombination, insbes. rez. Lungenödeme Inappropriate Hypertonie: OHNE Familienanamnese, in jugendlichem Alter, schnelle Progredienz, schwere Endorganschäden Und natürlich bei anamnestischen/klinischen Hinweisen (Cushing, RR-Krisen mit Blässe etc) Medikamentenanamese nicht vergessen: NSAR, Kortison,…

Welche Erkrankungen machen einen Hypertonus? Wonach soll man suchen? (Vor der Therapie steht ja eine Diagnose)

Medikamente nicht vergessen …

RR-steigernde Medikamente Gutron (Scherz); orthopädische Volumentherapie NSAR Kortison, Astonin-H Cyclosporin Erythropoietin Alle Antihypertensiva, die nicht genommen werden oder nicht vertragen werden, die impotent machen, Husten auslösen, Schwindel hervorrufen, etc…

An eine „sekundäre“ Hypertonie denken, Ab einer 3er-Kombination nicht einstellbar Beginn < 30 oder > 50 LJ („Inappropriate Hypertonie“) Akzelerierter Verlauf Rez. Blutdruckkrisen/Lungenödeme Krea-Anstieg unter ACE-Hemmer >10-20%

Renoparenchymatöse Hypertonie Nierenerkrankung meist bekannt Harn path. (Albumin!!) CAVE Kreatinin-“blinder“ Bereich im Labor (eGFR!)

Renovasc. Formen arteriosklerot. NAST, fibromuskuläre Dysplasie Bei jungen Frauen, und bei älteren „Sklerotikern“ (PAVK, KHK) Aktiv danach suchen, wenn 1. RR nicht einstellbar unter 3er-Komb. 2. RR-Krisen ev. Lungenödeme 3. Krea-Anstieg unter ACE-H. Denn nur dann besteht auch die Indikation für eine Dilatation

Hormone ?

Phäochromozytom Adrenalin/Noradrenalin: Unterschiedliche Klinik (RR-Krisen mit Blässe vs. Dauerhypertonus). Je nach Stadium ausgeprägte Linkshypertrophie Im Labor Katecholamine im 24h-Harn, spezifischer Normetanephrine Selten, deshalb Gießkannen-Screening aufgrund der Sens./Spez. der Harnchemie nicht sinnvoll

Hyperaldosteronismus CONN: Aldo.-prod. NNR-Adenom mit Hypertonie, hypokaliämischer Alkalose sehr selten Bilat. Hyperplasie mit Hypertonie, aber normokaliämisch bis 10%; Screening: ALDO/RENIN morgens im Liegen (und ev. im Stehen), Ratio über 50 (d.h. Renin ist supprimiert) path.; geht auch unter laufender Therapie. Sprechen auf Aldosteronantagonisten an, Adenom sollte allerdings operiert werden

Beginn einer antihypertensiven Therapie

Nichtmedikamentöse Therapie 1 Eine Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg. Diätetische Maßnahmen (mehr Obst, Salat, Gemüse, Fisch, Kalium und Kalzium, weniger Fett und gesättigte Fettsäuren) senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg. Körperliche Aktivität von wenigstens 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.

Nichtmedikamentöse Therapie 2 Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert. Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr unter 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg und steigert die Wirksamkeit vieler Antihypertensiva. Eine Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf unter 30 g/Tag bei Männern und unter 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.

Medikamente.

Faustregeln ABCD A/B für Junge C/D für Ältere

ACE/ARBS (im Prinzip gleichwertig) ARBS: Kassenlimitationen (nur bei ACE-Hemmer-Husten) Ind.: Besonders bei Herzinsuff.; bei Niereninsuff (Proteinurie) auch ohne Hypertonie;Jüngere Pat; Stoffwechselneutral ACE-Hemmer-Husten im Verlauf bei 10%; selten Angioneurotisches Ödem Physiologischerweise Abfall des Filtrationsdruckes => Krea steigt um 10%, falls wesentlich grösserer Anstieg: NAST wahrscheinlich (Krea-Ko. Nötig) Cave gleichzeitig NASR

Beta-Blocker IND.: nicht mehr 1. Wahl, aber bei KHK: Postinfarkt, symptomatische AP, Herzinsuff.!!! Auch ohne Hypertonie Frequenzmodulation bei VHF, oder bei „hyperkinetischen“ Pat. CAVE: Asthma bronch., Psoriasis Höhergrad. AV-Block, Bradykardie (jedoch: unter ß-Bl. Ziel-HF zw. 50-60/min)

CA-Antagonisten VerapamilTyp <-> Dihydropyridin=AdalatTyp Verapamil+Diltiazem wie Betablocker HF-red. Dihydroyridin: Cave kurzwirsame (unretardiertes Adalat), langwirksame (Amlo) o.k. Stoffwechselneutral, antianginös wirksam, sonst keine Vorteile

Diuretika Hydrochlorothiazid (HCT) HCT bis 15,5 mg nicht diuretisch, sondern wie Ca-Antag. dilatierend wirksam Guter Kombinatinspartner mit ACE-H. Ab 25 mg diuretisch und metabolisch wirksam (prodiabetisch, Harnsäure, Lipidstoffwechsel) Lasix = KEIN Antihypertensivum

Vieles wäre noch zu sagen…. Bei Jungen: diastolische Hypertonie rechtzeitig behandeln Auch im Alter: RR so tief wie möglich gut, außer diastolischer RR unter 60-70 mm Hg. Start Slow, go Slow Compliance prüfen, Pat. mit in die Th. einbeziehen

Noch Fragen???

Rules of halfes… …ev. doch nur rules of thirds ½ der Hypertoniker weiß vom Hypertonus ½ wird behandelt ½ ist richtig eingestellt (Grenzwerte bei Diabetiker z.B. tiefer)

Danke für die Aufmerksamkeit!

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.