Erhöhte Leberwerte - und jetzt? Fallpräsentationen an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011 Dr. med. Tobias Ehmann Co-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen

Ikterus / Fall 1 Zuweisung wegen Ikterus / HÄ NF-Praxis seit 1 Wo Inappetenz, rezidivierendes postprandiales Erbrechen Gelbverfärbung von Skleren und Haut, heller Stuhl, dunkler Urin, kein Fieber Herkunft Ostdeutschland, 2 erwachsene Söhne, arbeitet im Service

Fragen ? Zuweisung zur ERCP (?)

Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011 Bili 260 423 464 293 ASAT 2302 3462 1584 744 ALAT 2576 3278 1902 929 gGT 545 341 310 348 AP 194 166 149 CRP 9 20 <10

Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP Akute Hepatitis 23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011 Bili 260 423 464 293 ASAT 2302 3462 1584 744 ALAT 2576 3278 1902 929 gGT 545 341 310 348 AP 194 166 149 CRP 9 20 <10 Akute Hepatitis

Sono-Kontrolle

Ursache ? HAV IgM und IgG neg HCV neg CMV IgG, IgM neg EBV IgM neg, IgG pos HSV IgM ung IgG pos TF% 23% ? Caeruloplasmin neg E'phorese: leicht erhöhte g-Globulin Fraktion ANA, AMA neg O

Lösung HBV-DNA 263968 IE/ml oder 5,43 log (IE/ml) HBsAg 1368,13 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgM 29,70 (Grenzwert < 1,0) Anti HBc IgG 9,53 (Grenzwert < 1,0) ? AKUTE HEPATITIS B

Hospitalisieren ? Akutes Leberversagen Ursachen akute virale Hepatitis Halothan, NSAR, Methyl-Dopa, INH Intoxikationen: Paracetamol, Amanita phalloides, CCl4 REYE-Syndrome (Kinder, ASS, Encephalopathie, Leberversagen, Mortalität 25 - 50%) M. Wilson Synthese ? Faktor V < 50% → Verlegung ins Zentrum mit TPL-Möglichkeit O

Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP Faktor V 23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011 Bili 260 423 464 293 ASAT 2302 3462 1584 744 ALAT 2576 3278 1902 929 gGT 545 341 310 348 AP 194 166 149 CRP 9 20 <10 Faktor V 106% 126%

Laborverlauf Bili ASAT ALAT gGT AP CRP Faktor V 23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011 Bili 260 423 464 293 ASAT 2302 3462 1584 744 ALAT 2576 3278 1902 929 gGT 545 341 310 348 AP 194 166 149 CRP 9 20 <10 Faktor V 106% 126%

Therapie ? O

Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection 100 Symptomatic Infection Chronic Infection Birth 1-6 mos 7-12 mos 1-4 yrs Older Children and Adults 20 40 60 80 Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) Auswirkungen auf die Prävalenz und Inzidenz Asien: Mütter jung, HBsAg pos, HBeAg pos, wenn schwanger Transaminasen normal ‚ Immuntolerant Rolle des HBeAg: Art Schweigen des Immunsystems... 34

Outcome of HBV Infection 30% icteric 0.1-0.5% fulminant hepatic failure 70% Persistent elevation ALT > 6 months

Therapie Abwarten ! +

Transaminasen / Fall 2 P.F., 32 j., ♀ Zuweisung wegen erhöhten Transminasen / Hausarzt seit 6 Mo Müdigkeit einmal gelb gewesen Kindergärtnerin, keine Noxen, keine Medikamente, immer gesund Nebendiagnose CTS Gelenkschmerzen

? Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 20.01.2010 02.07.2010 16 92 30 103 12 AP 39 31 CRP < 3 ? O

? Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP 20.01.2010 02.07.2010 16 92 30 103 12 AP 39 31 CRP < 3 ?

Abklärungen HBsAg, Anti HBc normal Anti HCV normal Caeruloplasmin normal Transferrin Sättigung normal α1-Antitrypsin normal kein metabolisches Syndrom keine Medikamente, keine Noxen cave: Phythotherapeutica, Stärkungsmittel etc. keine Tattoo's, kein Piercing keine Reisen nach Asien, Afrika kein IVDA stabile Partnerschaft O

Aber

Antikörper ANA 1:320 Anti SLA 1:26060

Synthetic core motif peptides 254-271 Autoimmunhepatitis Klinik Typ 1 Typ 2 Typ 3 Antikörper ASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides 254-271 Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and 45-70 y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene 30 - 50y ♀ (%) 78 89 90 andere Immunerkrankung 41 34 58 γ-Globulin ↑ +++ + ++ Niedriges IgA ( no gelegentlich HLA-Assoziation B8, DR3, DR4 B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide Progression Zirrhose (%) 45 82 75 O

Synthetic core motif peptides 254-271 Autoimmunhepatitis Klinik Typ 1 Typ 2 Typ 3 Antikörper ASMA ANA Antiactin Anti-LKM P-450 IID6 Synthetic core motif peptides 254-271 Anti-SLA Cytokeratine 8 und 18 Alter Bimodal (10-20 y and 45-70 y) Pädiatrisch (2-14 y) selten Erwachsene Erwachsene 30 - 50y ♀ (%) 78 89 90 andere Immunerkrankung 41 34 58 γ-Globulin ↑ +++ + ++ Niedriges IgA ( no gelegentlich HLA-Assoziation B8, DR3, DR4 B14, Dr3, C4AQO unsicher Ansprechen auf Steroide Progression Zirrhose (%) 45 82 75

Histologie Normal O Lymphocyten, Eo

Therapie Steroide Immunmodulatoren CAVE ! Azathioprin (Imurek®) 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®) CAVE ! Vitamin D Konzentration DEXA Messung

Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP Vitamin D 20.01.2010 02.07.2010 16 92 30 ALAT 103 20 gGT 12 AP 39 31 CRP < 3 Vitamin D 44 (50 - 107 nmol/l) +

Transaminasen / Fall 3 Q.B., 49 j., ♀ Zuweisung wegen Juckreiz und erhöhten Transaminasen seit > 1 Jahr Müdigkeit arbeitet in Metzgerei im Verkauf bekannte Sprue, Diät

? Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP INR 23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010 21 25 115 ASAT 132 155 ALAT 77 62 37 gGT 259 AP 190 121 CRP 4 INR < 1.0 1.4 ?

Labor

Sonographie 2009 / 2010

Sonographie 2010 / 2011 O

Antikörper ANA 1:5120 Anti SM 1:40 (Norm < 1:10) AMA 1:160 (Norm < 1:40) Anti M2 ↑ Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Histologie O

? Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP INR 23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010 21 25 115 ASAT 132 155 ALAT 77 62 37 gGT 259 AP 190 121 CRP 4 INR < 1.0 1.4 ? Ursodesoxycholsäure

? Labor Bili ASAT ALAT gGT AP CRP INR 23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010 21 25 115 ASAT 132 155 ALAT 77 62 37 gGT 259 AP 190 121 CRP 4 INR < 1.0 1.4 ?

Labor 07.05.2010 30.09.2010 CA 19-9 α1 AT Caeruloplasmin Vitamin D 34 (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

Labor 07.05.2010 30.09.2010 CA 19-9 α1 AT Caeruloplasmin Vitamin D 34 (<39 U/ml) α1 AT 1.84 Caeruloplasmin 0.56 Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert)

Verlauf Sprunghafter Anstieg des MELD Scores MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-Ca Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites (wiederholt dekompensiert) Transplantationsliste 24.01.2011 transplantiert am 02.09.2011 +

Transaminasen / Fall 4 W.K., 80 j., ♂ Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyercholesterinämie Hospitalisation bei Stuhlunregel-mässigkeiten, Völlegefühl, Appetitlosigkeit pensioniert St/n generalisiertem Krampfanfall 2005 (einmalig) keine medikamentöse Therapie der Epilepsie

Status Adipositas (BMI 32 kg/m2) bräunlicher Teint MMS 28/30 leichte periphere Polyneuropathie Echo Diastolische Dysfunktion, LVH

Medikamente Metfin 500 mg 1-0-0 Torasemid 20 mg 1-0-0 Allopurinol 300 mg 1-0-0 Dafalgan, Temesta in Reserve

Labor Bili C282Y ASAT H63D ALAT gGT AP Ferritin TF% 15.01.2011 21.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537 gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

Labor Bili C282Y ASAT H63D ALAT gGT AP Ferritin TF% 15.01.2011 21.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537 gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98%

Labor Bili C282Y ASAT H63D ALAT gGT AP Ferritin TF% 15.01.2011 21.01.2011 Bili 16 C282Y homozygot ASAT 42 H63D keine ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537 gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250 AP 65 Ferritin 3949 TF% 98% o

Diagnose Hämochromatose (C282Y) Partiell zirrhotischer Leberumbau hochgradige hepatozelluläre Siderose hochgradige Lebersteatose (70%) Bronzediabetes (HbA1c 8,6%) Knie-, Hüftgelenksarthrose St.n. Knie-TEP li ?

Hämochromatose Histologie Hämosiderose der Hepatozyten

NASH Histologie Lebersteatose Fibrose Mallorybodies

Management ? Aderlässe HCC Screening Sono Leber + AFP alle 6 Monate

Merke Anamnese ! Alle Transaminasenerhöhungen sind ernst zu nehmen Alkohol, Adipositas, Medikamente, toxisch? Risikosituationen, - verhalten Paracetamol Alle Transaminasenerhöhungen sind ernst zu nehmen Dynamik, Verlauf Banale Ursachen Viraler Infekt Rechtsherzinsuffizienz Medikamente Antibiotica, NSAR, Cholesterinsenker, Diuretica…

Merke Autoimmune Hepatitis NASH Hämochromatose >60% Leberzirrhose ! 1 x biopsieren (Fibrose? Zirrhose? DD?) Hämochromatose TF % für Screening ausreichend HCC Risiko 20 - 200x ! → HCC Screening andere Organe ! Herz, Gonaden, Pankreas, Gelenke, Haut

Merke Alle chronisch entzündlichen Erkrankungen M. Wilson DEXA 25-OH-Vitamin-D M. Wilson extrapyramidale Symptome < 45 J ! Lebererkrankung im Kindesalter hämolytische Anämie ASAT / ALAT > 4 !

Hospitalisieren Ikterus Transaminasen > 10 ULN Fulminante Hepatitis Intoxikation Pilze Paracetamol

Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hausarzt) Labor 1 HBsAg, anti HBc Anti HCV Transferrin% Caeruloplasmin Protein-E'phorese, ANA, eventuell AMA (EBV, CMV)

Zusammenfassung Erhöhte Leberwerte (Hepatologe) Labor 2 TSH IgA + Transglutaminase-Ak Antikörper ANA, ASMA, antiLKM, antiSLA AMA, anti-M2 Kayser-Fleischer Ring , Cu/24h Urin α1-Antitrypsin weitere virale Ak Leber Biopsie

Hämochromatose C282Y homozygot Compound Heterozygotie (H63D, C282Y) Ferritin > 1000µg/l → Leberbiopsie Zirrhose → HCC Screening

Danke !

Notfall-Transplantation King's College Criteria Acetaminophen pH art. < 7.3 OR grade IlII or IV encephaloathy AND PTT > 100 sec., Quick < 10% Kreatinin > 300 umol/l.

Notfall-Transplantation King's College Criteria KEIN Acetaminophen Quick < 10% OR 3 der folgenden Kriterien Alter < 10 or > 40 Hepatitis non A, non B / Halothan / andere Ikterus > 7d vor Enzephalopathie Quick < 20% Bili > 300 umol/l