Management akuter Schmerzen mittels Schmerzpumpen Ein Erfahrungsbericht 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Postoperative Schmerzen kommen bei bis zu 82% der Patienten vor.» Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS et al (2003) Postoperative pain experience: results from a national survex suggest postoperative pain continues ti be unmanaged. Anesthesia & Analgesia 97: 534-340 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Postoperative Schmerzen verhindern die frühzeitige Mobilisierung und können respiratorische, kardiovaskuläre, neuroendokrinologische und psychologische Störungen sowie Veränderungen im zentralen Nervensystem und im peripheren Gewebe verursachen.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63:783-792 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen postoperativ 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Surgical stress response» Hohe sympathische Aktivität Schmerz verstärkend Freisetzung neurokr. Hormone u. lokal. Zytokinen O2- Verbrauch steigt Stimulation kardiovaskuläres System Umverteilung der Perfusion zum ZNS Reduktion der Perfusion viszeraler Organe, Niere, Herzen CAVE: Persistiert ein hoher Sympathikotonus, sind minderperfundierte Organe durch Hypoxie gefährdet Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Eine differenzierte postoperative Schmerztherapie sollte gezielt versuchen, Intensität und Dauer von Schmerzen rasch und nachhaltig zu minimieren, damit sich ein Cirulus virtuosus von periphererer und zentraler Sensibilisierung sowie primärer und sekundärer Hyperalgesie möglichst nicht dauerhaft etablieren kann» Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Mithilfe elektronischer Pumpen kann die Therapie individuell und damit effizient gestaltet werden, allerdings verlangt die Programmierung geschultes Personal.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63:783-792 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Einsatzgebiete von Schmerzpumpen im KSSG 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Einsatzgebiet: Periduralanästhesie Thoraxeingriffe Ausgedehnte Abdominaleingriffe Oberbaucheingriffe Lappenplastiken Brust /Rücken / Abdomen Spondylodesen Geburtshilfe 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Einsatzgebiet: kontinuierliche periphere Nervenblockade Orthopädische Eingriffe an den Extremitäten (interscalenär, axillär, femoral, ischiadicus, kombiniert) Handplastische Eingriffe Amputationen Beckenspanentnahme (Painfusor) Brusteingriffe (PVB) Thoraxeingriffe: Phrenicuskatheter 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Einsatzgebiet: patientenkontrollierte Analgesie (PCA) Eingriffe, bei denen keine periphere Nervenblockade oder Periduralanästhesie möglich war Nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten der Analgesie Patienten mit Substanzenmissbrauch in der Anamnese und nicht- opiatnaive Patienten 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Die Periduralanästhesie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Bupivacain sowie Ropivacain gelten als die Lokalanästhetika der 1 «Bupivacain sowie Ropivacain gelten als die Lokalanästhetika der 1. Wahl. Andere Lokalanästhetika, z.B. Mepivacain, sind für eine länger andauernde Therapie auf Grund der vergleichsweise hohen Gefahr systemischer Nebenwirkungen ungeeignet.» Angster R.(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Zusammensetzungen der Lösungen für eine PDA am KSSG: Bupivacain 0.25% (2,5 mg/ml) und Fentanyl 4 mcg/ml Bupivacain 0,25% OHNE Fentanyl Ropivacain 0,2% (2 mg/ml) Geburtshilfliche PDA: Bupivacain 0.1% (1 mg/ml) und Fentanyl 2 mcg/ml 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Versagerquote: ungefähr 10% Kein Niveau = PDA ex? Herausforderungen Versagerquote: ungefähr 10% Kein Niveau = PDA ex? Niveau einseitig- was könnte helfen? Kreislaufinstabilität Warum 4 stdl. Kontrollen sinnvoll sind. Motorische Blockade. 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Gerötete/ geschwollene Einstichstelle. Braucht es wirklich einen DK? Herausforderungen Gerötete/ geschwollene Einstichstelle. Braucht es wirklich einen DK? Pruritus, Nausea und Emesis: Wie sehr tangiert der Pruritus den Patienten? Antihistaminika/ Antiemetika eine Option? PDA- Lösung ohne Opiate eine Option? (Bupivacain 0,25% / Ropivacain 0,2%) 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

PDA und zusätzliche Opiate Chronische Schmerzpatienten müssen ihre bisherigen Opioide (MST ®, Durogesic ®, etc.) weiterhin erhalten. Braucht es bereits zu Beginn zusätzliche Opiate: Lage, resp. Neuanlage? Passt das Konzept der PDA auf die Schmerzsituation? Ansonsten mit Boli und/oder Ratenerhöhungen arbeiten. Beim Ausschleichen der PDA kann ab einer Basisrate ≤ 3ml/h überlappend mit Morphin gearbeitet werden 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Was, wenn keine PDA-Einlage möglich ist? Thoraxeingriffe mit einer zeitnahen Antikoagulationstherapie Möglichkeit einer Intercostalblockade präopertiv Möglichkeit einer Injektion von Bupivacain/Morphin in den Periduralraum 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

PDA Laufrate reduzieren? Die Patienten profitieren während der ersten 72 – 96 Stunden am meisten. I.d.R. ab 3.-4. post-OP Tag (n. 72-96 h) Rate um1-2 ml/h /d ↓ gut wirkende PDA mit 0,25% Bupivacain erst bei einer Rate von < 2-3 ml/h stopp  Übergang zu abrupt & Patientenkomfort ↓. 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Gerinnungsparameter: Minimalwerte für PDK- Zug INR < 1.4; PiCT < 55 sec, Thrombozyten > (50‘000-) 75‘000, anti-Xa-Aktivität ≤ 0.1 E/ml Beim Wert in Klammern: Risiko-Nutzen- Abwägung 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Tipps für die Entfernung 1.) Katheter ex, 2.) Faden entfernen → kein Risiko Katheter durchzuschneiden. Keine Gewalt anwenden, der Katheter ist ziemlich elastisch→ kann unbemerkt reissen. Katheter schwer zu ziehen: Einnahme der Einlegeposition («Katzenbuckel»). Nach Entfernung →Katheter ex in toto? (blaue Markierung an der Katheterspitze). 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

CAVE neue/verstärkt auftretende sensorischen oder motorischen Defiziten bei laufender/gezogener PDA → sofort eine komplette neurologische Untersuchung und eine MRT der Wirbelsäule. Die Abklärungen müssen ohne Zeitverlust erfolgen. Gilt auch für periphere Blockaden, welche sich nicht zeitgerecht zurückbilden. 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Kontinuierliche periphere Nervenblockaden Quelle: http://e-learning.studmed.unibe.ch/webtbs/not104_medtherapie_akute/html/fb11_eignen.php?1|soundisoff Kontinuierliche periphere Nervenblockaden 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Kontinuierliche Katheteranalgesie führen zu höherer Patientenzufriedenheit und weniger Nebenwirkungen, verglichen mit alternativen Massnahmen, verbessern möglicherweise die Beweglichkeit und reduzieren den Bedarf an oraler Medikation.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63:783-792 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Das Medikament der Wahl am KSSG: Ropivacain 0,2% (2 mg/ml) 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Herausforderungen Versager- und Dislokationsquote ca. 10% Mögliche Nervenschäden (sehr selten, ca. 1/50’000) Hypästhesien in den Endgliedern Motorische Schwäche bis Blockade Obere Extremitäten Recurrensparese Hornersyndrom auf Grund cervicaler Symphatikusblockade 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Untere Extremitäten: Mobilisation nur mit Gehhilfe bei fem. Kath. Herausforderungen Untere Extremitäten: Mobilisation nur mit Gehhilfe bei fem. Kath. Nervenirritationen / Brennen im Versorgungsgebiet. Nässende, gerötete, verhärtete Einstichstelle. 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Kontinuierliche periphere Nervenblockaden und Opiate Wo sitzt der Schmerz? Optimierung der Positionierung Chirurgisches Problem Katheterlage 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Herausforderung: respiratorische Dekompensation Phrenicuskatheter Sinn: Zwerchfellhochstand durch einseitige Phrenicusblockade verkleinert den Pleuralraum und fördert die Verklebung/wirkt Fistelungen entgegen. Herausforderung: respiratorische Dekompensation 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Patientenkontrollierte Analgesie Quelle: http://anaesthesie.klinikum-bochum.de/schmerzmedizin.html Patientenkontrollierte Analgesie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

«Das Konzept der PCA folgt der Erfahrung, dass der Analgetikabedarf nach Operationen oder Traumas einer ausgeprägten interindividuellen Variabilität unterliegt. So kann der post-OP Opioidbedarf einzelner Patienten um den Faktor 10 variieren.» Angster R.,(2012) Postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Zusammensetzungen der Lösungen für eine PCA am KSSG: Morphin 2mg/ml und Droperidol 50 mcg/ml Fentanyl 50 mcg/ml Morphin und Ketalar je 2 mg/ml 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Spezialindikationen für eine PCA Pat. unter einer Opiat-Dauermedikation Opiat Tagesdosis weiter Bis zu ca. 30 % unter der äquipotenten Dauermedikament Tagesdosis Pat. mit einem Substanzenmissbrauch- vor allem Opiatabusus i.d.R. perioperativ mit Opiaten unterversorgt Erhöhtes Risiko, Entzugssymptome u./o. unzureichender Schmerzlinderung 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Immer eine Grundinfusion Bolusgabe NUR durch den Patienten Wichtig Immer eine Grundinfusion Bolusgabe NUR durch den Patienten Gabe durch PP nur bei genauer Absprache und Doku Gerade bei Morphin/Ketamin PCA Überwachung der psychomimetischen Wirkungen 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

CAVE «Unter einer kontinuierlichen i.v.- Basisinfusion eines hochpotenten Opioids tritt eine Atemdepression bei vergleichbarer Analgesie sechsmal häufiger auf als im reinen PCA- Modus» Angster R.,(2012) Postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Fragen? Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

Quellen Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014), Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63:783-792 Cekib, (2014), Fernlehrgang Pain Nurse, Klinikum Nürnberg Imboden P., (2016), Pain Manual, 16. Auflage, Kantonsspital St.Gallen 23.11.2016 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

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