Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe - aktuelle Entwicklungen W. Hering Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin St. Marien-Krankenhaus Siegen w.hering@marienkrankenhaus.com 1

Analgesie in der Geburtshilfe Bibel (Gen 3,16): „Zur Frau sprach er: Viel Mühsal bereite ich dir, so oft du schwanger wirst. Unter Schmerzen gebärst du Kinder.“ W. Stoeckel, 1941: „Der Wehenschmerz ist der einzige physiologische Schmerz, den wir kennen.......Somit erscheint er als ein Regulator für die Muskelarbeit von Uterus und Bauchdecken und seine Herab-minderung wäre im Interesse eines regulären Geburtsablaufs zu vermeiden.“ Hering 2

Analgesie in der Geburtshilfe Wehenschmerz Schmerzeinstufung durch Schwangere stark, sehr stark, mittel- gering unerträglich gradig Nulliparae 61% 39% 0% Multiparae 46% 48% 6% Hering 3

Analgesie in der Geburtshilfe Schmerzübertragung L1- TH 10 (C-Fasern)‏ S2 – S4 (C-Fasern + A-Fasern – N. pudendus)‏ Hering 4

Analgesie in der Geburtshilfe Unterbindung negativer Auswirkungen Hering 5

Analgesie in der Geburtshilfe Formen der Schmerztherapie Nicht-medikamentös: - intensive Betreuung - Massagen - Wärme- und Kälteanwendungen - Hydrotherapie - Lageveränderungen - Biofeedback - TENS - Akupunktur - Hypnose Hering 6

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch subkutan und intramuskulär: - schmerzhaft, Infektionsrisiko - variable Resorption (Wirkeintritt, -dauer)‏ - unzureichende Analgesie - geringe Zufriedenheit der Schwangeren  insgesamt nicht empfehlenswert Hering 7

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch intravenös: - schneller Wirkungseintritt - geringere Effektvariabilität - bessere Steuerbarkeit - bessere Analgesie - größere Zufriedenheit der Schwangeren Hering 8

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch intravenös: Bolusrepetition versus Patienten- kontrollierte Analgesie (PCA)‏ PCA: - gleichmäßigerer Wirkspiegel - Vermeidung hoher Spitzenkonzentrationen - weniger unerwünschte Effekte (Atemdepression, Sedierung, Übelkeit) - größere Patientenzufriedenheit (Analgesie, Selbstkontrolle) - evtl. reduzierter Gesamtverbrauch Hering 9

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch Substanzen: - Pethidin (Meperidin)‏ - Morphin - Fentanyl - Nalbuphin - Meptazinol - Tramadol - Remifentanil (off label use) Hering 10

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch PCA – Anwendungsbeispiele Pethidin: - Initialdosis 0,5 mg/kg KG - PCA - Bolus 15 - 20 mg - Ausschlusszeit 15 Min. - Max.-Dosis/d 2 mg/kg KG Tramadol: - Initialdosis 0,5 mg/kg KG - Max.-Dosis/d 4 mg/kg KG Hering 11

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch PCA – Anwendungsbeispiele Remifentanil: - 2 mg in 100 ml NaCl 0,9% = 20 µg/ml - PCA - Bolus 10 - 30 µg (0,5-1,5 ml) - Ausschlusszeit 2-3 Min. - Keine kontinuierliche Infusion! - Keine zusätzlichen Analgetika! - Cave Atemdepression → kont. SpO2-Monitoring und 1:1 Betreuung durch Hebamme Schnabel A et al., EJA 2012; 12: 177-185 Hering 12

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch Nachteile: - häufig unzureichende Analgesie (Max.-Dosis,Tachyphylaxie)‏ - Sedierung, Übelkeit, Atemdepression - hohe Plazentapassage - fetale Bradykardie - postpartale Atemdepression des Neugeborenen (nicht bei Remifentanil) - Reduktion neurophysiologischer Reaktionen des Neugeborenen bis zu 3 Tage postpartal Hering 13

Analgesie in der Geburtshilfe Medikamentös - Systemisch Lachgas, N2O: - Analgetische Wirkung kaum stärker als durch Placebo Viele unerwünschte Effekte: → Nausea, Erbrechen, Schwindel, Schläfrigkeit - Nutzen-Risiko-Bilanz insgesamt negativ! The Cochrane library 2012, Issue 9: Inhaled analgesia for pain management in labour Hering 14

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie Goldstandard Hering 15

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie - besste Schmerzreduktion (NRS  3 bzw. 5)‏ - besste Stressblockade  uteroplazentare Perfusion  - geringste Effekte hinsichtlich Atemdepression, Se- dierung und Übelkeit - geringste fetale Depression Hering 16

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie - Beachtung von Kontraindikationen - Vermeidung einer motorischen Blockade Einhaltung von Höchstdosen für Lokalanästhetika und Opioide  Regelmäßige Überwachung und Dokumentation von Sensibilität, Motorik, Sedierung und Kreislauf- verhalten (inkl. CTG)‏ Hering 17

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie - repetitive Bolusgaben (titriert): z.B. initial 10 ml Ropivacain 0,18% + 5 µg Sufenta- nil, dann alle 60-90 Min. 5 ml Ropivacain 0,18% + 2,5 µg Sufentanil - Patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA): z.B. Ropivacain 0,18% + Sufenta 0,5 µg/ml  Basalrate 4 ml/h, Bolus 3 ml, Sperrzeit 20 Min. (max. 16 ml/h). Alternativ: fest programmierte Boli ohne Basalrate (PIB) + manuelle Bolusfunktion. ‏ (THD: 30 µg Sufenta u. 250 mg Ropivacain) 18

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie PCEA – Vorteile - kontinuierlicher Wirkspiegel mit nur kleinen Boli - Vermeidung hoher Spitzenspiegel mit NW wie motorischer Blockade oder Blutdruckabfall - insgesamt niedrigerer Verbrauch an Lokalan- ästhetikum - größere Patientenzufriedenheit (bessere Anal- gesie, Selbstkontrolle)‏ 19

Analgesie in der Geburtshilfe Periduralanalgesie Indikationen - Schmerztherapie - Wunsch der Patientin - protrahierter Geburtsverlauf - Geburtsstillstand - Beckenendlage - Präeklampsie - Eklampsie - Mehrlingsschwangerschaft - etc. 20

Anästhesiebedingte Todesfälle Geburtshilfe - Sectio Anästhesiebedingte Todesfälle Hawkins et al., Anesthesiology 1997; 86(2) :277-84 21

Anästhesiebedingte Todesfälle Geburtshilfe - Sectio Anästhesiebedingte Todesfälle Hawkins et al., Anesthesiology 1997; 86(2) : 277-84 22

Anästhesie zur Sectio caesarea Geburtshilfe Anästhesie zur Sectio caesarea Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie USA: 1981 – 41% 59% 1992 – 16% 84% UK: 1982 - 64% 36% 1997 – 22% 78% Chestnut DH, Anesthesiology 1997; 86(2): 273-6; Scott et al., Anaesthesia 1982; 41: 370-4 23

Anästhesie zur Sectio caesarea Geburtshilfe Anästhesie zur Sectio caesarea Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie EUR: 1981 - 70% 30% 1996 - 40% 60% D: 1978 - 94% 6% 1996 - 60% 40% 2002 - 27% 73% 2008 - 2% 98% Schneck et al., AINS 1998; 33: 489-96; Stamer et al., Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 678-84; Meuser et al., Anaesthesist 1998; 47: 557-64; Stamer et al., Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:170-6, Marcus et al., Anaesthesist 2011; 60: 916-928. 24

Anästhesie in der Geburtshilfe Sectio caesarea Derzeitige Empfehlung:  Regionalanästhesie-Verfahren für elektive und eilige Sectios, unter Berücksichtigung der Wünsche der Mutter sowie der allgemeinen Kontraindikationen  Allgemeinanästhesie weiterhin Verfahren der 1. Wahl für notfallmäßige Kaiserschnitt-Entbindungen Schneck et al., AINS 1998; 33: 489-96; Stamer et al., Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 678-84; Meuser et al., Anaesthesist 1998; 47: 557-64 25

Anästhesie in der Geburtshilfe Spinalanästhesie zur Sectio caesarea  Anwendbar bei elektiven und eiligen (dringlichen) Sectios Graduierung der Sectio-Dringlichkeit: E-E-Zeit (Entscheidungs-Entwicklungs-Zeit)‏ Not-Sectio 15 Minuten (ITN)‏ Eilige Sectio 30 Minuten (SPA)‏ Elektive Sectio n. Plan (SPA od. PDA)‏ Hack G, AINS 2001; 36: 45-8; Hempel V, AINS 2001; 36: 57-60 26

Anästhesie in der Geburtshilfe Spinalanästhesie zur Sectio caesarea Vorteile der SPA vs. PDA: - einfachere Technik, geringere Versagerquote (1% vs. 5- 10%) - raschere Durchführbarkeit - schnellerer Wirkungseintritt - geringere Pharmaka-Exposition der Neonaten - bessere operative Anästhesie-Qualität 27

Anästhesie in der Geburtshilfe Spinalanästhesie zur Sectio caesarea Potenzielle Nachteile der SPA: - Blockadeausbreitung schwerer steuerbar - Wirkung zeitlich enger begrenzt - bisweilen schlagartiger Blutdruckabfall - postspinaler Kopfschmerz - transientes neurologisches Syndrom - keine Möglichkeit der postoperativen Schmerztherapie 28

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe Hämodynamik/fetal outcome SPA vs. PDA (n = 400): - signifikante Hypotensionen (Vasopressoren gegeben) 48,3% vs. 32,9% - aber, keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich fetalem Outcome (Nabelschnur pH und APGAR-Werte)‏ Klinik für Anaesthesiologie und Universitäts-Frauenklinik, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, 2000 Hood DD et al., Anesthesiology 1999; 90: 1276-82 29

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe MK Siegen Methode der Wahl für alle eiligen (dringlichen) Sectios, sowie alle elektiven Sectios (2008: 90,8%) Ausnahmen: Pat. mit Mehrlingsschwangerschaften und Gestosen (Präeklampsie,Schwangerschaftsinduzierter Hypertonus, HELLP-Syndrom  PDA)‏ Gogarten W et al., Anästh Intensivmed 2009; 50: 490-495; Marcus et al., Anaesthesist 2011; 60: 916-928. Hering 30

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe MK Siegen Vorbereitung: - Volumengabe, parallel zur SPA - 1000 ml Kristalloid - Na-Zitrat 0,3-molar 30 ml p.o. (bei Abruf)‏ - Phenylephrin bereit halten – z.B. 100 µg/10ml; Standardbolus 20 µg - Alternativ Akrinor® (Caffedrin+Theodrenalin) – Boli von 0,5 ml - Monitoring: NIBP 1-3 - minütlich, EKG, SpO2, CTG (Hebammen)‏ - Ärzte der GH im OP anwesend! Hering 31

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe MK Siegen Durchführung: - auf OP-Tisch, am unteren Ende sitzend; alternativ in re-Seiten- lage bei Anwendung von hyperbarem Bupivacain - Punktion: unter sterilen Kautelen (Wischdesinfektion, sterile Ab- deckung, steriler Kittel), mit 25/27 g Pencil-Point Nadel Injektion (1 ml/10 s): 1,5-2 ml Bupivacain 0,5% hyperbar + 5 µg Sufentanil - Pat. vorsichtig in Rückenlage bringen, Tisch umgehend in 20° li-Seitenlage drehen - Cave, aortokavales Kompressionssyndrom! - Kopftief-Lage, falls Ausbreitung < Th4 Hering 32

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe MK Siegen bei Übelkeit/Erbrechen intraop.: Granisetron 1mg oder 10-20 mg Propofol - RR-Abfall < 20% oder < 100/60 mmHg  Phenylephrin titriert (20-100 µg i.v.) oder Akrinor® 0,5 ml und Volumengabe - Juckreiz - tritt meist erst postop. auf, fast immer leichtgradig und nicht behandlungsbedürftig, ggf. Granisetron 1-3 mg od. Nalbuphin 5-10 mg - postop. sens. Ausbreitung überprüfen und dokumentieren - Pat. auf mögliche NW hinweisen; Kopfschmerzinzidenz:  2% - Postanästhesiologische Visite! Erler I, Gogarten W, AINS 2007; 42: 208-213; Warwick DNK et al., Anesthesiology 2009; 111: 506-512 Hering 33

Spinalanästhesie in der Geburtshilfe MK Siegen Nach Abnabelung: Oxytocin 3 IE per Kurzinfusion plus 10 IE ad 500 ml Kristalloid Nach Abnabelung: Cefuroxim 1,5 g per Kurzinfusion Sulproston (Prostaglandin E1-Analog., Nalador®), bei starken postpartalen atonischen Blutungen, die nicht ausreichend auf Oxytocin ansprechen. Dosierung: 500 µg Sulproston/500 ml NaCl 0,9%  100 – max. 500 µg/h (THD: 1500 µg) Bei schwerer postpartaler Hämorrhagie (> 1000 ml) frühzeitige Gabe von Tranexamsäure (2g) und Fibrinogen (2- 4g). Lyoplas und EK-Gabe nach BB- und Gerinnungs- kontrolle. Hering 34