Folie 1 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Seele und Körper gehen miteinander zum Arzt. Sagt die Seele zum Körper: „Geh Du voran, Dich versteht er besser.“

Fakultät MathNat, Fachrichtung Psychologie, Institut für Klinische Psychologie, Professur Dr. Jürgen Hoyer Vorlesung IX Compliance Prof. Dr. Jürgen Hoyer Dresden, 14.Juni 2012

Folie 3 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Überblick 1.Compliance: Begriff und Dimension des Problems 2.Messung 3.Einflussfaktoren 4.Reaktanz 5.Compliance in der Psychotherapie – Hausaufgaben 6.Wenn die Ärzte selbst nicht überzeugt sind: Compliance unter Ärzten und Therapeuten

Folie 4 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance: Begriff/Dimensionen des Problems

Folie 5 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance: Daten und Schätzungen Spiegel (03/2004): 20% der Rezepte nicht eingelöst, 50% selten oder nicht angewendet Patienten, die Anweisungen des Arztes nicht befolgen: 20-90%, bei chronischen Erkrankungen geschätzte 50% (Lutfey & Wishner, 1999) durchschnittlich 25% Non-Compliance, bei Langzeitbehandlungen ca. 50% (DiMatteo, 2004) 1. Begriffsklärung

Folie 6 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance: Kosten jährliche Kosten der Non-Compliance in Deutschland inkl. Folgekosten: 10 Milliarden € (Gräf, 2007) zum Vergleich: Gesamtkosten GKV (2006): 137 Milliarden € zum Vergleich: Gesamtkosten Psychotherapie: 0,5 Milliarden € 1. Begriffsklärung

Folie 7 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Muster der Non- Compliance

Folie 8 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Definition der Compliance-Pioniere um Sackett „Grad, in dem das Verhalten einer Person (in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils) mit dem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat übereinstimmt.“ (übersetzt, Sackett, 1979) 1. Begriffsklärung

Folie 9 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 100%ige Übereinstimmung 1. Begriffsklärung

Folie 10 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Welche Compliance? (Vermeire et al., 2001) Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Compliance i.w.S.) verspätetes Aufsuchen ärztlicher Hilfe Nicht-Teilnahme an Präventionsprogrammen Termine nicht wahrnehmen ärztliche Empfehlungen nicht einhalten Compliance i.e.S. (hier im Bezug auf Medikamenteneinnahme) Rezept nicht einlösen falsche Dosis, zum falschen Zeitpunkt, Dosis vergessen, Absetzen.. Compliance als Mittel oder Ziel absichtliche vs. unabsichtliche Non-Compliance 1. Begriffsklärung

Folie 11 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Grundlegende Kritik am Begriff Compliance zusätzlich zur Unschärfe des Begriffs, Kritik an dessen Grundaussage: negativ konnotiert Gehorsam, Konformität, Unterordnung, Paternalismus asymmetrische Beziehung zw. Patient und Arzt –aktive, bestimmende Rolle des Arztes –passive, ausführende Rolle des Patienten Gründe für Non-Compliance allein auf Seite des Patienten 1. Begriffsklärung

Folie 12 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 1. Begriffsklärung Fremdsteuerung Selbststeuerung Diagnose durch den Therapeuten/Arzt Diagnose wird dem Patienten exakt erklärt und durchgesprochen Pt. wird vom Arzt aufgeklärt u./od. informiert sich bei anderen Instanzen der Gesundheitsberatung Arzt u. Patient diskutieren und entscheiden gemeinsam über Therapieplan Pt. entscheidet selbstbestimmt Pt. wird in der eigenverantwortlichen Durchführung der Therapie geschult (Vermittlung von Selbstmanagement-Kompetenzen) eigenverantwortliche Therapiesteuerung unter ärztlicher Begleitung und Unterstützung Diagnose wird nur vage vermittelt Grundlagen der Therapie- entscheidungen bildet allein das Expertenwissen des Arztes Arzt trifft allein die Therapieentscheidungen Pt. soll sich exakt (passiv) an die Verordnungen halten („compliance“) Therapiedurchführung allein gesteuert durch Arzt

Folie 13 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Adherence – die bessere Compliance Kern = Compliance UND betont Kooperation und Partnerschaft zw. Arzt und Patient Patient als informierter und autonomer Entscheider der aber auch Bedürfnisse und Wünsche hat Arzt als Partner, der Informationen und Rat liefert  Compliance als Begriff bleibt bestehen, wird aber zusehends i.S. von Adherence konzipiert. 1. Begriffsklärung

Folie 14 Compliance ~ Adherence TU Dresden, Gesundheitspsychologie Adherence Compliance

Folie 15 TU Dresden, Gesundheitspsychologie „Ich hoffe, Sie sind nicht wie die zwanzig anderen unfähigen Ärzte, die nichts bei mir gefunden haben.“ 1. Begriffsklärung

Folie 16 Gesundheitspsychologie Eine Verschreibung erfolgt 10 mal häufiger, wenn der Arzt meint, der Patient wünsche ein Medikament. Adherence ≠ Ärzte machen, was Patienten wollen 1. Begriffsklärung TU Dresden,

Folie 17 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance: Messung

Folie 18 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Messung Definitionsproblem vs. allgemeingültige, valide Messmethoden Operationalisierungen von (Non-)Compliance: 100%ige Umsetzung Wirksamkeit der Therapie statistischer Mittelwert aller Patienten,.. 2. Messung

Folie 19 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Messung Relativ einfach bei Medikamenten-Compliance: –direkt (Metabolit oder Marker in Körperflüssigkeit) –indirekt (Interview, Tagebücher, Tablettenzähler, Outcome) –MEMS – Medication Event Monitoring System: registriert Öffnen & Schließen der Packung + Entnahme 2. Messung

Folie 20 TU Dresden, Gesundheitspsychologie MEMS – Medication Event Monitoring System half u.a. folgende Phänomene zu erkennen: variabler Einnahmezeitpunkt: verspätete oder zu frühe Einnahme Änderungen im Dosierungsmuster: Auslassen oder eigenmächtige Addierung von Dosierungen drug-holidays: keine Medikamenteneinnahme für mehrere Tage, danach Wiederaufnahme white-coat-compliance (Praxis-Compliance): Medikamenteneinnahme in zeitliche Nähe eines Arzttermins; mit größerer Entfernung vom Termin nimmt Compliance ab 2. Messung

Folie 21 TU Dresden, Gesundheitspsychologie MEMS-Profile (Simons, Roth und Jaehde, 2007) 2. Messung

Folie 22 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Ausführungsqualität und Persistenz (Simons, Roth und Jaehde, 2007) 2. Messung

Folie 23 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance: Einflussfaktoren

Folie 24 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Einflussfaktoren weit über hundert Faktoren (bei Arzt, Patient, Erkrankung, Sitzung) geprüft: kaum konsistente Prädiktoren; wenn Zusammenhänge, dann schwache  keine Theorie oder Modell der Compliance Heuristik: 1. Kommunikation und Beziehung zw. Arzt und Patient 2. Modalität der Verordnung und Anleitung 3. Patient: Determinanten des Gesundheitsverhaltens 3. Einflussfaktoren

Folie 25 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 3. Einflussfaktoren 1. Kommunikation und Beziehung

Folie 26 TU Dresden, Gesundheitspsychologie schlechte Compliance gute Compliance Bevormundung/ Lenkung Gering- schätzung Selbstbestimmung Wert- schätzung patriarchalisch- fürsorglicher Stil partnerschaftlich- integrativer Stil laisser-faire Stil autoritärer Stil 3. Einflussfaktoren = adherence

Folie 27 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Shared Decision-Making (Joosten et al., 2008) Arzt (+ x) und Patient (+ x) beteiligt alle Phasen des Entscheidungsprozesses werden gemeinsam durchlaufen beide (alle) bringen ein: –Informationen (z.B. welche Alternativen) –Wertvorstellung –potentielle Konsequenzen –Bewertung der Alternativen beider Ziel und Abschluss: Konsensentscheidung 3. Einflussfaktoren

Folie 28 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Shared Decision-Making (Joosten et al., 2008) Traditionell (paternalistisch) Shared Decision- Making Informierter Patient Arzt aktiv: gibt Pat. ausgewählte Information, wählt Therapie, die er für richtig hält aktiv: alle Information an Patient (alle Möglichkeiten), kann empfehlen passiv: alle Information an Patient, keine Empfehlung Patient passiv: akzeptiert Vorschlag, verpflichtet an eigener Genesung mitzuwirken aktiv: erhält alle Information, fällt eigenes Urteil (pro/contra), diskutiert Favorit mit Arzt aktiv: erhält alle Information, fällt eigenes Urteil; „frei“ – keine Beeinflussung durch Arzt Information Arzt -> PatientArzt PatientArzt -> Patient Abwägung Arzt allein oder mit anderen Ärzten Arzt & Patient (evtl. andere) Patient (evtl. andere) Entscheidung ArztArzt & PatientPatient 3. Einflussfaktoren

Folie 29 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 3. Einflussfaktoren SDM umfasste in den meisten Studien nur eine einzige Sitzung

Folie 30 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 1. Kommunikation und Beziehung (I) positives Vertrauensverhältnis: akzeptierende, wertschätzende und respektvolle Grundhaltung, Ernstnehmen der Patientenprobleme und Bedenken, wertfreier Umgang mit Problemverhalten, keine Schuldzuweisungen und Vorwürfe (z.B. Non-Compliance) partnerschaftliche Arbeitsbeziehung statt Expertendominanz: gleichberechtigter und transparenter Umgang, professionelle Beziehungsgestaltung mit emotionaler Nähe, aber sachlich-freundliche, persönliche Distanz 3. Einflussfaktoren

Folie 31 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 1. Kommunikation und Beziehung (II) therapeutische Interaktion: emotionale Zuwendung, Freundlichkeit, Empathie Glaubwürdigkeit und Echtheit, Konsistenz und Kongruenz Vermittlung therapeutischer Kompetenz und Erfahrung selbstsicheres (aber nicht arrogantes Auftreten) nonverbales Kommunikationsverhalten: aktive Aufmerksamkeit Kontinuität in der Betreuung des Patienten intermittierende Verstärkung für aktive Therapiemitarbeit (Anerkennung, Lob, positives Feedback, Eigenleistung des Patienten am Therapieerfolg betonen) 3. Einflussfaktoren

Folie 32 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 2. Modalität der Verordnung und Anleitung (I) Erklärungen und Instruktionen einfach, klar und verständlich Alltagssprache und Sprache des Patienten praktische Demonstrationen und Üben lassen regelmäßiges Wiederholen („Boostern“) wiederholte Nachprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten praktische Hilfen: optische Hilfen, schriftlicher Selbstmanagementplan, Selbsthilfemanual, Bibliotherapie, Rückfallprophylaxe, Gedächtnis-“Marker“, Einbeziehung von Bezugspersonen, Verknüpfung mit Ritualen 3. Einflussfaktoren

Folie 33 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 2. Modalität der Verordnung und Anleitung (II) 3. Einflussfaktoren Osterberg & Blaschke (2005)

Folie 34 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 3.Patient: Determinanten des Gesundheitsverhaltens Compliance wird auf Patientenseite bestimmt durch (Krankheits-)Wissen, Überzeugungen und Einstellungen: Ich habe eine Erkrankung und/oder bin einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Die Konsequenzen können sehr ernst und gefährlich sein. Wenn ich das Medikament regelmäßig nehme, vermindere ich das Risiko. Das Medikament regelmäßig zu nehmen schaffe ich, indem ich.. 3. Einflussfaktoren Was der Patient auch denken kann: „Bluthochdruck? Da merk ich gar nichts von.“ „Was heißt denn das eigentlich – Bluthochdruck? Meine Frau hat ja niedrigen Blutdruck, die ist immer schnell müde; das wäre ja auch blöd, das will ich ja nun auch nicht.“.. Arzt: „Beim letzten Routinecheck war der Blutdruck ein bisschen erhöht, ich schreib Ihnen mal einen Blutdrucksenker auf, den müssen sie regelmäßig nehmen.“

Folie 35 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Selbst- wirksamkeits- erwartung Handlungs- ergebnis- erwartung Risiko- wahrnehmung Zielsetzung Planung Aufrecht- erhaltung Initiative Disengage -ment Wiederher- stellung Handlung Situative Barrieren und Gelegenheiten 3. Patient: Wie war das noch gleich mit dem Verhalten? 3. Einflussfaktoren

Folie 36 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Die Determinanten des Gesundheitsverhaltens sollte der Arzt zusammen mit dem Patienten überprüfen, seine Bedenken aufgreifen und erörtern. Dafür hat er im Schnitt genau Minuten. 3. Einflussfaktoren 3. Patient: Einfluss des Arztes 9

Folie 37 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 3. Patient: Motivation „durch Zug“ am Beispiel Sport Untersuchungen: nur 15% der Bevölkerung regelmäßig gesundheitswirksames Training Gedanke der Gesundheitsförderung allenfalls bei 20% vordergründig diejenigen, die sich als ungesund einschätzen, nehmen weniger an Fitnessaktivitäten teil Für die Teilnahme sind andere Motive (als der Nutzen für die Gesundheit) wichtiger: unmittelbare Freude an der Ausübung einer Aktivität das Wohlbefinden nach der Ausübung der Aktivität die soziale Anerkennung durch die Bezugsgruppe 3. Einflussfaktoren

Folie 38 TU Dresden, Gesundheitspsychologie W= 3. Einflussfaktoren

Folie 39 TU Dresden, Gesundheitspsychologie CAVE Therapiemotivation ≠ Veränderungsmotivation

Folie 40 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz

Folie 41 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Reaktanz (Brehm, 1966) Wenn Menschen das Gefühl haben, dass ihre Freiheit, so zu handeln oder so zu denken, wie sie wollen, beschränkt ist, wird ein unangenehmer Zustand der Reaktanz hervorgerufen. Diese Reaktanz kann dadurch gemindert werden, indem die bedrohte Handlung ausgeführt wird. Beispiele: Experiment Pennebaker & Sanders (1976): Je strikter – einschränkender – ein Verbot formuliert wurde, desto häufiger wurde es gebrochen („bitte schmieren Sie unter keinen Umständen Graffiti an diese Wand“…) Bumerang-Effekt bei versuchter Einstellungsänderung Territorialverhalten bei Verringerung sozialer Distanz „Heute gibt es keine Cola, die ist schlecht für die Zähne.”.. 4. Reaktanz

Folie 42 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Non-Compliance als reaktantes Verhalten medizinischer Rat schränkt Handlungsfreiheit ein: –Medikamenteneinnahme zu bestimmten Zeiten, –Nebenwirkungen, –Diäten.. Wiederherstellung der Handlungsfreiheit durch: –Abwandlung der Anweisung (Dosisanpassung) –kompletter Verzicht auf Weiterbehandlung –ideal: Äußerung gegenüber dem Arzt & Klärung 4. Reaktanz

Folie 43 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Ärzte versuchen Reaktanz zu vermeiden Sozialpsychologie der Compliance. Patienten wechseln den Behandler, bis sie zu hören bekommen, was sie wollen. Eine Verschreibung erfolgt 10 mal häufiger, wenn der Arzt meint, der Patient wünsche ein Medikament. 4. Reaktanz

Folie 44 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Reaktanz: Was tun? (I) Compliance im Sinne von Kooperation und Partnerschaft verstehen und fördern: verhindert Reaktanz oder baut sie ab, dabei unterscheiden: (sensu Kuhl, 2000) problematisch bleibt vermeidende Reaktanz (automatisch, ähnlich einer Persönlichkeitseigenschaft) 4. Reaktanz internal motivierte R.external motivierte R. selbst-kongruent (Selbstregulation) an Zielen ausgerichtet (Selbstkontrolle) „Ich hab doch aber noch nie Medikamente benötigt um wieder gesund zu werden.“ „Ich kann mir doch nicht vor meinen Freunden Insulin spritzen, da mach ich mich doch lächerlich.“

Folie 45 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Reaktanz: Was tun? (II) (Silvia, 2005) experimenteller, nicht-klinischer Befund: wahrgenommene Ähnlichkeit vermindert Reaktanz spricht für –Verhalten des Arztes i. S. von shared decision making –Verzicht auf (einseitige) Expertenrolle –Finden einer gemeinsamen Sprache und Eingehen auf subjektive krankheitsbezogene Modelle und Überzeugungen 4. Reaktanz

Folie 46 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance in der Psychotherapie: Hausaufgaben

Folie 47 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance – ein Thema bei der medizinischen, aber auch bei der psychotherapeutischen Versorgung 5. Compliance in der Psychotherapie

Folie 48 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Studien zum Zusammenhang zwischen Hausaufgaben-Compliance und Therapie- Outcome (Helbig, 2002) StudienErgebnis Burns & Nolen-Hoeksema, Compliance korreliert leicht mit Depressionsschwere am Ende der Therapie Edelman & Chambless, Keine Unterschiede im Therapieerfolg zwischen Patienten mit hoher/niedriger Compliance Edelman & Chambles, Kein Zusammenhang zwischen einer Verbesserung und Compliance (Ausnahme FNE) 5. Compliance in der Psychotherapie

Folie 49 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Studien zum Zusammenhang zwischen Hausaufgaben-Compliance und Therapie- Outcome (Helbig, 2002) StudienErgebnis Startup & Edmonds, Compliance sagt Verbesserung der Symptome in frühen Therapiestadien voraus Addis & Jacobson, Compliance korreliert mit geringerer Schwere depressiver Symptome Burns & Spangler, Signifikante Korrelation zwischen Compliance und Depressionsreduktion 5. Compliance in der Psychotherapie

Folie 50 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Heuristisches Modell zur Hausaufgaben- Compliance (nach Detweiler & Whisman, 1999) Merkmale der Aufgabe Merkmale des Therapeuten Merkmale des Patienten AngemessenheitAufgabenvergabe Compliance bei Hausaufgaben Beziehung 5. Compliance in der Psychotherapie

Folie 51 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Empfehlungen für die Vergabe therapeutischer Hausaufgaben Wichtigkeit der Übungen betonen detaillierte und eindeutige Instruktionen (schriftliche Anleitung oder Aktionsplan) angemessene Schwierigkeit und Komplexität („tailoring“), sukzessive Steigerung des Anforderungsgrades konkreter inhaltlicher Bezug zum aktuellen Thema der Therapiestunde, zum Patientenproblem und den Therapiezielen positives Aufwand-Nutzen-Verhältnis konsensuale Festlegung der Aufgaben, Zugestehen von Entscheidungsspielräumen und ausreichend Zeit Vor- und Nachbesprechung (insbes. antizipierter bzw. eingetretener Probleme und Barrieren) kontinuierliche positive Verstärkung für Engagement (nicht nur für Erfolg!) 5. Compliance in der Psychotherapie

Folie 52 Meta-Analyse: Hausaufgaben bei KVT (Kazantis et al., 2010) insges. 49 Studien Th. ohne HA d =.63; mit d = 1.08 d =.48 für gleiche Therapieform mit HA vs. ohne unklar: wie Compliance innerhalb der HA definieren – bloßes quantitatives „Erfüllungmaß“ (z.B. in %) nicht sinnvoll 5. Compliance in der Psychotherapie TU Dresden, Gesundheitspsychologie

Folie 53 TU Dresden, Gesundheitspsychologie 6. Compliance unter Ärzten und Therapeuten - Wenn die Ärzte selbst nicht überzeugt sind 6. Compliance unter Ärzten und Therapeuten

Folie 54 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Pitett et al. (2000, Lancet): Es kann Jahre dauern 6. Compliance unter Ärzten und Therapeuten

Folie 55 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Compliance unter Ärzten und Therapeuten Patienten sind häufig sich widersprechenden Informationen ausgesetzt, weil Ärzte und Therapeuten sich nicht an diagnostische und therapeutische Standards halten und Verschreibung und Behandlung in erster Linie auf das eigene Verständnis und die eigene Erfahrung stützen. Randbemerkung: In einer Studie zur Herzinfarkt-Vorbeugung bei Ärzten mussten 30% der Mediziner ausgeschlossen werden, weil sie nicht in der Lage waren, eine einzige Tablette regelmäßig einzunehmen. 6. Compliance unter Ärzten und Therapeuten

Folie 56 TU Dresden, Gesundheitspsychologie Fragen Definieren Sie die Begriffe Compliance und Adherence. Worin liegt der bedeutende Unterschied zwischen den beiden Konzepten? Nennen und beschreiben Sie zwei Muster der Non-Cpmliance bei der Medikamenteneinnahme! Durch welche drei Gruppen von Einflussfaktoren wird Compliance beeinflusst? Nennen Sie pro Gruppe drei Möglichkeiten Compliance zu fördern und zu unterstützen! Was ist shared decision-making im Kontext von Arzt-Patient- Beziehungen? Beschreiben Sie mögliche Ursache für Non-Compliance im HAPA- Modell! Was ist Reaktanz und was hat sie mit Compliance zu tun? Sie sind der behandelnde Arzt und vermuten, dass ein Patient seine Herzmedikamente nicht nimmt, was tun sie?