Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft M. Bieringer Helios Berlin Buch

Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft Vorbestehende Nierenerkrankungen Schwangerschaftsinduzierte Nierenerkrankungen (Präeklampsie) De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft Akutes Nierenversagen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Status: Initial kaum Ödeme, RR 160/110 1. Fall: Anamnese 26-jährige Patientin, Nullipara, Übernahme in die Klinik für Geburtshilfe aufgrund eines unkontrollierten Bluthochdruckes und V.a. schwere Präeklampsie Am 01.05.2014 in der 31. SSW bei V.a. Präeklampsie geplante Sectio. Kreatinin 150umol/l Status: Initial kaum Ödeme, RR 160/110 Bereits seit Anfang der Schwangerschaft in jedem Urinstix Erythrozyturie und Proteinurie, keine Kreatininkontrollen Vor-Kreatinin von 2011 97 µmol/l Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Labor bei Aufnahme: Urin-Status und Sediment: Elyte normwertig Leu -, Prot ++, Ery ++++, viele Akanthozyten Autoantikörper: ANA, ANCA, GBM neg Komplement normal Elyte normwertig Creatinin: 150 umol/L Hb : 8,2 g/dl Prot: 55 g/l Alb: 25 g/l Urin Protein 2,8 g/d Albumin 2,0 g/d Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Sonographie: Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Nach Entbindung antihypertensive Mehrfachmedikation Verdachtsdiagnose: Vorbestehende Glomerulonephritis am Ehesten IgA-Nephropathie Nach Entbindung antihypertensive Mehrfachmedikation Deutliche Bildung von Ödemen, steigende Proteinurie Patientin entwickelt starke Kopfschmerzen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

6 Tage nach Entbindung Krampfanfall bei RR von 190/110 trotz 5-fach Medikation cMRT: Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Weiterer Krea Verlauf Nierenbiopsie Sectio Grand mal Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

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Krea Verlauf Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Proteinurie im Sammelurin Geeignet ist danach Alpha-Methyldopa. Beschränkt geeignet: Nifedipin (nicht im 1. Trimenon!), Selektive ß-1-Rezeptorblocker (Metoprolol) und Dihydralazin. Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Allgemeines zu Schwangeren mit vorbestehender Nierenerkrankung Risiken einer Verschlechterung der Nierenerkrankung GFR > 60ml/min 0-10% GFR 20-60ml/min 30-40% GFR < 20ml/min: Seltene Schwangerschaften schlechtes outcome Risiken für die Schwangerschaft Präeklampsierisiko 12% vs. 3% Frühgeburtrisiko 13% vs. 6% Sonderfälle: Dialysepatienten, Transplantierte Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Mütterliches outcome Nierenfunktion: 49 Frauen mit nichtdiabetischer Nierenerkrankung und GFR < 60ml/min (E-Imbasciati et al Am J Kidney Dis 2007;49(6): 753. Im Gesamtkollektiv keine signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion durch die Schwangerschaft Mütterliches outcome Nierenfunktion: Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Mütterliches outcome: 49 Frauen mit nichtdiabetischer Nierenerkrankung und GFR < 60ml/min (E-Imbasciati et al Am J Kidney Dis 2007;49(6): 753. Mütterliches outcome: 20% neue oder verschlechterte Hypertonie 25% Zunahme der Proteinurie Kindliches outcome: 96% Überleben 63% (73%) Frühgeburten 59% (80%) unter 2500g 39% (53%) small for gestational age Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Fazit vorbestehende Nierenerkrankung GFR > 60ml/min: etwas erhöhte mütterliche Risiken, gutes outcome GFR > 40ml/min: etwas erhöhte mütterliche Risiken, erhöhte kindliche Risiken, gutes outcome GFR 20-40ml/min: deutlich erhöhte Risiken besonders bei Proteinurie > 1g GFR < 20: Schlechtes outcome ggf. Einleitung einer Nierenersatztherapie Dialysepatienten: Schwangerschaftsrate ca. 1%/Jahr, outcome unter intensivierter Dialyse 45-80% Lebendgeburt Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Hypertonie in der Schwangerschaft Schwangerschaftsbedingte Hypertonie Schwangerschaftsunabhängige (vorbestehende) Hypertonie ohne Proteinurie: Gestationshypertonie mit Proteinurie: Präeklampsie, Synonym:Gestose Chron. Hypertonie: Primäre (essentielle) Hypertonie Sekundäre Hypertonie (renal, endokrin u.a.) Pfropfpräeklampsie, Pfropfgestose: + Proteinurie aufgepfropft auf einer chron. Hypertonie und/oder Nierenerkrankung Terminologie – Definition der Begriffe Auftreten nach der abgeschlossenen 20. SSW und Blutdrucknormalisierung 12 Wochen nach Entbindung Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Antihypertensive Therapie in der Schwangerschaft Metaanalyse bei milder Hypertonie in der Schwangerschaft antihypertensive vs. keine medikamentöse Therapie Magee et al. BMJ 1999 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

987 Frauen mit nichtproteinurischer art. Hypertonie Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy Laura A. Magee et AL NEJM 01/2015 987 Frauen mit nichtproteinurischer art. Hypertonie Randomisiert zu diastolischem RR < 85 oder < 100mmHg Kein Unterschied in kindlichen und mütterlichen Endpunkten Tendenzen zu mehr kindlichen Endpunkten bei RR < 85 und mehr mütterlichen Endpunkten bei RR < 100 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Schwangerschaftshypertonie Welche Frauen sollten Medikamente bekommen? Aktuelle Leitlinien für die klinische Praxis: ein Kompromiss Medikamentöse Blutdrucksenkung während der Schwangerschaft Nur aus mütterlicher Indikation, BD ≥160/105 mmHg BD ≥150/100 mmHg ?? bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus) Präeklampsie ? Stationäre Aufnahme zur medikamentösen Einstellung bei BD ≥ 170/110 (ISSHP 1988, Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000, Deutsche Hochdruckliga 2008, AG Gestose der DGGG 2007) Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

eingeschränkt geeignet Antihypertensive Langzeittherapie bei Hypertonie in der Schwangerschaft geeignet - Alpha-Methyldopa Mittel der 1. Wahl - Selektive Beta-1-Rezeptorenblocker (z.B.Metoprolol) potentielle Verstärkung einer intrauterinen Wachstumsretardierung (Atenolol?) eingeschränkt geeignet - Kalziumantagonisten (Nifedipin ret., Verapamil) keine vermehrte Teratogenität, aber vermehrte Frühgeburt - Hydralazin Reflextachykardie, Kopfschmerzen nur geeignet in Kombination mit Alpha-Methyldopa und/oder Metoprolol Methyldopa – zentraler alpha 2 Agonist max 2-3 x 250 Dihydralazin – Nepresol 2x12,5 bis max 100 mg Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

eingeschränkt geeignet Antihypertensive Langzeittherapie bei Hypertonie im Gestationsalter und bei Kinderwunsch eingeschränkt geeignet (- Diuretika zusätzliche Plasmavolumenreduktion) Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, keine Kochsalzreduktion - ACE-Hemmer akutes Nierenversagen bei Neugeborenen, Missbildungen - AT1-Antagonisten wie ACE-Hemmer - alle anderen ungenügende Informationen in der Schwangerschaft nicht geeignet Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Definition der Präeklampsie Neuauftreten von  Bluthochdruck (systolisch > 140 mmHg, diastolisch > 90 mm Hg in zwei 2 Messungen im Abstand von 4 h)  Proteinurie (> 300 mg/24 h)  nach der 20. SSW Multisystem erkrankung Schwere PE: Blutdruck ≥ 170/110 mm Hg Proteinurie ≥ 5 g/24 h Einschränkung von Organfunktionen: Niere, Lunge, neurologische Symptome Zeitpunkt des Auftretens: Early onset: <34 SSW Late onset: >34 SSW Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Definition Schwere Präeklampsie RR 2 x > 160/110 bei Bettruhe Endorganschaden ZNS: Sehstörungen, schwerer Kopfschmerz, Verwirrung Leber: Anhaltende Schmerzen im re. OB, Transaminásen > 2 fach BB: Thromozyten < 100.000 Niere: Krea > 1,1 oder Verdopplung des Kreatinins Lungenödem Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Gestörte Plazentation Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

26-jährige Nullipara 22. SSW wird wegen RR > 180/110 vorstellig 2. Fall Anamnese 26-jährige Nullipara 22. SSW wird wegen RR > 180/110 vorstellig Seit der 4. SSW Metoprolol 47,5mg wegen chron. Hypertonie Labor: Crea 53umol/l, ALAT 56 U/l, Hb 13,2 mg/dl, Harnsäure 405 umol/l, Proteinurie 1,6g/d Diagnose: schwere Präeklampsie Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

2. Fall Duplexbefunde Plazenta Erhöhter Resistance Index (RI) und notching Was ist zu tun? Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Anti-Angiogenese und Präeklampsie Angiogenese: placental growth factor (PIGF) Antiangionese: soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) A. Karumanchi Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

sFLT1 und das Risiko für Präeklampsie Levine et al. NEJM 2004 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Automatisierte Messung von sFlt-1 und PlGF sFlt-1 / PlGF Quotient PE <34 SSW PE >34 SSW sFlt-1 / PlGF Quotient Verlohren et al, AJOG 2010 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

sFlt-1 Apherese: eine semi-kausale Therapie der PE low sFlt-1 treatment effect high sFlt-1 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort 31

Re-evaluation des „Gold-Standards“ Perspektive + sFlt-1/PlGF Re-evaluation des „Gold-Standards“ Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Therapie der Präeklampsie Einzige kausale Behandlung ist die Entbindung Antihypertensiva ineffektiv Substitution von Calzium, Magnesium, Vit. C oder E u.a. ineffektiv NaCl-Restriktion ineffektiv, potientiell gravierend durch weitere Reduktion des Plasmavolumens Niedrig dosiertes Aspirin ab Frühschwangerschaft: partiell effektiv bei stark erhöhtem Präeklampsierisiko Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Maternale Kontrollen Blutdruck: ABSM noch nicht gut evaluiert in der Schwangerschaft, jedoch empfohlen Proteinurie: > 300 mg/24h Sammelurin > 300mg/g Protein/Kreatinin Ratio (Spontanurin) Urinsticks nicht verläßlich Harnsäure: wichtiger Verlaufsparameter, insbesondere Anstieg andere Normwerte in der Schwangerschaft Blutbild: Hämokonzentration, Blutplättchen Hämolyse, Leberwerte: HELLP Syndrom Zudem: Gerinnungsstatus, Kreatinin, LDH Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

sFLT-1/PIGF Quotient 511 (< 85, median 5) Fall 2 weiterer Verlauf sFLT-1/PIGF Quotient 511 (< 85, median 5) RR unter 3-fach Medikation unter 150/100 Proteinurie, Harnsäure und ALAT rückläufig, AZ gut Weiterhin schlechter Fetaler Doppler mit Progredienz der fetalen Durchblutungsstörung 17.06. Fetaler Tod SSW 23+5 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Initiale Vorstellung als nephrologisches Konsil: 3. Fall: Anamnese Initiale Vorstellung als nephrologisches Konsil: Pat in 33.SSW: US-Ödeme, Proteinurie 20g/d, RR 130/80, klinisch und paraklinisch kein Anhalt für Präeklampsie Keine Vorerkrankungen Bis 27. SSW keine Auffälligkeiten, dann erstmals Prot im U-Status Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Labor Crea: 41umol/l Protein u. Urin: 23 g/d Protein i.S.: 53 g/l ANCA: neg Albumin i.S.: 18,9 g/l ANA: 1:640 Hb: 12,5 g/dl -> Ro 52 Chol. 495 mg/dl Hepatitis/HIV: neg. LDL: 295 mg/dl C3: 1,39 g/l Urinsediment: nicht nephritisch C4: 0,15 g/l Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Supportive Therapie + LMW-Heparin Verlauf: V.a. de novo nephrotisches Sydrom (Plan: Nierenpunktion 4 Wochen post partum), keine Präeklampsie Supportive Therapie + LMW-Heparin Verlauf: 1.8.09: Termingerechte vaginale Entbindung, nach Entbindung nur noch prophylaktische LMW-Heparingabe Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

10 Tage nach Entbindung Dyspnoe und Fieber 39°C Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Nierenbiopsie 4 Wochen nach LAE bei anhaltender großer Proteinurie DD: minimal change, membranöse GN (Lupusnephritis), FSGS Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

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IgG Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

IgA Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

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Verlauf der Erkrankung Entbindung, NP Interruptio Gemini Schw. CyA Rezidiv CyA, Quensyl ds-DNA Kinderwunsch CyA Stop Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Crea, Serumalbumin und C3 Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft De Novo Nierenerkrankungen sind selten (Lupusnephritis!) Präeklampsie ist immer die wichtigste Differentialdiagnose Differenzierung durch andere Symptome/Labor und engmaschige Verlaufskontrollen Blutdruck, Transaminasen, Thrombozytopenie, ZNS, Kopfschmerzen, Oberbauchschmerzen sFLT/PIGF Ratio hilfreich Nierenpunktion in der Schwangerschaft bis 33. Woche möglich aber häufig nicht nötig, erhöhte Blutungsneigung Antikoagulation beachten Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft Dialysepflichtiges ANV 1:10000 Schwangerschaften sehr selten Am häufigsten peripartal im Rahmen einer schweren Präeklampsie mit HELLP Syndrom und bei hämorrhagischem Schock z.B. b. Uterusruptur (ATN) oder Sepsis oder bei Akuter Fettlebererkrankung DD zum seltenen atypischen HUS schwierig sFLT/PIGF Ratio nicht wegweisend Unterscheidungskriterien HUS vs. Präeklampsie/HELLP: Zeitpunkt des Auftretens (HUS 75% pospartal), kurzfristiger Verlauf Transaminasen, Ausmaß und Verlauf von Hämolyse und thrombot. Mikroangiopathie Therapie supportiv, Dialyse, bei HUS Plasmapherese und Eculizumab Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft Vorbestehende Nierenerkrankungen Schwangerschaftsinduzierte Nierenerkrankungen (Präeklampsie) De Novo nephrotisches Syndrom in der Schwangerschaft Akutes Nierenversagen Nierenkomplikationen in der Schwangerschaft 19.06.2015 HELIOS Standort

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