Rheuma für KG Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde Abt. Orthopädische Rheumatologie am Waldkrankenhaus Erlangen CA. Prof. Dr. B. Swoboda Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde

Rheumatoide Arthritis Definition Chronische, nicht infektiöse, entzündliche Systemerkrankung der Synovialis, die symmetrisch die peripheren Gelenke betrifft und zu Gelenkdestruktionen und –deformierungen führt, sich aber auch extraartikulär (subkutane Rheumaknoten, Vaskulitis, Lungenbeteiligung, Herzbefall) manifestieren kann Auguste Renoir 1913

Rheumatoide Arthritis Epidemiologie Prävalenz 0,5 – 2% Abhängig von Definitionskriterien Mit dem Lebensalter steigend (w/m 5/2% > 55 Jahre) Jährliche Inzidenz 1% Verteilung M (45. - 65. Lj.) : W (25. - 35. und > 50. Lj.) = 2 : 3 4 - 7% sind Kinder

Rheumatoide Arthritis Sonderformen Seronegative RA Innerhalb von 3 Jahren 3malig negativer Rheumafaktor Bessere Prognose Atypischer Beginn Nicht immer symmetrischer Gelenkbefall Alters-RA (LORA, Late- oder Elderly-Onset-RA) Beginn nach dem 60. Lebensjahr Keine Geschlechtsbevorzugung Mono- oligoartikulärer Befall großer stammnaher Gelenke (Knie!) Myalgisches Vorstadium (Schultern: DD: Polymyalgia rheumatica) Asymmetrischer Gelenkbefall Schwere Allgemeinsymptome Progredienter Verlauf mit schweren funktionellen Behinderungen Oft Therapieresistenz Juvenile RA Im Kindesalter < 16 Jahren Verschiedene Verläufe Unterschiedliche Prognose

Rheumatoide Arthritis Ätiologie Autoimmunerkrankung Immunglobuline IGM-Antikörper von aktivierten Lymphozyten (Plasmazellen) produziert „Rheumafaktor“ Entzündungsreaktion durch Ablagerung von Immunkomplexen Fehlgesteuerte Immunantwort Infektion als Starter? (Retro-)Viren, Borellien Genetisch RA in der 1.gradigen Verwandtschaft Leichte RA 3% Schwere RA 15% HLA DR-4 70 – 80% bei RA, versus 28% in der Normalbevölkerung Hinweis auf Anfälligkeit für RA Schlechte Prognose?

Rheumatoide Arthritis Pathogenese Unklarer Krankheitsauslöser Makrophagenaktivierung - Aktivierung von CD4-Lymphozyten - Sekretion von Mediatoren Synovitisbildung Pannusbildung (agggressive Synovitis) Entzündliche Gelenkdestruktion

Rheumatoide Arthritis Klinik Verläufe Polyzyklischer Verlauf 50% Monozyklische Form35% Progressiver Verlauf 15% Akute Schübe Schleichender Verlauf Milder Verlauf 25% Arbeitsfähigkeit nach 15 Jahren 50% Chronisch progredienter Verlauf 75% Invalidität 10% nach 3-5 Jahren

Rheumatoide Arthritis Klinik Frühsymptome Morgensteifigkeit der Finger(grund)gelenke Endphasenschmerz der Gelenke bei Extension und Flexion Faustschlussdefizit! Umschriebene, wechselnde Gelenkschwellungen Druckschmerz über den Gelenkspalten Schmerzhafter Händedruck (Gaenslen- Zeichen) Minderung der groben Kraft Palmarerythem (selten) Diffuse Krankheitszeichen Subfebrile Temperaturen Vermehrtes Schwitzen Krankheitsgefühl Diffuse Arthralgien und Myalgien

Rheumatoide Arthritis Klinik Handfehlstellungen Einsinken der Intermetakarpalräume Ulnarer Abrutsch der Streckerhaube Knopflochdeformität Schwanenhalsdeformität 90o/90o (Z)-Deformität des Daumens Caput-ulnae-Syndrom Ulnardeviation des Handgelenkes Handskoliose nach Shapiro Palmare Dislokation der Handwurzel Karpaler Kollaps Funktionelle Störungen CTS Schnellender Finger Sehnenrupturen

Rheumatoide Arthritis Klinik Fehlstellungen am Bein Achsfehlstellungen der Kniegelenke Kontrakte Valgusknie-Arthritis-Arthrose Knick-Senkfuß Vorfußdeformität (Sog. Pied rond rhumatismal) Hallux valgus mit überreitender Zehe II Luxationen der MTP-Gelenke Gelenkbefall großer Gelenke Bewegungseinschränkung der Hüften / Knie Einsteifende Protrusionscoxarthrose Gelenkeinsteifung (Ankylose) Schlottergelenke HWS-Befall (Instabilität)

Rheumatoide Arthritis Diagnostik Labor BKS, y-Globulin, CRP, Eisenspiegel erniedrigt Rheumafaktor (80%) Antinukleäre Antikörper (ANA 40 – 50%) Synoviaanalyse Milchig trübe Synovialflüssigkeit Ca. 20 000 Leukos, steril Röntgen (Larsen-Stadien) Anfangs Weichteilschwellungen Gelenknahe Osteopenie Usuren und Gelenkspaltminderung Gelenkzerstörung MRI Synovitis, zervikale Instabilität Szintigraphie Verteilungsmuster der Arthritis

Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek Grad 0 Unauffälliger Befund Grad 1 Diskrete Symptome Weichteilschwellung Gelenknahe Osteopenie Gelenkspaltminderung Grad 2 Frühe, eindeutige Symptome Erosionen Gelenkspaltminderungen Grad 3 Mäßig destruktive Symptome Grad 4 Erheblich destruktive Symptome Gelenkdeformierungen Grad 5 Mutilierende Veränderungen

Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek 1 2 3 4 5

Rheumatoide Arthritis

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Rheumatoide Arthritis ARA-Kriterien (1988) Mögliche RA Wahrscheinliche RA definitive RA 1 Morgensteifigkeit 2 Arthritis in 3 oder mehr Gelenken 3 Arthritis an Hand- oder Fingergelenken 4 Symmetrische Arthritis 5 Rheumaknoten 6 Rheumafaktor im Serum 7 Radiologische Veränderungen 4 der 7 Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein Die Kriterien 1 – 4 müssen seit 6 Wochen bestehen

Rheumatoide Arthritis Differentialdiagnose Rheumatisches Fieber Reaktive Arthritiiden nach Infekt, Kawasaki-S. Psoriasis-Arthritis Arthritis bei Kollagenosen Lupus erythematodes, Sklerodermie Enteropathische Arthritis Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Septische Arthritis OD, M. Perthes, Hüftschnupfen Leukämie

Rheumatoide Arthritis Komplikationen Wachstumsstörungen im Kindesalter Krankheitsbedingt Therapie (Kortikoide, Immunsuppression) Frakturneigung in jedem Alter Inaktivitätsatrophie des Skelettsystems Amyloidose Bildung und Speicherung pathologischer Proteine im Gewebe Chronische Niereninsuffizienz, Proteinurie Überlebensdauer ca. 8 Jahre Infektionen durch Immunsuppression Letalität 50%

Rheumatoide Arthritis Therapieziele Unterdrückung der Krankheitsaktivität Vermeidung von Entwicklungsstörungen Vermeidung von Gelenkzerstörungen

Rheumatoide Arthritis Allgemeinmaßnahmen Aufklärung Chronische Erkrankung Behandel- aber nicht heilbar Möglichkeit der Selbstlimitierung Vermeidung von Schonhaltungen Zweck Patient als kundiger Partner im Behandlungsteam psychosoziale Betreuung Schul-, Berufsberatung Vermeidung von Überlastung der erkrankten Strukturen

Rheumatoide Arthritis Physiotherapie Beratung und Aufklärung Erhalt und Wiedergewinnung des Bewegungsumfanges, Rehabilitation Vermeidung von Schonhaltungen Lagerungsschienen Handgelenksschienen Finger frei lassen dorsale Knieschiene mit Fußteil HWS-Orthesen Bewegungstherapie v. a. Ellenbogen, Schulter Bauchlagerung Hüftbeugekontrakturen Unterwassertherapie im Schub keine Vollbelastung für Gelenke

Rheumatoide Arthritis Ergotherapie Beratung und Aufklärung Gelenkschutz Keine Überlastung der Hand- und Fingergelenke Nicht den Kopf auf den Händen stützen Vermeidung von radialseitigem Druck auf die Fingen Anpassung von Hilfsmitteln Lagerungsschienen Handgelenksschienen dorsale Knieschiene mit Fußteil HWS-Orthesen Strumpfanzieher Besteck zum essen Haltegriffe Anpassung des häuslichen Umfeldes Hausbesuche

Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) Cave gastrointestinale Beschwerden Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion Kortikoide schwerer Verlauf akuter Schub als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz) MTX häufigstes Basistherapeutikum Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung Gold 70% Ansprechrate, erhebliche Nebenwirkungen:Blutbild, Niere, Auge Azulfidine, Resorchin, D-Penicillamin Wenig aktive RA Immunsuppressiva Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren (Enbrel) Spezialindikationen

Rheumatoide Arthritis Medikamentöse Stufentherapie je nach Aktivität und Progredienz der RA Grundtherapie bei mildem Verlauf symptomatisch nach Patientenbedarf NSAR, ggf. Analgetika (Paracetamol, schwache Opioide) Basistherapie bei progredientem Verlauf Initiale Therapie: MTX, low-dose corticoid als „bridging agent“, Stoß-Therapie im Schub Alternativ Sulfasalazin + Kortikoid Oder Hydroxychloroquin Beurteilung nach 3 Monaten Remission Keine Remission Dosisreduktion Oder Absetzen der Kortikoide Kombination mehrerer DMARDs Z. B. MTX + Sulfasalazin + Hydroxycloroquin Beurteilung nach 3 Monaten Remission Keine Remission MTX + TNF-Blockade MTX + Anakinra MTX + Cyclosporin MTX + Leflunomid Dosisreduktion oder Absetzen der Kortikoide Anpassung der DMARD-Dosis und Kombination

Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) Hemmung de Biosynthese von Prostanoiden Blockade des Schlüsselenzyms Cyclooxigenase Hoher first pass Effekt Transdermale Gabe von Diclofenac möglich Präparate Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, Meloxicam Cave Keine i.v. Gabe Kreislaufschock gastrointestinale Beschwerden Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion

Rheumatoide Arthritis Medikamente Kortikoide Wirksamer Entzündungshemmer Immunsuppressivum Gute Langzeitakzeptanz (> 50% nach 5 Jahren) Gabe bei schwerer Verlauf akuter Schub Lokaltherapie als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) Pulstherapie Jeden 2. Tag doppelte dosis Dazwischen low dose Gabe (Vermeidung eines Rebound-Phänomens) Nebenwirkungen Cushing Syndrom, Katarakte, Akne, Blutdruckentgleisung, Dekompensation eines Diabetes mellitus Infektionsneigung

Rheumatoide Arthritis Medikamente Standardbasistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) MTX Hemmung der Cytokinsynthese häufigstes Basistherapeutikum Wirkung nach 4-6 Wochen Nebenwirkung Infektionsneigung Leberzirrhose (1%o), Lungenfibrose, teratogen Blutbildveränderungen, Nierenschäden Ekelgefühl, Appetitlosigkeit Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung Verringerung der Proliferation aktivierter Lymphozyten Bei hoher perioperativer Infektionsgefahr „auswaschen“ mit Quantalan mgl. Nebenwirkungen Keine Steigerung der Infektionsgefahr Übelkeit, Kopfschmerz, Infektion der Atemwege Gastrointestinale Beschwerden, Leberschäden, teratogen

Rheumatoide Arthritis Medikamente Weitere (ältere) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) Gold (Chrysttherapie heute selten!) 70% Ansprechrate nach 8-12 Wochen erhebliche Nebenwirkungen Blutbild, Niere, Auge Dermatitis, Anaphylaxie, Lungenfibrose, Goldcolitis D-Penicillamin Schlechtere Ansprechrate Erhebliche Nebenwirkungen Blutbild, Übelkeit, Magenbeschwerden Exantheme, Myopathien Nephritis Resorchin & Hydroxychloroquin Wenig aktive RA, Lupus erythematodes Nebenwirkungen Magenunverträglichkeit, Übelkeit Blutbildschäden, Myopathie, Exanthem Kornea und Retinaablagerungen (irreversibel!) Sehstörungen (Rotsehen) Azulfidine Wenig aktive RA, „Kolitis“arthritis Übelkeit, Schwindel, Urtikaria Blutbildschäden

Rheumatoide Arthritis Medikamente Immunsuppressiva Nur bei sehr schweren Verläufen oder Komplikationen Cyclosporin, Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika Cave: Blutbild, kanzerogen, Blasen-Ca beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis

Rheumatoide Arthritis Medikamente Biologika Schneller Wirkeintritt Rebound nach Absetzen Biologicals Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren 1. Etanerzept (EnbrelR) 1-2 mal/Woche s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, HWZ 70h 2. Adalimumab (HumiraR) 14-tägig s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, humaner, monoklonaler IG1-Antikörper, HWZ 14d 3. Infliximab (RemicadeR) Tag 1, 14, 42, dann alle 8 Wochen i.v. Bindet lösliches u. membrangebundenes TNF-alpha, HWZ 9,5d 4. Golimumab (SimponiR) alle 4 Wochen Direkte TNF-alpha-Bindung 5. Certoilzumab (CimciaR) Interleukin 1/6 (IL-1/6) Hemmer 6. Anakinra (KineretR) tgl.s.c. Kompetitiver IL-1-Rezeptorantagonist, HWZ 6h 7. Canacinumab (IlarisR) alle 4 Wochen s.c. Direkte IL-1-Bindung 8. Rilonacept (ArcalystR) 1-2 mal/Woche s.c. 9. Tocilizumab (RoActemraR) alle 2 Wochen i.v. IL-6-Antagonist Kostimulationsantagonisten 10. Abatacept (OrenciaR) Tag 0, 14, 28, dann alle 4 Wochen Bindung an CD 80/Cd86 Nebenwirkungen Infektionsneigung Reaktivierung einer latenten Tbc, Hepatitis Flush, Blutdruckabfall

Rheumatoide Arthritis Medikamente Radiosynovorthese Oberflächlich wirkende Beta-Strahler Yttrium 90, Rhenium 186, Erbium169 Dosis 4-0,5 Milli-Curie, je nach Gelenkgröße Wirkdauer 1-3 Jahre Wiederholbarkeit (Max.dos 15 Milli-Curie) Komplikationen Hautnekrosen Genetische Schäden Indikation erst ab 40. Lebensjahr Keine Indikation im Kindesalter

Rheumatoide Arthritis Chirurgische Therapie Indikation nur dort, wo die konservative Therapie keinen Erfolg mehr zeigt (20 – 30%) Absolute Indikationen Drohende oder manifeste Sehnenruptur Drohende oder manifeste Nervenkompression Störende Rheumaknoten Instabile subluxierende HWS mit Neurologie Pflegeindikation Gelenkfehlstellungen, Kontrakturen Relative Indikationen Persistierende Synovitis /Bursitis Gelenk oder Sehnen Nicht beherschbare Schmerzen Störende Gelenksteife Störende Gelenkfehlstellung Rheumaknoten Bakerzyste

Rheumatoide Arthritis Klassifikation rheumaorthopädische Eingriffe nach Souter 1. Kategorie Hand Caput ulnae Resektion, Tenosynovektomie der Strecksehnen, Arthrodese MCP-I-Gelenk Hüfte TEP Knie Ellenbogen Arthroplastik, (TEP) Fuß Vorfußkorrektur, Arthrodese Talonavikulargelenk HWS Zervikale Spondylodese 2. Kategorie Tenosynovektomie Beugesehnen, MCP-Arthroplastik,PIP-Arthrodese, Synovektomie Handgelenk, Arthrodese Handgelenk, Schwanenhalsdeformität Synovektomie Schulter Arthroplastik 3. Kategorie MCP- und PIP-Synovektomie, Knopflochdeformität, Arthroplastik Handgelenk Synovektomie, Osteoromie (Benjamin) Arthroplastik OSG

Rheumatoide Arthritis Frühsynovektomie Nach erfolgloser konservativer Therapie über 4 – 6 Monate Entfernung des Entzündungssubstrates KG-Nachbehandlung, CPM Spätsynovektomie Entfernung von Pannusgewebe v. a. am Knie Versuch der Verlangsamung einer weiteren Gelenkzerstörung Verringerung von Schmerzen und Schwellung Resektionsarthroplastiken Neuformung der veränderten Gelenkanteile OP nach Clayton, Hoffmann Ellenbogenplastik Arthrodesen An der Hand und Fußwurzel, sonst Kontraindikation Alloarthroplastik Hüfte, Knie, Fingergrund- und Mittelgelenke OSG, Ellenbogen, Schulter

Rheumatoide Arthritis Beispiele Rheumachirurgischer Eingriffe Schulter Hand Wirbelsäule Fuß

Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Schulter und des Ellenbogens RIAP des Radiusköpfchens Synovektomie Schulter, weniger am Ellenbogen Bursektomie am Olekranon Ulnaris-Verlagerung am Ellenbogen Endoprothesen Schulter-Kappe Ellenbogen-Prothese

Rheumatoide Arthritis Chamay-Arthrodese Mannerfelt-Arthrodese Therapie der rheumatischen Hand Funktionelle Behinderung indiziert die OP Wiederherstellung der Greiffunktion Artikulotenosynovektomien Dorsal-wrist-stabilisation Resektion distale Ulna Verstärkung der Handgelenkskapsel durch s.c.Verlagerung der Strecksehnen Chamay-Arthrodese Mannerfelt-Arthrodese Fingergelenksprothesen Finger-Prothesen Handgelenk-Prothese

Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Wirbelsäule Indikation Instabilität der HWS mit Neurologie Nackenschmerz Tortikollis C0 / C2 Fusion C1 / C2-Fusion

Rheumatoide Arthritis Therapie des rheumatischen Fußes Synovekktomien der Sehnen RIAP nach Clayton Resektion der Mittelfußköpfchen und Grundgliedbasen aller 5 Zehen Hoffmann / Tillmann Resektion der Mittelfußköpfchen, Synovektomie und Raffung der plantaren Weichteile Talonavikulare Arthrodese OSG-Prothese OSG- und USG-Arthrodese Talonavikulararthrodese OSG-Arthrodese Salto-Prothese RIAP nach Hoffmann

Rheumatoide Arthritis Prognose Rheumafaktor + Verläufe aggressiver Arbeitsausfallzeiten im 1. und 2. Krankheitsjahr durchschnittlich 135 Tage Radiologische Progression Erosionen nach 6-12 monaten sichtbar Erkennbare Progression innerhalb der ersten 1-2 Krankheitsjahre Lange Verläufe eher keine Spontanremission 15 - 30%: milder, chronisch rezidivierender Verlauf 50 – 70%: linear, progressiver Verlauf 25% rapid progressiv 75% schleichend progressiv 10% selbstlimitierender Verlauf Mortalität Vaskulitiden, Magenulcera, Infektionen, Amyloidose Medikamentenfolgeschäden, Operationen M minus 4 Jahre W minus 10 Jahre

Seronegative Arthritiden und Spondarthritiden Gruppe von entzündlich rheumatischen Erkrankungen Negativer Rheumafaktor Keine Rheumaknoten Periphere asymmetrische Arthritis Entzündliche Veränderungen der Sehnen- und Bandansätze Sakroileitis und Spondylitis Extraartikuläre Manifestationen Haut, Konjunktivitis, Magendarmtrakt HLA-B 27 Assoziation Familiäre Häufung

Seronegative Arthritiden und Spondarthritiden Hauptvertreter Arthritis psoriatica Spondylitis ankylosans Reiter-Syndrom Enteropathische Spondarthritiden Morbus Crohn Colitis ulcerosa Juvenile Oligoarthritis

Kriterien der Spondarthritiden Und eines der folgenden Kriterien Positive Familienanamnese bzgl. Spondylitis ankylosans Psoriasis Reaktive Arthritis M. Crohn Colitis ulcerosa Vorliegen einer Psoriasis oder in der Anamnese Beidseitig wechselnde Gesäßschmerzen Fersenschmerz Sakroileitis Wirbelsäulenschmerz vom entzündlichen Typ oder Arthritis Asymmetrisch oder Vorwiegend an den unteren Extremitäten

Psoriasisarthritis Ätiopathogenese Epidemiologie Unklar Genetisch Umweltbedingt Immunologisch Entzündungen des Periosts und der Sehnenansätze Epidemiologie Psoriasis 2% Arthritis psoriatica <1% m = w, 30. – 40. Lj. Von einander unabhängiges Auftreten der Symptome Arthritis Psoriasis

Psoriasisarthritis Formen der Psoriasisarthropathie

Psoriasisarthritis Klinik Schuppenflechte Gelenkentzündung im „Strahl“ Wurstfinger, - zehe Transversalbefall Symmetrische Polyarthritis Enthesopathien Symmetrische Sakroiliitis

Psoriasisarthritis Röntgen Anbauvorgänge Para-syndesmophyten Keine Spondylitis anterior ISG-Arthritis Spondylophyten Spondylosis deformans Psoriasisspondylitis Parasyndesmophyten M. Bechterew Syndesmophyten Spondylitis Reparationsosteophyten Reparationsosteophyten Trauma

Psoriasisarthritis Therapie Prognose Therapie der RA Kortikoide nur ausnahmsweise Basistherapeutikum Gold MTX Prognose Individuell unklar Besser als bei RA Parasyndesmophyt

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Ätiologie Unklar Bakterielle Auslöser? Klebsiellen Erhöhte Zytokine TNF-alpha Transforming-growth-factor TGF-beta Genetisch Anlage HLA-B 27 in 95% Epidemiologie 1 - 2% der Bevölkerung 15. – 30. Lj. m = w

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Klinik ISG-Arthritis Morgendlicher Aufwachschmerz Einsteifung der Wirbelsäule Einsteifung der Rippen-Thoraxgelenke Verminderte Atembreite Vorausgehende Monarthritis (20%) Hüft-, Knie- und Sprunggelenke Sterno-klavikular-Gelenke Fersen-, Sternumschmerz (9%) Extraartikuläre Symptome Iridozyklitis (25%) Aortitis (10%) Reizleitungsstörungen (1 - 4%)

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgenzeichen des M. Bechterew Wirbelsäule: Entzündungszeichen Sakroiliitis mit „buntem Bild“ Marginale Spongiosasklerose („glänzende Ecke“) Spondylitis anterior (Romanus-Läsion) Kastenwirbel, Tonnenwirbel Aseptische Spondylodiszitis (Anderson Läsion A) Wirbelsäule: Ankylopoesezeichen Syndesmophyt Facettenankylose Ankylose kostovertebral und –transversal Ossifikationen der Ligg. Flava und Längsbänder (Spätstadium) „Bambusstab“, „doppelte Trambahnschiene“ (Endstadium) Extremitäten Mono- Oligoarthritis (meist radiologisch stumm) Rarefizierende und / oder produktive Fibroostitis und Periostitis Kalkaneus, Os ischii, Achillessehne

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgen Syndesmophyten an Wirbelsäule Bambusstab Romanus-Läsion (10%) Spondylitis anterior Anderson-Läsion A Syndesmophyt Bambusstab-WS, „doppelte Trambahnschiene“

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew MRI Sehr sensitiv! MR-Zeichen bis zu 7 Jahren vor Röntgenzeichen! Röntgen Buntes Bild der Sakroileitis CT Osteolysen und Sklerosen Sakroiliitis

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgen Ankylosen Ankylosen

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Therapie Ziele Hemmung der lokalen und humoralen Entzündungsaktivität Schmerzlinderung Verhinderung der Progredienz Verhinderung erneuter Schübe Erhalt der Wirbelsäulenbeweglichkeit Verhinderung sekundärer Schäden Schmerzbedingte Fehlhaltung Destruktionsbedingte Fehlhaltung Haltungsveränderung des Bechterew-Patienten Physiol. Haltung Spätstadium Frühstadium

Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Therapie Physikalische Maßnahmen Physiotherapie Atemgymnastik Mobilitätserhalt Vermeidung von Fehlstellung und Muskelatrophie Schmerztherapie NSAR TNF-alpha-Blocker? Basistherapie selten indiziert Azulfidine Endoprothesen WS-Osteotomien (selten) Kolumnotomie

Reiter Syndrom Definition Epidemiologie Ätiologie Konjunktivo-urethro-synoviales Syndrom Epidemiologie m : w = 3 : 1, 20. – 35. Lj. Ätiologie HLA-B27 Vorausgehende Darminfektion (ca. 2 Wochen) Shigellen Yersinien Salmonellen Campylobacter Mycoplasmen Chlamydien

Reiter Syndrom Klinik Akut Oligoarthritis (90%) Spondarthritis (50%) Knie Fuß Sprunggelenk Hüftgelenk Ellenbogen- und Handgelenk selten Spondarthritis (50%) Asymmetrische ISG-Arthritis (5%) Enthesopathien Achillodynie Plantare Faszitis Digitale Periostitis Rarefizierende Fibroostose Einseitige ISG-Arthritis

Reiter Syndrom Klinik Urethritis Balanitis Prostatitis / Zervizitis Brennen und Ausfluß Balanitis Prostatitis / Zervizitis Keratoderma blenorhagicum Fieber (80%) Herzarrhythmien (5 – 10%) Augenveränderungen (50%) Iridozyklitis Konjunktivitis Konjunktivitis Balanitis circinata (15%)

Reiter Syndrom Diagnostik Labor Röntgen Immunfluoreszenzschnelltest mit Antikörpern Röntgen Veränderungen im Verlauf in 80% ISG-Arthritis Einseitig Später asymmetrisch ISG-Arthritis Parasyndesmophyten Enthesopathien Fersensporn Tuberositas tibiae Sitzbeinhöcker Trochanteren Parasyndesmophyten Einseitige ISG-Arthritis CT MRI

Reiter Syndrom Therapie Antibiose NSAR Basistherapeutika Kortikoide Umstritten, da zu spät Bei eitriger Urethritis NSAR Basistherapeutika Azulfidine, Gold Kortikoide Selten Zytostatika Bei malignem Verlauf MTX

Reiter Syndrom Prognose Ausheilung 50% in 6 Monaten Rückfälle und Rezidiveeines oder mehrerer Symptome 50% Chronisch persistierender Verlauf 30 - 50% Chronisch destruktiver Verlauf 5%