Hämorrhagische Diathesen L. Braunert, Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie, Universitätsklinikum Leipzig

Hämorrhagische Diathesen  Definition: Hämorrhagische Diathese = generalisierte Blutungsneigung

Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

Das Hämostasesystem

Thrombozyten  Verletzung Gefäßwand ↓  Adhäsion ↓  Formwandel und Freisetzungsreaktion ↓  Aggregation

Das plasmatische Gerinnungssystem Bildung des Fibringerinnsels Serinproteasen:  II, VII, IX, X, XI, XII Aminotransferase:  XIII + Akzeleratoren:  V, VIII, HMWK + Phospholipidoberfläche der Thrombozyten

Hämorrhagische Diathesen Vasopathie Thrombozytopenie Hämorrhagische Diathese Thrombozytopathie Koagulopathie

Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

Klinische Diagnostik  Blutungsanamnese

Klinische Diagnostik  Untersuchungsbefunde  Thrombozytopenie/-pathie  Vasopathie Purpura

 Untersuchungsbefunde Hämatome/ Suggilationen Hämarthros  Plasmatische Gerinnungsstörungen Klinische Diagnostik

Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

 Globaltests:  Thrombozytenzählung ( Gpt/l)  Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT; Norm: sec)  Thromboplastinzeit (Quick-Test; Norm: %) Labordiagnostik

 Ergänzung:  Blutungszeit (in vivo n. Mielke oder in vitro PFA-100)  Thrombinzeit, Reptilasezeit  Einzelfaktorenanalyse  Analyse des vWF  Plättchenfunktionstests und Durchflußzytometrie Labordiagnostik

Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

1. Vasopathien  Angeborene Vasopathien  M. Osler: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie  Erworbene Vasopathien  Purpura simplex  Purpura senilis  Infektiös und medikamentös bedingte Purpura  Purpura Schoenlein-Henoch

Quantitative Defekte = Thrombozytopenie  Klinik:petechiale Blutungen  Ursachen:Verminderte Bildung Vermehrte Destruktion/ Sequestration  Diagnostik:Blutausstrich Thrombozytenzahl Knochenmarkuntersuchung 2. Erkrankungen der Thrombozyten

Immunthrombozytopenie  Definition: Abbau mit Autoantikörpern beladener Thrombozyten im RES  Klinik: Haut- und Schleimhautblutungen  Pathogenese: IgG-AK gegen GP Ib/IX oder GP IIb/IIIa → Bindung an Fc-Rezeptoren der Makrophagen → RES Milz ist Hauptbildungsort der AK und Hauptabbauort der TZ

 Diagnostik: Ausschluß Pseudothrombopenie, AK-Nachweis, KMP  Therapie: - Kortikosteroide - Immunglobuline - Splenektomie - TPO-Rezeptor-Agonisten Immunthrombozytopenie

Qualitative Defekte = Thrombozytopathien  Klinik: petechiale Blutungen  Diagnostik: Blutungszeit Thrombozytenzahl Aggregometrie Durchflußzytometrie 2. Erkrankungen der Thrombozyten

Angeboren:  Bernard-Soulier-Syndrom (Defekt/Mangel der GP Ib/IX-Komplexe)  Thrombasthenie Glanzmann (Defekt/Mangel der GP IIb/IIIa-Komplexe)  Abnorme Plättchenfreisetzung Erworben:  Systemerkrankungen  ASS, Clopidogrel Thrombozytopathien GPIb/V/IX GPIIb/IIIa Rezeptordefekte für lösliche Agonisten (ADP, TXA2) Delta-Storage- Pool-Defekte Bernard Soulier-Syndrom Thrombasthenie Glanzmann

Angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen  Aktivitätsminderung eines Gerinnungsfaktors mit verzögerter/unzureichender Fibrinbildung  Hämophilie  Von-Willebrand-Syndrom 3. Koagulopathien

Hämophilie Hämophilie A (HA) = FVIII-Mangel Hämophilie B (HB) = FIX-Mangel  Verhältnis HA : HB = 5 : 1  Vererbung: X-chromosomal

 Blutungslokalisation: 80% Gelenke 13% Muskulatur (Psoas, Wade) 7% viscerale Blutungen/ ICB Komplikation hämophile Arthropathie! Hämophilie

 Diagnostik:  aPTT verlängert  Quick, Blutungszeit normal  Einzelfaktorenanalyse mit Restaktivität  Molekularbiologie Hämophilie

 Therapie:  Substitution von Faktor VIII/IX 1. Dauerbehandlung 2. Bedarfsbehandlung  DDAVP (Minirin®) Hämophilie

FVIIIa FVIIIi APC PS FV FVIII-VWF-Komplex VWF Endothel VWF Flow subendotheliale Matrix Plt Von-Willebrand-Syndrom Quantitativer Mangel oder qualitativer Defekt des von-Willebrand-Faktors

 Vererbung:  autosomal  Klinik:  Typ 1 und 2 Schleimhautblutungen  Typ 3 hämophilieähnliches Bild  Nachblutung nach Operation/Zahnextraktion Von-Willebrand-Syndrom Typ 1: Quantitativer DefektVerlaufsform meist leicht Typ 2: Qualitativer Defekt Verlaufsform meist leicht bis mittelschwer Typ 3: Quantitativer DefektVerlaufsform meist schwer

 Diagnostik:  aPTT verlängert  Blutungszeit verlängert  vWF-Ag vermindert  vWF-Aktivität und FVIII-Aktivität erniedrigt  Aggregation mit Ristocetin pathologisch  Multimeranalyse Von-Willebrand-Syndrom

 Therapie:  DDAVP (Minirin®; Octostim®)  vWF haltige Faktor-VIII-Konzentrate (Haemate®)  Antifibrinolytika (Tranexamsäure) Von-Willebrand-Syndrom

3. Koagulopathien Erworbene plasmatische Gerinnungsstörungen  Vorkommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen  Mehrere Gerinnungsfaktoren betroffen  Vitamin-K-Mangelzustände  Lebererkrankungen  Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)  Erworbene Inhibitoren

3. Koagulopathien Hyperfibrinolyse  Überschießender Fibrinabbau  Diagnostik:  Thrombelastogramm  Fibrinogen vermindert  D-Dimer erhöht  Therapie:  Antifibrinolytika (Tranexamsäure)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!