Einsatz von Gerinnungsfaktoren

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1 Einsatz von Gerinnungsfaktoren
HELIOS Kliniken GmbH Folie: 1 Einsatz von Gerinnungsfaktoren Guten Morgen, liebe Kollegen Eine suffiziente Gerinnung ist Voraussetzung für das durchführen einer OP, Keiner würde RA, erst recht nicht OP… Funktionierende Gerinnung ist Basis Schauen wir uns zunächst… Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

2 Gerinnungsphysiologie
Folie: 2 Verletzung der Gefäßwand >> subendotheliales Gewebe exponiert >> Entfaltung des v. Willebrand-Faktors >> Thrombozytenadhäsion Thrombozytenaktivierung Thrombozytenaggregation Physiologiosche Situation Primärer clot aus Zellen Primäre Hämostase HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

3 Gerinnungsphysiologie
Folie: 3 Thrombos als matrix Um sicher zu gehen, dass das bei dem Patienten funktioniert… Hoffman M, Monroe DM 2001 A cell based modell of hemostasis Throm Haemost 85:958-66 Sekundäre Hämostase HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

4 Gerinnungsphysiologie
Clot wird zusammengezurrt Wie finden wir heraus, ob bei unserem Patienten alles intakt ist?

5 Gerinnungssanamnese Gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme
Folie: 5 Gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung Nichtoperative Blutungsereignisse Blutungen im Rahmen von Operationen Familienanamnese Patienten ohne Blutungszeichen, Leber/Nierenerkrankung und blander Anamnese keine Labordiagnostik Ohne adäquates trauma Koscielny J. et al Clin Appl Thromb Hemost 10: (2004) HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

6 Labordiagnostik Thrombozytenzahl
Folie: 6 Thrombozytenzahl Basis, aber nicht auf der sicheren Seite HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

7 Labordiagnostik Ohne Vorerkrankung in OP EDTA Komplex Folie: 7
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8 Labordiagnostik Thrombozytenzahl Fibrinogen Faktor 13
Folie: 8 Thrombozytenzahl Basis, aber nicht auf der sicheren Seite Fibrinogen Faktor 13 Thrombozytenfunktion v.-W-F Einzelfaktoren… HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

9 Akuter Blutverlust Folie: 9 Blutvolumen ca ml/kg KG >> ca ml Blut bis 750 ml Blutverlust (< 15%) gute Kompensation über: venöse Kapazitätsgefäße Mobilisation von Flüssigkeit aus dem Interstitium bis 1500 ml Blutverlust (15-30%) Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie (MAD = HZV x SVR) Bsp Blutspende Narkose, funktionelle Reserve HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

10 Akuter Blutverlust Folie: 10 Verlust > 1,5 – 2 Liter (30-40%) lebensbedrohlichen Blutung Hämorrhagischer Schock: Sauerstoffangebot (D02) = (Hb x 1,34 x SaO2) x HZV ( + physikalisch gelöster Sauerstoff) (Schock: Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf lebenswichtiger Organe) Theorie und Praxis Woran machen wir das fest? Was kann uns helfén Gabe von Gerinnungsprodukten Wann? Welche? HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

11 Diagnostik: Normwert OP-Grenzwert
Labordiagnostik Folie: 11 Diagnostik: Normwert OP-Grenzwert Hämatokrit 35 – 50 % > 20 – 25 (- 30) % Thrombozytenzahl 150 – 400 Gpt/l > 50 – 100 Gpt/l Quick – 120 % > 50 % pTT – 40 sec < 50 sec Fibrinogen 2 – 4 g/l > 1 - 1,5 g/l Faktor XIII 70 – 140 % > 50% D-Dimere < 0,5 mg/dl --- Antithrombin III 70 – 140 % --- Dynamik!! Bei diffuser Blutung zusätzlich die Abnahme von v.-Willebrandfaktor + Thrombozytenfunktionstest erwägen HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

12 Rotationsthrombelastographie
Folie: 12 Thrombelastographie: Globale Auskunft über die Gerinnung im Vollblut Erste Beurteilung nach 10 Minuten möglich Differenzierung thrombozytärer und plasmatischer Gerinnungsstörung Erfassung des Fibrinogenstatus Erfassung einer Hyperfibrinolyse Dynamik!! HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

13 Antifibrinolytikum Gewebeverletzung >> Freisetzung von Plasminaktivatoren >> Hyperfibrinolyse Tranexamsäure (Cyclokapron®): blockiert Plasminogen durch irreversible Bindung Dosierung: 10 – 20 mg/kg KG Reduktion der Transfusionsrate um etwa ein Drittel Henry DA et al (2001) „Antifibrinoilytic use for minimising for perioperative allogenic blood transfusion“ Crochrane Database 1 Bindet an aktivierte Thrombozyten, bewirkt Thrombinburst 13

14 Akuter Blutverlust - Theorie
Folie: 14 Thrombozytenanzahl nach 1 fachen Blutvolumenverlust um ca. 40 % reduziert Fibrinogen als sensibelster Gerinnungsfaktor nach 1 fachem Blutvolumenverlust im kritischen Bereich (< 1 g/l) Erber WN 2002; Massive blood transfusion in the elective surgical setting; Transfus ApherSci 27: 83-92 Azidose und Hypothermie schränken Gerinnung zusätzlich ein HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

15 Akuter Blutverlust Hämodynamische Stabilisierung
Folie: 15 Hämodynamische Stabilisierung Ausgleich der Hypothermie und Azidose Fibrinogen hat keine extravasale Reserven >> Fibrinogenspiegel fällt als erster Gerinnungsfaktor als folgender Gerinnungsfaktor fällt Faktor VII Thrombozyten im kritischen Bereich nach 1,5 fachen Blutverlust Heißt primär stabiliseren, 1,5 bis 2 l Blut >> lebensgefahr Nicht hinterherlaufen Weiß keiner wir viel genau verloren, wie geht es weiter Bevor wir in praktische Beispiele gehen >> was steht zur Verfügung HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

16 Gerinnungssubstitution
Welche Präparate stehen zur Verfügung? Blutprodukte (EK, FFP, Thrombozyten) Medikamente (Fibrinogen, Faktor XIII, PPSB, Antithrombin III, aktivierter Faktor VII)

17 Erythrozytenkonzentrate
Sauerstoffträger bedeutsam für Gerinnung (Thrombusfestigkeit, Fahrraeus-Effekt) Dosierung: 3-4 ml/kg steigern Hb um 0,6 mmol (1 EK) Indikation: Anämie Ziel: Hkt > 20% - (25 -30%) ABO, Rhesus – Kompatibilität Ungekreuzt für Notfall BG 0 Rh neg Bedeutung für hämodynamsiceh stabiliserung

18 Fresh Frozen Plasma Enthält alle Aktivatoren und Inhibitoren der
Gerinnung theoretisch in der Konzentration von 1 IE/ml Erwünschter/unerwünschter Volumeneffekt Eine rasche Normalisierung der Hämostase ist schlecht praktikabel Dosierung: 1 IE/kg KG steigert Gerinnungswerte um 1% 15 – 25 IE/kg KG >> minimal 4 FFP Indikation: Verlust-/Verdünnungs/-Verbrauchskoagulopathie Kompatibilität Notfall-FFP BG AB

19 Thrombozyten < 10 Gpt Gefahr der Spontanblutung
> 50 (-100) Gpt Zielwert für operative Therapie Dosierung: 1 TK steigert Thrombozytenwert um 30 Gpt/l Indikation: Verlust-/Verdünnungs-/Verbrauchskoagulopathie Thrombozytopathie (Desmopressingabe bei ASS) Kompatibilität: wie Erythrozytenkonzentrate Clopi, bei ASS Desmopressin

20 Fibrinogen „sensibelster Gerinnungsfaktor“
Ziel: Plasmakonzentration > 1 g/l Indikation: Angeborener/erworbener Fibrinogenmangel Dosierung: Verabreichte Menge: 40 ml/kg x kg KG x erwünschter Anstieg >> 3 – 6 g Erwachsenendosis

21 Faktor XIII (fibrinstabilisierender Faktor)
Indikation: Bei persistierender Blutung und stattgehabtem Gerinnungsausgleich Dosierung:1 IE/kg KG erhöht Plasmaaktivität um 1-2 %

22 PPSB Enthält die Faktoren II, VII, IX, X (1972)
+ Inhibitoren Protein C/S/Z und Antithrombin III Hohe Thrombogenität, keine Bolusgabe Enthält Heparin >> cave HIT II Indikation: erworbener Mangel des Prothrombinkomplexes Lebersynthesestörung mit Blutungsneigung Dosierung: 1IE/kg KG steigert Quickwert um 1- (2) % Heparingabe

23 Antithrombin III der wichtigste physiologische Inhibitor der plasmatischen Gerinnung Indikation: Anhebung des AT-Spiegels vor PPSB-Gabe Verbrauchskoagulopathie Eklampsie, HELLP-Syndrom Heparinresistenz Thrombembolie bei nephrotischem Syndrom/ Lebertransplantation Dosierung: 1 IE/kg KG steigert ATIII-Spiegel um 1% Ziel: Plasmaaktivität von 80% Weil man keine FFP gibt Argument: dann bluten die ja, in den normalen Bereich angehoben

24 Novo Seven Aktivierter Faktor VII a Indikation:
massive Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist Fibrinogen > 1g/l Thrombozyten > 100 Gpt/l pH > 7,20 Dosierung: Initialdosis 120 µg/kg über 2 -5 Minuten Nach Min bei Bedarf Folgedosis 100 µg/kg Bindet an aktivierte Thrombozyten, bewirkt Thrombinburst

25 ICB unter Marcumartherapie
Notfallindikation zur dekompressiven Kraniotomie bei intracerebraler Blutung unter Marcumartherapie Patient 180 cm, 100 kg (80 kg Idealgewicht) Quick 12% pTT 40 sec Thrombozyten 168 Gpt Antithrombin III 30% Hkt 36% Anstieg um 50% erwünscht 50 (%) x 80 (kg) = 4000 IE PPSB (entspräche ca. 15 FFP) Ziel AT III-Spiegel 50/70/80% 30 (%) x 80 (kg) ≈ 2500 IE AT III

26 Postpartale Hämorrhagie
Patientin 165 cm, 65 kg mit atoner postpartaler Blutung geschätzter Blutverlust bisher 1,5 Liter, HF 110, RR 90/60 hämodynamische Stabilisierung Diagnostik: Hkt., Thrombozyten, Quick, pTT, Fibrinogen, (Antithrombin III, D-Dimere, Faktor XIII) Kreuzblut, 4(-6) EK kreuzen, HB-Bedside 6,2 mmol/l Kein Blutungsstillstand, geschätzter Blutverlust 3 l, HB-Bedside 3,6 mmol/l Fibrinogengabe, PPSB-Gabe, wiederholte Labordiagnostik, Plasmengabe? Tranexamsäure? Novo-Seven?

27 Zusammenfassung (I) Folie: 27 Präoperative Gerinnungsanamnese ist sensitiver als die laborchemische Basisdiagnostik Laborchemische Basisdiagnostik : Hämatokrit, Thrombozytenzahl, pTT, Quick, Fibrinogen, Faktor XIII, D-Dimere, Antithrombin III, Thrombozytenfunktionstest, vWF Bettseitiges Monitoring mit Thrombelastographie bei akutem Blutverlust Primär hämodynamische Stabilisierung bei akutem Blutverlust und Ausgleich einer Azidose und Hypothermie Fibrinogen ist der sensibelste Gerinnungsfaktor bei akutem Blutverlust HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner

28 Zusammenfassung (II) FFP: 1 IE/kg KG steigert den Quickwert um ca. 1%
Folie: 28 FFP: 1 IE/kg KG steigert den Quickwert um ca. 1% (minimal 1-1,5l Plasmavolumen erforderlich) Faktorenkonzentrate: 1 IE/kg KG steigert Faktorenaktivität um ca. 1% Bei erfolgtem Gerinnungsausgleich und persistierender Blutung Faktor XIII bestimmen und ggf. substituieren Aktivierter Faktor VII ist indiziert bei massiver Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner