Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Intraoperativer Einsatz erweiterter Hämodynamiküberwachung bei Hochrisikopatienten.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Intraoperativer Einsatz erweiterter Hämodynamiküberwachung bei Hochrisikopatienten."—  Präsentation transkript:

1 Intraoperativer Einsatz erweiterter Hämodynamiküberwachung bei Hochrisikopatienten

2 Hämodynamik-Propädeutik

3 Methoden des hämodynamischen Monitorings 1

4 Methoden des hämodynamischen Monitorings 2

5 Patienten, bei denen postoperative Komplikationen entstehen, haben: einen niedrigen Herzindex / ein vermindertes Sauerstoffangebot eine niedrige gemischt-/zentralvenöse Sauerstoffsättigung hohe Laktatwerte d. h. flussbasierte Variablen und Metabolismus Perioperative Erkennung von postoperativen Komplikationen Warum Hämodynamisches Monitoring INTRAOPERATIV? UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 2001 (periop. Überwachung) (n = 1467)

6 Shoemaker World J Surg 1999; 23: Schlussfolgerung: Standard-Monitoring im OP (MAP, HF) macht keinen Unterschied zwischen Patienten mit hoher und Patienten mit geringer Überlebenschance, aber das HZV! Welcher Stellenwert hat das Monitoring ?

7 Perioperative Sauerstoffschuld und Ergebnisse (nach Shoemaker)) Sauerstoffschuld (Liter/m 2 ) Intra- operativ Stunden nach Operation Nicht-Überlebende Überlebende mit Komplikationen oder Organversagen Überlebende ohne Komplikationen oder Organversagen

8 H. G. Wakeling et al - British Journal of Anaesthesia 95 (5): 634–42 (2005) Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery Sauerstoffschuld/angebot und HZV/SV

9

10 Wer profitiert bei uns ? In welcher Situation ist eine Anwendung sinnvoll? Alte Patienten Hohe Komorbidität Therapieentscheidung Volumen vs Katecholamin Herzinsuffizienz –Low Output- intraoperative Hypotension –Unklarer Volumenumsatz / großer Blutverlust –Volumenüberladung kritisch- Lungen/Hirnödem

11 Wer profitiert bei uns ? In welcher Situation ist eine Anwendung sinnvoll? Großer Volumenumsatz –Urologie Offene Cystektomie –Orthopädie: Hüft-Tep-Wechsel, langstreckige Wirbelsäule –Unfallchirurgie: Beckenfrakturen –Gyn Wertheim, große Carcinomchirurgie –Abdominal/Gefäss- Chirurgie Whipple bedingt Aorten/carotiden Risikopatient Sepsis Alte Patienten

12

13 Messtechnik Thermodilution:

14 Picco-Technologie Thermodilution nach der Stewart-Hamilton-Methode

15 Pulskonturanalyse und Frank-Starlin-Funktion Schlagvolumen Normale kardiale Funktion Verminderte kardiale Funktion Preload (= PCWP oder ZVD) Wenn das SV adäquat ist, ist ein geringer ZVD wünschenswert, um den venösen Rückfluss zum Herzen zu begünstigen. Volumenreagibilität und HZV

16 Atemexkursion und Volumenreagibilität SV steigt direkt nach der Inspiration an SV fällt mit dem Abfall der Vorlast während der Inspirationszeit Normale kardiale Funktion Verminderte kardiale Funktion Schlagvolumen Preload (= PAWP)

17 Beziehung zwischen SVV und Volumenexpansion Der Zustand, wenn SV- und HZV-Änderungen marginal sind bei einer Volumen- expansion Ventrikuläre Compliance SV/HZV End- diastolischer Druck End-diastolisches Volumen Frank-Starling Kurve Der Zustand, wenn SV und HZV zunehmen bei einer Volumen- expansion

18 Schlagvolumenvariation SVV(%) = (SV Max – SV Min )*100/ SV Mean

19 Die Beziehung Pulsdruck und Schlagvolumen SV SBP DBP PP ~ Pulskonturanalyse (Details) Je höher die Amplitude (des Pulsdrucks), desto höher das Schlagvolumen Aortic pulse pressure is proportional to SV and is inversely related to aortic compliance.” - Boulain (CHEST 2002; 121: )

20 Einflussfaktoren auf die Druckkurven (automatisch erfasst durch die AUTO-CAL Funktion des Algorithmus) und unabhängig vom Pulsdruck Normaler Status Hypovolämie Hypervolämie Vasodilatation Vasokonstriktion Dobutamin Das Aussehen der Druckkurve ist entscheidend, und...

21 Vigileo/Flowtrac System Analyse der arteriellen Druckwelle Basiert auf dem Schlagvolumen Schnelle Antwort Geeignet für dynamisches Monitoring/ Volumenüberwachung Minimal-invasiv, ohne manuelle Kalibration Schneller Aufbau Möglichkeit des ScvO 2 Monitorings mit PreSep, dem zentralvenösen Sättigungskatheter

22

23

24 Polynome Multivariable  KHI:   f(HR,BSA,MAP,C(P) Lang,σ AP,μ 3AP,μ 4AP,μ 1T,μ 2T,μ 3T,μ 4T )  Insgesamt 13 Variablen HFHerzfrequenzσ AP Standardabweichung vom PP BSA Körperoberflächeμ 3AP Kurvenform, sog. Skewness = „Schiefe“ C(P) Lang Compliance n. Langewoutersμ 4AP Kurvenform, sog. Kurtosis = „Wölbung“ MAPMittlerer arterieller Druckμ 1T,μ 2T,μ 3T,μ 4T Druck-gewichtete Kurvenformen

25 Grundvoraussetzungen Beatmeter Patient Arterielle Kannüle Regelmäßiger Herzschlag Aufbau wie arterieller Druckwandler Beachtung der arteriellen Druckkurve Keine Blasen Vermeidung der Dämpfung der arteriellen Linie Limitationen Empirisches Modell – Erwachsenen Modell Nicht bei IABP Pädiatrisches Set nicht vorhanden Schwere Aortenklappeninsuffizienz Hyperdynamische Konditionen Schwerer septischer Schock  Zentroperiphere Entkopplung Vigileo/Flowtrac System- Limitationen

26 % ERROR MEAN 26,9% Intensive Care Med 2007;33(12): Prasser C, Trabold B, Schwab A, Keyl C, Ziegler S, Wiesenack C

27 Algorithmus f ü r SVV basiertes Protokoll Fälle bei denen eine Zunahme im SV/CO sinnvoll ist (klinische Beurteilung, Laktat, Diurese, SvO 2, CO/SV Messung) Ist die arterielle Druckkurve OK? Atmet der Patient spontan? Tidalvolumen <8ml/kg? SVV Wert? Sinusrhythmus? Vasoaktiva oder Inotropika Volumengabe

28 So hätte Argentinien im Finale vielleicht gewinnen können....

29 Errechnung Cardiac Output Zählung der aufsteigenden Flanke der Systole = Pulsfrequenz Pulsfrequenz = Herzfrequenz Höhe und Breite der Komplexe sind maßgeblich Patient mit niedrigem SVR.. X Breite CO = HF x SV APCO = PF x SV (Arterial Pressure-based Cardiac Output)

30 X Zeit ↑ Pulsdruck ➠ ↑ SD(AD) ➠ ↑ SV X Zeit Bei einem konstanten Gefäßsystem … ↓ Pulsdruck ➠ ↓ SD(AD) ➠ ↓ SV Schlagvolumenberechnung FLUSS

31 Prinzipien des Algorithmus 100cm 2 … nicht die Fläche unter der Kurve Gleiche Fläche bedeutet nicht gleiche Form (der Druckkurve)

32 Polynome Multivariable  KHI:  APCO = PF x σ AD x  Die Multivariable Funktion  berücksichtigt Gefäßveränderungen (Compliance und Widerstand)  Errechnet sich aus der Morphologie der Druckkurve Das System kalibriert sich automatisch (AUTO-CAL)  bestimmt sich aus: 1.Bekannten Größen: HF, MAP, PP bzw. (σ AD ) 2.Der Compliance C(P) Lang, abhängig vom Patienten (Alter, Größe, Geschlecht, Gewicht) 3.Form der Druckkurve (Morphologie) 4.Druckgewichtete Morphologie

33 20 sec. Standardabweichung (σ AD ) Kontinuierliche Berechnung der Standardabweichung (σ AD ) des Pulsdrucks: Robustere Berechnung Artefaktunabhängige Berechnung des Pulsdrucks

34 AUTO-CAL Funktion Warum Boligaben? Zur Erfassung des vaskulären Tonus. Ändert sich der Gefäßtonus muss das System durch chemische Indikatoren oder eine Thermodilutionsmessung nachgeeicht werden  Bisher Der APCO-Algorithmus (durch den Faktor  ) erfasst automatisch jede Min. die Änderung des Gefäßtonus und rekalibriert sich so automatisch  Neu APCO = PF x SV APCO = PF x σ AD x 

35 Fälle bei denen eine Zunahme im SV/CO sinnvoll ist (klinische Beurteilung, Laktat, Diurese, SvO 2, CO/SV Messung) Ist die arterielle Druckkurve OK? Atmet der Patient spontan? Tidalvolumen <8ml/kg? SVV Wert? Sinusrhythmus? Vasoaktiva oder Inotropika Volumengabe

36 %-Fehler = 2 x SD / Mittel Critchley & Critchley: Limits of agreement Akzeptabel: ±30%

37 %-Fehler = 2 x SD / Mittel Critchley & Critchley: Limits of agreement = 30%

38 ZVD und Volumenreagibilität CCM 2007;35:64 Es ist schwer, die Volumenreagibilität mit dem ZVD vorherzusagen. Gleiches gilt für den PCWP! 150 Volumenverschiebungen N = 96

39 Klassische Volumenbedarfsbestimmung Crit Care Med 2006;34:1333 Gibt es einen Weg, um schnell und einfach die Volumenreagibilität zu bestimmen?

40 Passiver Beinhebe-Test und Volumenreagibilität Crit. Care Med 2006;34:1402 Positive Antwort Negative Antwort

41 Gibt es einen Weg, die Volumenreagibilität automatisch zu bestimmen? Schlussfolgerung: Die hämodynamischen Veränderungen durch das passive Anheben der Beine wurde lediglich durch eine erhöhte kardiale Vorlast bedingt.

42 Einige unrealistische Ziele Shoemakers Zielwerte DO 2 I > 600 ml/min/m 2 VO 2 I > 170 ml/min/m 2 CI > 4,5 l/min/m 2 Ursprünglich zur Beobachtung und für eine rückblickende Bewertung Einige Studien erfassten eine erhöhte Letalität, wenn diese Werte als Ziel verwendet wurden

43 GDT: Seien Sie realistisch Viele Hochrisikopatienten sind nicht in der Lage, Shoemakers Ziele zu erreichen Arbeiten Sie darauf hin, das Sauerstoffangebot zu optimieren, aber brechen Sie ab, wenn Zeichen von kardiovaskulärem Stress auftreten: Erhöhte Herzfrequenz ST/T-Wellenänderungen Abfall der SaO 2 Halten Sie den Patienten auf dem maximalen, sicher zu erreichenden Wert

44 Verwenden Sie einfache Flussparameter CO/CI SV/SVI SvO 2 DO 2 I ist wahrscheinlich der wichtigste einzelne Parameter (erfordert jedoch mehr Berechnung)

45 Damit kann eine hämodynamische Optimierung chirurgische Resultate verbessern Strategien verfolgen die folgenden Ziele: Optimale Füllung Adäquate Sauerstoffversorgung Gemischt-/ zentralvenöse Sauerstoffsättigung

46

47 MV = mechanical ventilation; ICU = intensive care unit

48 Susan Sinclair et al - BMJ 1997;315: Flüssigkeitsmanagement bei 40 Patienten mit wiederholten Kolloid-Flüssigkeitsgaben unter Überwachung durch ösophageale Ultraschall-Doppler-Sonographie, um während der gesamten Operation ein maximales Schlagvolumen beizubehalten Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial

49 Verkürzter Krankenhausaufenthalt für die Protokollgruppe Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial Susan Sinclair et al - BMJ 1997;315:

50 Bei den Patienten war die Darmfunktion erheblich schneller wiederhergestellt, sie erlitten signifikant weniger gastrointestinale und allgemeine Morbiditäten und wiesen eine höhere Qualität der Rekonvaleszenzwerte an Tag 5 und 7 auf. Die Patienten waren im Durchschnitt 1,5 Tage kürzer im Krankenhaus. Ökonomischer Aspekt: Kosteneinsparungen von circa £ bei den 64 Patienten in der Gruppe mit Doppler-überwachtem Flüssigkeitsmanagement. H. G. Wakeling et al - British Journal of Anaesthesia 95 (5): 634–42 (2005) Intra-operative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery (1)

51 Voraussetzungen für eine routinemäßige Anwendung der Methode Durchführbare Intervention Schnelle Installation der erforderlichen Monitore Einfache Interpretation der Endpunktvariablen Akzeptabler Preis Erwiesene Auswirkungen auf das Resultat

52

53 Type of SurgeryStudy Author (Year)Target Parameter Mortality of Control Group (%) Mortality of Goal Directed Treatment Group (%) Hip FractureShultz et al (1985)PAC derived variables GeneralShoemaker at al (1988)CI, DO 2 I, VO 2 I VascularBerlauk et al (1991)PAWP, CI, SVR TraumaFleming et al (1992)CI, DO 2 I, VO 2 I General & VascularBoyd et al (1993)DO 2 I TraumaBishop et al (1995)CI, DO 2 I, VO 2 I Hip FractureSinclair et al (1997)SV Peripheral VascularZiegler et al (1997)SvO 2 >65% Elective GeneralWilson et al (1999)DO 2 I Elective CardiacPolonen et al (2000)SvO 2 >70% lactate < General & VascularLobo et al (2000)DO 2 I nicht signifikant

54 Type of SurgeryStudy Author (Year)Target Parameter Complications Control Group Complications Goal Directed Treatment Group HRS GeneralLopes at al 2007 deltaPP75%41% GeneralPears et al 2005 DO 2 I68%44% Colorectal resectionNoblett et al (2006) CO, SV,CI,15%2% CardiacMcKendry (2004) SVI27 pts17 pts Type of SurgeryStudy Author (Year)Target Parameter LOS of Control Group LOS of Goal Directed Treatment Group HRS GeneralLopes et al (2007) deltaPP17 days7 days Major GeneralPearse et al (2005) DO 2 I,14 days11 days Colorectal resectionNoblett et al (2006) CO, SV,CI,9 days7 days CardiacMcKendry (2004) SVI9 days7 days

55 1. Reduzierung von Komplikationen % Reduzierung – behandelte Gruppen (GDT) vs. Kontrollgruppen 2. Verkürzung des Krankenhausverweildauer Als Folge der Optimierung von Flüssigkeitsverabreichung und Herzzeitvolumen

56 Anästhesie akuter Effekt von chirurgischem Trauma Stoffwechselreaktion auf chirurgisches Trauma (verzögert) präop. + prämedik. Sauerstoffbedarf Die Ursache- vmtl. begrenzte kardiovaskuläre Reserven Ungleichgewicht von Sauerstoffversorgung und Stoffwechselbedarf?

57 Festlegung Cardiac Output: Berechung des Gefäßtonus MAP Skewness Kurtosis Skewness (Flanke) MAP Kurtosis (Wölbung)

58 Atemexkursion und Volumenreagibilität SV steigt direkt nach der Inspiration an SV fällt mit dem Abfall der Vorlast während der Inspirationszeit Normale kardiale Funktion Verminderte kardiale Funktion Schlagvolumen Preload (= PAWP)

59 Schlagvolumen SV steigt direkt nach Inspiration an Geringerer Abfall der Vorlast und des SV während der Inspirationszeit Normale kardiale Funktion Verminderte kardiale Funktion Preload (= PAWP) Atemexkursion und Volumenreagibilität

60 Wer profitiert vom HZV-Monitoring ?


Herunterladen ppt "Intraoperativer Einsatz erweiterter Hämodynamiküberwachung bei Hochrisikopatienten."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen