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Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische.

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Präsentation zum Thema: "Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische."—  Präsentation transkript:

1 Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation

2 Verteilung der Ursachen für ANV Neugeborene und Säuglinge – Angeborene Fehlbildungen – Stoffwechselstörungen – Akute Erkrankungen Jugendliche, Erwachsene – Akute Erkrankungen – Folgen von chronischen Erkrankungen – Selten angeborene Fehlbildungen

3 Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl. autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD), obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, Posteriore Urethralklappe kongenitales nephrotisches Syndrom Kortikale Nekrose

4 DOI: /peds Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;Mathias William A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S. Collaborative Studies Special Analysis End-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of

5 Prognose bei Nierenversagen bei Kindern Akut, Niere allein: gute Prognose Chronisch Niere allein: Zeitvergleich des Überlebens:

6 Nierenersatztherapie Begriffe – CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie – AV=arterio-venös – VV=veno-venös – HF=Hämofiltration – HD=Hämodialyse – HDF=Hämodiafiltration – C=Kontinuierlich – I=Intermittierend

7 Nierenersatztherapie- Indikationen l Akutes Nierenversagen l Diuretika resistente Hypervolämie l Low Cardiac Output l Multiorganversagen l Metabolische Störungen –Elektrolyte, Säurebasenhaushalt –Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)

8 Nierenersatztherapie - Behandlungsziele Metabolischer Ausgleich l Säurebasenhaushalt l Elektrolyte l Harnstoff, Kreatinin l Flüssigkeitsbilanz l Temperatur l Ausreichende Ernährung l Keine Einschränkung der medikamentösen Therapie

9 Arten der Nierenersatztherapie Hämodialyse Peritonealdialyse intermittierend kontinuierlich

10 Frage ? oder

11 Peritonealdialyse oder Hämodialyse? Beide Methoden haben Vor und Nachteile CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen

12 Beide Methoden sind notwendig: wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell. Peritonealdialyse oder Hämodialyse?

13 Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV Monate

14 Antwort Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig

15 Geschichte HDF 1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein 1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy 1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International Umstieg von AV auf VV Therapien 1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida 2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein

16 1985: CRRT – Hemofiltration Arterial cath. Venous cath. Filtrate Heparin line Total extracorporeal blood volume 7 ml

17 1995: CRRT – Frühgeborenes

18 1995: CRRT - System für Säuglinge + FG EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME HEMOFILTER3.7 ml Arterial line7.0 ml Venous line17 ml Total extracorporeal blood volume 28 ml

19 PRISMA M10 Pre Set Oberfläche m² Volum Filter3.5 ml Volum Set 45 ml PRISMA M60 Pre Set Oberfläche 0.60 m² Volum Filter48 ml Volum Set90 ml

20 2009: RRT - Kinder EXTRAKORPORALES BLUT VOLUMEN 55 ml

21 Patient Dezember 2009

22 Patienten April 2010

23 Kompliationen der PD Abd. Leckagen Hernien Infektionen, – lokal: Tenkhoff Kath. – systemisch: über das Abdomen; Komplikation der Beatmung Filtrationsstörung des Peritoneums Eiweißverlust durch Ascites

24 MR: Leck durch retroperitoneale Hernie Kompliationen der PD

25 Ileus bei PD

26 Peritonitis scale Cross inflow: clear outflow: milky

27 Absolute Kontraindikationen der PD: Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen Entzündliche Darmerkrankungen

28 Relative Kontraindikationen der PD pleuro-peritoneal Lecks Hernien Starke abdominelle Schmerzen große polyzystische Nieren Divertikulosis Colostomie Übergewicht Stark reduzierte Lungenfunktion

29 Geräte: Prismaflex Multifiltrate Aquarius BM 25 Equasmart Prisma Diapact

30 ANTIKOAGULATION UF-Heparin: BOLUS: IU/kg INFUSION5-20 IU/kg/h Ziel der Antikoagulation: ACT sec PTT, TT 1.5x normal ATIII>80%

31 – Wenn HIT: Hirudin:10 µg/kg/min – Blutungskomplikation durch Akkumulation von Hirudin Prostacyclin:5-20ng/kg/min Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy Vargas Hein, et al. ICM 2001 ANTIKOAGULATION

32 Zitratantikoagulation Regionale Antikoagulation

33 Zitrat-Mechanismus

34 Zitrat-Antikoagulation

35 Citrat: Prismocitrate10/2 Citrat 10 mml/L Citricacid: 2 mmol/L Na:136 mmol/L Cl:106 mmol/L Dialysate: Prism0cal Na:140 mmol/L K:0 mmol/L Ca:0 mmol/L Mg:0.5 mmol/L Cl:106 mmol/L HCO3:22 mmol/L Lactat:3 mmol/L Zitrat-Antikoagulation

36 Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L Zitrat-Antikoagulation

37 Zitrat-Antikoagulation: Ziele

38 Probleme: Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!) Zitratblock: gesamt-Ca ++ hoch, iCa ++ : niedrig – Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel – Stop Zitrat for 3-4 h – Fortsetzen mit 70% der Initialdosis Toxizität für neonatales Myokard, keine Antikoagulation in den Kathetern Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung – Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr Zitrat-Antikoagulation

39 Erfahrung mit Prismaflex HF20 Kontinuierliche Therapie Intermittierende Therapie

40 2 Patienten, 6 kg / 10 kg Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie Prismaflex HF20: kont. Therapie

41 Prismaflex HF 20 Set: CRRT range (mean ± SD) Mean Hct: (33.2±0.9) % Mean thrombocytes (146±75) *10 3 /mm 3 Blood flow rate:30 ml/min Dialysate flow rate: (153±42) ml/h Replacement flow rate0-40 (24±33) ml/h Patient fluid removal:15-40 (27±7) ml/h Heparin:10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp), Right internal jugular vein Operational Data:

42 Prismaflex HF 20 Set: CRRT Volumsreduktion ( ) in 63 h

43 Prismaflex HF 20 Set: CRRT Flussraten während der Behandlung

44 Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD Alter 13, 10, 5, 25 Monate Körpergewicht9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und Linke V. subclavia, Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5 Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp), Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath

45 Prismaflex HF20 Set - iRRT Behandlungsüberwachung: Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz, Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme. Patientenmonitoring – EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr

46 Prismaflex HF20 Set - iRRT Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG, – D: 100 ml/h/kg KG – Pre: 30 ml/h/kg KG – Post:50 ml/kg KG Antikoagulation: IU/kg Heparinbolus, – IU/kg/h Ziel: ACT sec Patienten

47 Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86

48 Kreatinin und Harnstoff Clearances HF20 Set: 200 Behandlungen

49 Ziel der Nierenersatztherapie: Einfacher und ruhiger Ablauf Zufriedene Patienten Danke


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