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ATHEROSCLEROSE ARTERIOSCLEROSE Professor LAJOS SZOLLÁR INSTITUT für PATHOPHYSIOLOGIE Fakultät für Medizin SEMMELWEIS Universität 2006.

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1 ATHEROSCLEROSE ARTERIOSCLEROSE Professor LAJOS SZOLLÁR INSTITUT für PATHOPHYSIOLOGIE Fakultät für Medizin SEMMELWEIS Universität 2006

2 Definition Arteriosklerose – Verdickung und Verhärtung der Intima und Media Atherosklerose – intimale Anhäufung von Lipiden Fettablagerung, Zellproliferation, reaktíve Entzündung, Bindegewebswucherung, Nekrose, Verkalkung

3 Definition 2. Die Arteriosklerose stellt einen polyätiologischen Krankheitsprozeß dar: Primäre Alterungsprozesse der Arterien und sekundäre, die Gefäßwand tangierende, metabolische Anomalien überlagern sich in ihren Auswirkungen. Die Atherosklerose ist eine variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus herdförmige Amsammlungen von Lipiden, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen. (WHO)

4 Entwicklung der Atherosklerose Gesunde Arterie Frühe Läsion –Fettstreifen – unter 10 Jahres Fortgeschrittene Läsion – fibröser Plaque – ab 20 Jahres Komplizierte Läsion – ab 30 Jahres

5 The progression of atherosclerosis

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7 CVD Deaths in the US, by Type

8 Mortality rate per 100,000 population (men aged years) International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA Mortality from CVD and CHD in Selected Countries Romania Poland Scotland USA Germany Sweden Netherlands Australia Japan CVD deaths CHD deaths

9 Organmanifestationen Koronarkrankheiten: Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod Apoplexie, Schlaganfall Claudicatio intermitttens, Gangrän Aneurysma

10 Clinical Manifestations of Atherosclerosis Coronary heart disease –Angina pectoris, myocardial infarction, sudden cardiac death Cerebrovascular disease –Transient ischaemic attacks, stroke Peripheral vascular disease –Intermittent claudication, gangrene

11 Coronary artery disease. Coronary arteriogram showing critical stenosis of left anterior descending coronary artery.

12 Cerebrovascular disease. Carotid angiogram showing atherosclerotic narowing of internal carotid artery.

13 Peripheral vascular disease. Arteriogram of iliofemoral (left) and femoral (right) arteries showing irregular narrowing due to atherosclerotic disease

14 Histological section of artery showing atherosclerotic narrowing of lumen

15 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. Media –T lymphocyte – Macrophage foam cell (tissue factor + ) – “Activated” intimal SMC (HLA-DR + ) –Normal medial SMC Fibrous cap Intima Lipid core Lumen The Anatomy of Atherosclerotic Plaque

16 Macrophages in atheroma

17 Historical Model of Atherogenesis healthy subclinicalsymptomatic Threshold DecadesYears-Months Months-Days Plaque Intima Media Lumen Stable angina Stable plaques with narrowing Simple diagnostic (ECG, angiography) Rare MI Easy to treat Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:

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24 New Paradigm healthy subclinicalsymptomatic Threshold DecadesYears-Months Months-Days Intima Media Plaque Thrombus Lumen Unstable angina Unstable plaque no narrowing Difficult to diagnose (IVUS, MRI) Frequent MI with sudden death Easy to prevent

25 Nonobstructive atheromatous plaque in a coronary artery

26 Unstable and stable plaques

27 Cardiovascular Medicine, University of Cambridge stable plaque Ustable plaque IS THE PLAQUE INFLAMED?

28 Libby P. Circulation 1995;91: The Vulnerable Atherosclerotic Plaque

29 Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Occlusive Atherosclerotic Plaque Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis MI Stroke Critical Leg Ischemia Clinically Silent CoronaryDeath Increasing Age Effort Angina Claudication UnstableAngina Atherosclerosis: A Progressive Process

30 Vulnerable plaque: from plaque to thrombus

31 Total occlusion: plaque + thrombosis

32 The Matrix Skeleton of Unstable Coronary Artery Plaque Davies MJ. Circulation. 1996;94: Fissures in the fibrous cap

33 ATHEROSCLEROSIS IS: AN INFLAMMATORY DISEASE. Almost by definition…from the very beginning it is associated with recruitment of monocytes and T-lymphocytes into the sites of developing lesions ATHEROSCLEROSIS IS: A LIPID DISORDER DUE TO DYSLIPIDEMIA. Established beyond a reasonable doubt by animal model studies, epidemiologic studies and, ultimately by clinical trials, notably with the statins.

34 Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

35 Sudan-stained LDLR -/- mouse aorta and corresponding autoradiograph of antibodies to epitopes of ox-LDL. Shaw et al., Art Scler Thromb Vasc Biol 21:1333, 2001

36 Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

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38 The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk Castelli WP. Am J Med. 1984;76: <204 (<5.3) ( ) ( ) ( ) >295 (>7.6) CHD incidence per 1000 Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)

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40 Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

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42 Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

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44 Cholesterol: A Modifiable Risk Factor In the USA, 51% (105 million) have elevated total cholesterol (>200 mg/dL, 5.2 mmol/L) 1 In EUROASPIRE II, 58% of patients with established CHD had elevated total cholesterol (  5 mmol/L, 190 mg/dL) 2 10% reduction in total cholesterol results in: –15% reduction in CHD mortality (p<0.001) –11% reduction in total mortality (p<0.001) 3 LDL-C is the primary target to prevent CHD 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22: ; 3. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.

45 Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

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47 OEK Népegészségügyi Gyorsjelentés, 2002 WHO 2000

48 Deaths due to CHD shows a significant correlation with average daily cholesterol intake

49 Correlation between the proportion of saturated fatty acid in the diet and MI as well as deaths due to CHD

50 Decline of age-related mortality for cardiovascular and noncardiovascular diseases in the USA from 1968 to 1978

51 Lipid (infiltration) hypothese

52 Die Anhäufung oder Zufuhr hoher Mengen von Cholesterin und Fetten führt zu Ablagerungen von Lipiden an den Arterien. Extra- und intrazelluläreLipide reichern sich in den Arterienwänden an. Monozyten die sich zu Makrophagen umwandeln nehmen die Lipide auf und werden damit zu sogenannten „schaumzellen”.

53 Lipid (infiltration) hypothese 2. Zusätzlich wandern aus der Media Muskelzellen in den subendothelialen Raum ein: Sie nehmen ebenfalls Lipide auf. Es kommt zur Intimaproliferation und es resultiert das Atherom.

54 Infiltration of LDL

55 Role of LDL in Atherogenesis

56 „Modified” LDL and atherosclerosis

57 LDL uptake at the „normal” LDL-receptors

58

59 „Scavenger” receptor LDL-s

60 A model depicting how lipoproteins may contribute to atherosclerosis

61 Wirkungsmechanismen des Risikofaktors „Hyperlipidämie” Erhöhte Konzentration von LDL können das Endothel schädigen. LDL und hauptsätzlich „modifizierte” LDL können die Proliferation der glatten Muskelzellen in der Media stimulieren. LDL, IDL, VLDL dringen in die Intima durch normales und vor allem durch beschädigtes Endothel ein in den Konzentrationen im Plasma proportionalen Mengen. „Modifizierte” (oxidisierte) LDL-Partikeln werden von proliferierten Muskelzellen bzw. aus dem Blut eingewanderten Monozyten (Makrophagen) via „scavenger” Rezeptoren aufgenommen und abgebaut.

62 Wirkungsmechanismen des Risikofaktors „Hyperlipidämie” 2. Aus abgebauten Lipoproteinen stammendes Cholesterin wirs als Cholesterinester intra- und extrazellulär angereichert. Gleichzeitig werden die glatte Muskelzellen zur vermehrten Bildung von Kollagen, Elastin und Proteoglykanen angeregt und leiten so die Gefäßsklerose ein. Der von Thrombozyten abgegebene Wachstumfaktor erhöht die Ausbildung von LDL-Rezeptoren an den glatten Muskelzellen und dadurch die Aufnahme von LDL. HDL erhöht deb Abtrabsport vin Cholestrein aus der Intima und wirkt der Atherombildung entgegen.

63 „Response to injury”- Modell Arterielle Hypertonie Veränderte Hämodynamik Lokale Gefäßwandschädigungen Immunologische, chemische oder bakterielle Schädigungen Schwere Hypoxie

64 „Response to injury”- Modell 2. Die endotheliale Zerstörung oder Fehlfunktion führt zu Adhäsion von Leukozyten und Migration in die Intima. Zusätzlich kommt es vermutlich durch Freisetzung von Kollagen zur Plättenaggregation an den verletzten Arterienwänden. (Thromboxan A2, ADP) Wachstumfaktoren (PDGF) regen die Proliferation glatter Muskelzellen der Media an. Zusätzlich zur Proliferation der Zellen werden Kollagen,Elastin und Proteoglykane synthetisiert. Dies trägt zur Bildung des arteriosklerotischen Plaques bei. Die lumeneinengenden Plaques können ulzerieren, subintimale Einblutungen und weitere Thrombosierungen führen bis zum kompletten Gefäßverschluß.

65 ATHEROSCLEROSIS IS: AN INFLAMMATORY DISEASE. Almost by definition…from the very beginning it is associated with recruitment of monocytes and T-lymphocytes into the sites of developing lesions ATHEROSCLEROSIS IS: A LIPID DISORDER DUE TO DYSLIPIDEMIA. Established beyond a reasonable doubt by animal model studies, epidemiologic studies and, ultimately by clinical trials, notably with the statins.

66 Atherosclerosis: An Inflammatory Disorder The earliest atherosclerotic lesion, the fatty streak, is macrophage- and T- lymphocyte rich The endothelium is an active organ that produces as well as responds to inflammatory mediators Cytokines have an impact upon the cellular make-up in plaque lesions

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68 Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques Protective response results in production of cellular adhesion molecules Monocytes and T lymphocytes attach to ‘sticky’ surface of endothelial cells Migrate through arterial wall to subendothelial space Lipid-rich foam cells Endothelial damage Macrophages take up oxidised LDL-C Fatty streak and plaque

69 Role of cytokines in atherothrombosis

70 CELLULAR ADHESION MOLECULES induces cell proliferation and a prothrombic state ‘activated’ endothelium attracts monocytes and T lymphocytes which adhere to endothelial cells cytokines (eg. IL-1, TNF-) chemokines (eg.MCP-1, IL-8) growth factors (eg. PDGF, FGF) Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T);T The ‘Activated’ Endothelium

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72 Endothelial wall and leukocytes in: Athero- sclerosis – Macrophage/w ww.images.md

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74 NOT EITHER/OR… BUT BOTH: ATHEROGENESIS IN PERSPECTIVE: HYPERCHOLESTEROLEMIA, AND INFLAMMATION AS PARTNERS IN CRIME. (Steinberg, Nature Med,2002)

75 Atherosclerosis is an inflammatory disease Immune activity in plaque –T cells, Mø, Antibodies Local immune activation –Cytokines, costimulatory factors Systemic response –Antibodies, T cells –Circulating CRP, IL-6 Genetic associations –Immunostimulatory genes OX40L, MHCIITA Immunopathogenicity –Major effects of immune factors in model systems

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77 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

78 Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia x1.6 x4 x3 x6 x16 x4.5 x9 Hypertension (SBP 195 mmHg) Serum cholesterol level (8.5 mmol/L, 330 mg/dL) Smoking Poulter N et al., 1993

79 Number of Risk Factors Relative Risk of CHD (16-Year) Men Women Risk Factors Low HDL-C High total cholesterol High BMI High SBP High TG High glucose Wilson 2004 Framingham Offspring Study

80 PROCAM: Combination of Risk Factors Increases Risk of MI None Hypertension only Diabetes only Hypertens + diabetes Dyslipidaemia Dyslipidaemia + hypertens +/- diabetes Prevalence (%): Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:

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82 „ Classical” risk factors of atherosclerosis

83 Risk Factors for Cardiovascular Disease Modifiable –Smoking –Dyslipidaemia Raised LDL-C Low HDL-C Raised triglycerides –Raised blood pressure –Diabetes mellitus –Obesity –Dietary factors –Thrombogenic factors –Lack of exercise –Excess alcohol consumption Non-modifiable –Personal history of CVD –Family history of CVD –Age –Gender Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

84 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

85 Cigarette smoking and initial MI in men and women

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87 Risk Factors for Cardiovascular Disease Modifiable –Smoking –Dyslipidaemia Raised LDL-C Low HDL-C Raised triglycerides –Raised blood pressure –Diabetes mellitus –Obesity –Dietary factors –Thrombogenic factors –Lack of exercise –Excess alcohol consumption Non-modifiable –Personal history of CVD –Family history of CVD –Age –Gender Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

88 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

89 Increased risk of recurrent MI, CHD and all-cause mortality according to total cholesterol

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92 Cardiovascular Disease and HDL-C Levels HDL Cholesterol, mg/dL Rate per 1000 Kannel WB. Am J Cardiol. 1983;52:9B-12B < >55< >55 Men Women

93 Events/ 1,000 in 8 yr Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;70: TG (mg/dL) <200 (157/3,593) (84/903) (14/106)  800 (3/37) Hypertriglyceridemia—An Independent Risk Factor for CHD: PROCAM Study

94 Triglyceride and CHD Risk PROCAM Study Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol 1992;70:733–  5.0 > 5.0 LDL-C/HDL-C ratio Incidence per 1,000 (in 6 years) TG < 200 mg/dL TG  200 mg/dL

95 Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk 1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1% increase in HDL-C reduces CHD risk by 1%

96 Impact of Lipid Levels on CAD Risk

97 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

98 < Systolic Blood Pressure (mmHg) Relative Risk of CHD (12-Year) MenWomen Blood Pressure and CVD: Framingham Heart Study <120

99 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

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102 Combination Risk for CAD: Metabolic Syndrome

103 Factors altering the course of cardiovascular disease

104 AdiposeTissue Liver Cytokines Unstable Plaques Plaques  CRP Proinflammatory State  Apo B  HDL Prothrombotic State Diabetes

105 CRP and CHD risk

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107 Reassignment of risk strata Lp(a) >40 mg/dL CRP > 5 mg/L ESR > 10 mm/h fibrinogen > 3.85 g/L apo B > 1.2 g/L genotyping: APOE, F5 carotid doppler: IMT

108 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

109 Obesity and CHD: 26 -Year Incidence of CHD in Men Incidence/1,000 Adapted from Hubert HB et al. Circulation 1983;67: Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately <2525-<3030+ <50 years50+ years BMI Level F ramingham Heart Study

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111 Risikofaktoren der Arteriosklerose Beeinflußbar –Rauchen –Dyslipidaemia Hoch LDL-C Niedrige HDL-C Erhöhte TG –Arterielle Hypertonie –Diabetes mellitus –Adiposität –Dietary factors –Thrombogene Faktoren –Bewegungsmangel –Infektionen –Alkoholzufuhr Nicht beeinflußbar Genetik (Familien) Alter Geschlecht Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

112 Healthy Metabolic Syndrome Metabolic Syndrome Fit Metabolic Syndrome Unfit Katzmarzyk (Blair) Arch Interen Med. 2004;164: CVD Mortality RR Physical Inactivity, Fitness, and CVD

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114 Continuum of Patients at Risk for a CHD Event Post MI/Angina Other Atherosclerotic Manifestations Subclinical Atherosclerosis Multiple Risk Factors Low Risk Secondary Prevention Primary Prevention

115 Principles of Prevention of Cardiovascular Disease. Fundamental Principles  Identify risk factors  Determine risk category  Adjust intensity of treatment Risk Categories  High Risk  Intermediate Risk  Lower to Moderate Risk

116 Fundamental Principles  Identify major cardiovascular risk factors  Determine patient’s cardiovascular risk category  Adjust intensity of treatment of risk factors to patient’s risk category

117 Major Cardiovascular Risk Factors  LDL cholesterol  HDL cholesterol  Triglycerides  Blood pressure  Diabetes mellitus  Smoking  History of CHD or stroke  Age: men > 45 years; women > 55 years

118 10-Year Risk Assessment  Calculate 10-year risk with risk algorithm Framingham: PROCAM:  Some countries require 10-year risk > 30% to define high risk  Some authorities include diabetes in 10- year risk assessment

119 High-Risk Category  Established CVD (CAD, PAD, aortic or carotid disease)  Diabetes mellitus, particularly in combination with microalbuminuria  Multiple risk factors (10-year risk for CHD > 20%)

120 Intermediate Risk Category > 2 risk factors and 10-year risk 10-20% Metabolic syndrome--3 or 5 following: –Abdominal obesity (geographic region specific) – Fasting TG > 150 mg/dl (1.7 mmol/L) – HDL < 40 mg/dl (1.0 mmol/L) men < 50 mg/dl (1.3 mmol/L) women – BP > 130/85 mmHg – Glucose > 110 mg/dl (6.0 mmol/L)

121 Lower to Moderate Risk Category  Lower risk: 0-1 risk factor  Moderate risk: > 2 risk factors  10-year risk: < 10%

122 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) Clinical Guidelines 2001

123 NCEP ATP III Guidelines:Global Risk Assessment – 2001

124 A. Risikoabschätzung zur Auswahl von Patienten für die klinische Behandlung

125 Eine Mikroalbuminurie ist definiert als Albuminausscheidungsrate im Urin von μg/min in zwei von drei über einen Zeitraum von 6 Monaten gewonnenen Urinproben. Dies entspricht in etwa der Ausscheidung von mg Albumin über 24 Stunden. Eine andere, wenn auch weniger genaue Nachweismethode der Mikroalbuminurie ist die Bestimmung des Albumins oder des Verhältnisses aus Albumin- und Kreatinin- Ausscheidung im Spontanurin (idealerweise zweiter Morgenurin), wobei eine Albuminausscheidung von mg/L oder von mg/g Kreatinin eine Mikroalbuminurie anzeigt.

126 A. Risikoabschätzung zur Auswahl von Patienten für die klinische Behandlung

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128 PROCAM Score für einzelne Risikofaktoren Die Abbildung gibt an, welche Punktzahl jedem einzelnen Risikofaktor zugeordnet wird. Alle angegebenen Parameter müssen bekannt sein! Um die Gesamtzahl zu ermitteln, addieren Sie einfach die Punktzahlen für die einzelnen Risikofaktoren. Dasmit der jeweiligen Gesamtpunktzahl verbundene Risiko können Sie in der folgendenAbbildung ablesen.

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130 PROCAM Score Alter (Jahre) Systolischer Blutdruck (mm Hg) < >=160 8 Triglyzeride (mg/dl) < >199 4 LDL-Cholesterin (mg/dl) < >18920 HDL-Cholesterin (mg/dl) < >54 0 Diabetiker Nein 0 Ja 6 Raucher Nein 0 Ja 8 Positive Familien- anamnese Nein 0 Ja 4 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002

131 PROCAM Score Anzahl der Punkte  Anzahl der Punkte Anzahl der Punkte  60 Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%)  Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%) Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%)  30.0 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002

132 I IIIIIIVV Der PROCAM Algorithmus Herzinfarkte (%) in 10 Jahren 325 tödliche und nicht-tödliche Herzinfarkte bei 4818 Männern im Alter von Jahren Unabhängige Parameter: Alter, systolischer Blutdruck, LDL- Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Diabetes mellitus, Rauchen, familiäre Belastung, Quintile des PROCAM Score

133 PROCAM Score Beobachtete Herzinfarkte (per 1000) in 10 Jahren PROCAM Score Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002 geschätztes Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%) <  40 Prävalenz (%)

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135 Wenn Sie die Gesamtpunktzahl ermittelt haben, können Sie in dieser Tabelle ablesen, wie hoch das Risiko ist, innerhalb von 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden oder an einer koronaren Herzkrankheit zu versterben. Der PROCAM Score wurde aus den Daten von jährigen Männern abgeleitet. Die Anzahl der in der PROCAM Studie aufgetretenen Herzinfarkte bei Frauen erlaubt zur Zeit leider noch nicht die Ableitung eines Scores speziell für Frauen.

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137 PROCAM Score Anzahl der Punkte  Anzahl der Punkte Anzahl der Punkte  60 Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%)  Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%) Herzinfarkt- risiko in 10 Jahren (%)  30.0 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002

138 Interpretation des 10-Jahres-KHK-Risikos

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141 Potenziell neue Risikofaktoren

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143 Management of Major Risk Factors  Lifestyle modification  Blood pressure targets  LDL cholesterol targets  Low HDL  Diabetes mellitus

144 Lifestyle Modification  Smoking cessation  Weight reduction  Healthy diet  Regular exercise

145 Blood Pressure Targets  High-risk patients - BP < 130/85 mmHg  Other risk categories - BP < 140/90 mmHg

146 LDL Cholesterol Targets  High-risk patients - < 100 mg/dl (2.6 mmol/L)  Intermediate-risk patients - < 130 mg/dl (3.4 mmol/L)  Lower- to moderate-risk patients - < 160 mg/dl (4.1 mmol/L)

147 NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) LDL-C level Lower Risk < 2 risk factors Moderately High Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk 10-20%) Target 160 mg/dL Target 130 mg/dL 70 - Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL* Moderate Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk <10%) Target 130 mg/dL or optional 100 mg/dL** Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

148 HDL Cholesterol Management  General goal: raise HDL  Lifestyle modification first  Reduce global risk

149 Diabetes Mellitus Management Glycohemoglobin Target < 7 percent

150 NCEP ATP III Guidelines: CAD Risk Factors

151 NCEP ATP III Guidelines: Emerging Lipid Risk Factors for CAD

152 NCEP ATP III Guidelines: Emerging Nonlipid Risk Factors for CAD

153 NCEP ATP III Guidelines (2004 proposed modifications) Grundy SM et al. Circulation 2004;110: Patients with High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-year risk >20%) Initiate TLC* if LDL-C 100 mg/dL † Drug therapy considered if LDL-C 100 mg/dL (<100 mg/dL: drug optional) LDL-C goal <160 mg/dL † <130 mg/dL † (optional goal: <100 mg/dL † ) <100 mg/dL † (optional goal: <70 mg/dL † ) † 70 mg/dL = 1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L; 190 mg/dL = 5 mmol/L: * TLC: therapeutic lifestyle changes Moderately high risk: >2 risk factors (10- year risk 10-20%) Moderate risk: >2 risk factors (10-year risk <10%) Lower risk: 0-1 risk factors <130 mg/dL † 130 mg/dL † 160 mg/dL † 130 mg/dL ( mg/dL: drug optional) 160 mg/dL † 190 mg/dL † ( mg/dL: drug optional)

154 Estimate total CVD risk of fatal CVD event in 10 years using SCORE chart Total CVD risk <5% TC 5 mmol/L (190 mg/dL) Total CVD risk 5% TC 5 mmol/L (190 mg/dL) Measure fasting lipids, give lifestyle advice, with repeat lipids after 3 months Lifestyle advice Aim: TC<5 mmol/L (190 mg/dL) LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Follow-up at 5-year intervals TC <5 mmol/L (190 mg/dL) and LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Maintain lifestyle advice with annual follow-up. If total risk remains 5%, consider drugs to lower TC to <4.5 mmol/L (175 mg/dL) and LDL-C to <2.5 mmol/L (100 mg/dL) TC 5 mmol/L (190 mg/dL) or LDL-C 3 mmol/L (115 mg/dL) Maintain lifestyle advice and start drug therapy De Backer G et al. Eur Heart J 2003;24:1601– European Guidelines: Guide to lipid management in asymptomatic subjects

155 De Backer et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003 SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation

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