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Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik Semmelweis Universität Transplantation.

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Präsentation zum Thema: "Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik Semmelweis Universität Transplantation."—  Präsentation transkript:

1 Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik

2 GLIEDERUNG Definition Bedingungen - Geschichte Entwicklung Operative Indikation Präoperative Behandlung - Risikofaktoren Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung Operative Behandlung –Operationeinheiten –Instrumentarium –Nahtmaterial- und Technik

3 OPERATION Operation (latein.), Handlung In der Medizin ist Operation ein mechanischer Eingriff seitens des Arztes (Operateurs), vorgenommen am Körper des Kranken behufs Heilung oder Linderung von Krankheiten. In der Regel wird die Hand des Arztes von geeigneten Instrumenten unterstützt.

4 CHIRURGISCHE OPERATION Chirurgische Operation, jede kunstmäßige Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei Veränderungen an den äußeren Körper selbst bewirkt werden. Pierer's Universal-Lexikon, Band 4. Altenburg 1858, S. 53.

5 OPERATIVE INDIKATION Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig gestellt weden Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei Das operative Risiko umfaβt die Summe aller möglichen intra-und postoperativen Komplikationen, die –Zum Tode (Letalität) –Zu bleibenden oder vorübergehenden Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können

6 ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN Den richtigen Patienten In dem richtigen Zeitpunkt Mit der richtigen Indikation Mit der richtigen Methode operieren

7 OPERATIVE INDIKATION Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen : Diagnose Symptome Operationstoleranz des Patienten Lokale Operabilität Operationsmöglichkeiten Alternative Therapiemöglichkeiten Prognose

8 OPERATIVE INDIKATION –Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen –Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor –Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich zB.Ileus –Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen –Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor –Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich zB.Ileus

9 OPERATIVE INDIKATION –Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation –zB.Cholelithiasis, Hernie –Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose –zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie –Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation –zB.Cholelithiasis, Hernie –Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose –zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie

10 OPERATIVE INDIKATION –Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten) zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz –Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere Krankheiten zB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie –Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten) zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz –Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere Krankheiten zB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie

11 PRÄOPERATIVE PHASE Operationsplanung, Risikoabschätzung: Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!! Schweregrad der beabsichtigten Operation, Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko Stadium der Erkrankung Multimorbidität Klare Diagnose - Operatio non sit gravior ipso morbo. Die Operation soll nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst Zeigt die Anamnese Risiken auf?

12 PRÄOPERATIVE PHASE Risikoabschätzung: Beurteilung des Patienten Anamnese!!!!! Diagnose kann in –70 % auf Basis der Anamnese –20% nach der körperlichen Untersuchung des Patienten –10% nach den laboratorischen und andere Untersuchungen gestellt werden) Chirurgische Anamnese: Voroperationen, Verwachsungen (Adhäsionen)

13 PRÄOPERATIVE PHASE Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen: Diagnose, Beschwerden, Symptome Allgemeine Operationstoleranz Ziel der Operation Intentionen der Operation Lokale Operabilität Technische Möglichkeiten Alternative Therapien Krankheitsprognose

14 OPERATIONSZIELE Heilung oder Besserung von Krankheiten –Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-, Darm Perforation, Blutungen, Malignome) Beseitigung von –Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) –Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit, Frakturen) –Defekten (funktionell oder kosmetisch störende) –Schmerzen (chronische Pankreatitis) Die Verhütung von Krankheitskomplikationen

15 OPERATIONSINTENTION Kurativ- Heilung Palliativ- Besserung Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität) Supportiv - (Tumorverkleinung) Diagnostisch - Laparoskopie

16 OPERABILITÄT Operierbarkeit Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl von Untersuchungen sichergestellt werden Individuelle Operabilität –Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz Lokale Operabilität Nicht alles machbare ist sinnvoll

17 ALLGEMEINE OPERABILITÄT OPERATIONSTOLERANZ Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen Allgemeinzustand- körperliche, geistliche, seelische Leistungsvermögen Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter, Säuglinge, Frühgeborene, Kinder Risikofaktoren: reversible oder irreversible Begleitkrankheiten des Organsystems

18 RISIKOFAKTOREN Herz-Kreislauf Atemwege Nieren Insuffizien Stoffwechsel, Endokrinium Anämie, Hypopreteinämie Infektionen Gravidität Alkohol-und Drogen, Nikotin Kontrazeptiva Antikoagulanzien Malignante Tumoren Allergien Immunsuppressive Behandlung

19 LOKALE OPERABILITÄT Lokalisation und Schweregrad des Prozesses Histologischer Befund Krankheitsstadium Bezug zu Nachbarorganen Komplikationen Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des Nil nocere orientieren und vom Fall zu Fall medizinische und rechtliche Aspekte berücksichtigen

20 OPERATIONSZEITPUNKT Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur, Magenperforation, Hodentorsion, Spannungspneumothorax Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus) Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl

21 PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Psychologische Vorbereitung - Gespräch- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickeln Somatische Vorbereitung –OBLIGAT: –Anamnese –Status presens –Lokalbefund –Röntgen-Thorax –EKG –Laboruntersuchungen

22 PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN Zeitdauer der geplanten Operation Alter des Patienten Manualität des Chirurgen Sachliche Bedingungen der Operation (Instrumentarium etc.) Fähigkeit der Anästhesisten Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten Erreichbarkeit der Nachsorge

23 PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum (EZR) –Anämie Korrektion Hb 10 g% Dehydration- Erbrechen, Diarrhö –Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen Ernährungszustand – –schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m 2 präoperative Ernährung

24 PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Infektionsprophylaxe: Diabetiker- höheres Risiko Septische Wunde Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten Operationen

25 SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen werden - Lebenserwartungen 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !! Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70 hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen massive gastrointestinale Blutung Appendektomie Dickdarm Divertikulose Ileus wegen Tumorerkrankung

26 PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG ZUSAMMENFASSEND Beurteilung der Patienten Beurteilung der Risiokfaktoren Patientenuntersuchung: persönlich!!!! Nicht nur operationsspezifische Untersuchung!!!!! Multimorbidität Untersuchungen: –Laboratorische –Bildgebende –Funkzionale

27 SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG –Diet –Preoperative Nahrung –Nahrungkarenz: 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit

28 VORBEREITUNG Am Vortag: –gründliche Reinigung –Reinigungseinlauf –Nahrungskarenz Am Tag: –Rasur –Venenkatheter –Urinkatheter Am Vortag: –gründliche Reinigung –Reinigungseinlauf –Nahrungskarenz Am Tag: –Rasur –Venenkatheter –Urinkatheter Nasogastrische Sonde Thrombose Prophylaxe Antibiotika Prophylaxe Krankenakte Identifizierung der Patienten

29 RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im Grundgesetz verbürgt. Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die körperliche oder seelische Verletzungen hervorrufen sind rechtlich Körperverletzungen AUSNAHMEN: Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen Vertreters

30 RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG AUSNAHME: Mutmaβliche Einwiligung Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen, auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen entgegensteht Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche Leben.

31 RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Maβnahmen Diagnose Operationsprinzip Komplikationen Alternative Therapien

32 RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Aufklärungsgespräch- kann nicht durch Merkblätter ersetzt werden Vertrauenvolles Gespräch Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose und Therapie Schadensersatzprozess

33 Optimale Umstände Minimale Risiko für Infektion (Vor der Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus verbringen) BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN

34 Opeationseinheiten: –Operationssaal –Waschraum –Ein-und Ausleitung Instrumentarium Isolation Textil/Einwegartikel Anäesthesie Geräte Ausgebildetes Team –Operateur –Instrumentenschwester/Pfleger Opeationseinheiten: –Operationssaal –Waschraum –Ein-und Ausleitung Instrumentarium Isolation Textil/Einwegartikel Anäesthesie Geräte Ausgebildetes Team –Operateur –Instrumentenschwester/Pfleger

35 INSTRUMENTARIUM 1.Standard Instrumenten 2.Specialinstrumenten (Zusammenstellung zu Sets) 3.Zusatzgeräten 1.Elektrokoagulationsgeräten 2.Kaltlicht 3.Absaugpumpen 4.Operationsmikroscope 5.Bildwandler 4.Prothesen und Implantaten 5.Medikamente 1.Standard Instrumenten 2.Specialinstrumenten (Zusammenstellung zu Sets) 3.Zusatzgeräten 1.Elektrokoagulationsgeräten 2.Kaltlicht 3.Absaugpumpen 4.Operationsmikroscope 5.Bildwandler 4.Prothesen und Implantaten 5.Medikamente

36 STANDARDINSTRUMENTE Instrumente für Gewebetrennung Greifinstrumente Gewebeauseinanderhaltende Instrumente Bei der Blutstillung verwendete Instrumente Gewebevereinigende Instrumente und Materialien Sonderinstrumente Instrumente für Gewebetrennung Greifinstrumente Gewebeauseinanderhaltende Instrumente Bei der Blutstillung verwendete Instrumente Gewebevereinigende Instrumente und Materialien Sonderinstrumente

37 INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen

38 GREIFINSTRUMENTE Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp

39 GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE INSTRUMENTE Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann

40 GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar), Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar), Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate

41 Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert Aladár Pe tz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal) Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc. Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert Aladár Pe tz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal) Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc. GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

42 GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis, EEA-Stapler- End-End Anastomosis, TA-55 –Die Nähapparate stellen bei kritischer Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar. GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis, EEA-Stapler- End-End Anastomosis, TA-55 –Die Nähapparate stellen bei kritischer Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar. GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

43 VORBEREITUNGSMAβNAHMEN Lagerung Desinfizierung des Operationsfeldes Isolierung Lagerung Desinfizierung des Operationsfeldes Isolierung

44 OPERATIVE VORBEREITUNG- LAGERUNG Mögliche Lagerungsschäden –Nervenläsionen –Hautschäden durch Druck Überstreckung Feuchte Unterlage

45 ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE Hautinzision Bauchwanderöffnung Exploration Effektive Operation Hautinzision Bauchwanderöffnung Exploration Effektive Operation

46 ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE Anastomose Revision der Bauchhöhle Blutstillung Drainage Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand, Haut) Verband Anastomose Revision der Bauchhöhle Blutstillung Drainage Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand, Haut) Verband

47 Identifizierung der anatomischen Situation Adhaesiolyse Intraoperative Diagnostik Intraoperative Histologie Identifizierung der anatomischen Situation Adhaesiolyse Intraoperative Diagnostik Intraoperative Histologie EXPLORATION

48 Tumor Ulcus Infizierte Gewebe, Organe Nekrotische Gewebe Tumor Ulcus Infizierte Gewebe, Organe Nekrotische Gewebe RESEKTION

49 REKONSTRUCTION Anastomose: –Gastrointestinale –Hepatobiliäre –Vaskuläre Bauchwand-Rekonstruction

50 Blutung? Darmverletzung? Fremdkörper? (Bildgebende Diagnostik!) Drainage Wundverschluβ – schichtweise Verband Blutung? Darmverletzung? Fremdkörper? (Bildgebende Diagnostik!) Drainage Wundverschluβ – schichtweise Verband REVISION AM ENDE DER OPERATION

51 Gewebekleber: –Letzte Phase der Haemostase- Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők: Gewebekleber: –Letzte Phase der Haemostase- Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők: OPERATIONSTECHNIK

52 Operations Mikroskop Choledochoskop Bildwandler Laparoskopie Turm Implantate: Hernien Rekonstruktion Operations Mikroskop Choledochoskop Bildwandler Laparoskopie Turm Implantate: Hernien Rekonstruktion OPERATIONSTECHNIK

53 Drainage: Funktion: Indikator Retention: Prophylaxe Nachteil: Arrosion Blutung Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson, Redon, Spül-Saug-Drainage Drainage: Funktion: Indikator Retention: Prophylaxe Nachteil: Arrosion Blutung Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson, Redon, Spül-Saug-Drainage DRAINAGE


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