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Lungen - Szintigrafie Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen Gerhard Mostbeck Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Wilhelminenspitals.

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1 Lungen - Szintigrafie Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen Gerhard Mostbeck Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Wilhelminenspitals der Stadt Wien mit Standort Röntgen Otto Wagner Spital 2. Steyrer Adventtreffen 2008: Nuklearmedizin Interaktiv

2 Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie Radiologische Techniken zur Diagnose der VTE – C/P-RÖ, MD-CT-PA-A, US, MRI, DAS,……..MD-CT Wie gut ist die MD-CT im Vergleich zur V/P-Szinti? Pro und Kontra – Faktoren: – Verfügbarkeit – Kontraindikationen – Nichtdiagnostische Ergebnisse, vorgeschädigte Lunge – Relevante Nebendiagnosen – DD zur VTE – Prognose des Patienten mit VTE – Strahlenbelastung Ist das Alles ohnehin sinnlos?

3 Venöse Thromboembolie Phlebographie US + Doppler CT MRI Echokardiographie CT MRI C/P Röntgen P/V - Szintigraphie CT: MD-CT MRI DSA

4 VTE – Standard 2008: MD-CT Phlebographie US + Doppler CT MRI Echokardiographie CT MRI C/P Röntgen P/V - Szintigraphie CT: MD-CT MRI DSA

5 VTE: Modalitäten

6 MD-CT-PA-A Sens.%Spez.% 1992: M. Remy-Jardin et al : Goodman et al: CTA vs PA8692 Subsegmentale PE:63%89% 1996: subsegmentale PE 2006: PIOPED II : MD-CT > 64: PA 6.Ordnung

7 VTE CT - PA : Evolution der CT CT Spiral - CT Subsecond - S - CT Multidetektor - CT

8 VTE S-CT-PA 1s0.5smulti 30 s 15 s5 s 120/3

9 VTE MD-CT-PA

10 VTE: MD-CT-PA & MD-CT-V

11 ….und was ist mit DS - CT Perfusion ? Machbarkeitsstudie: C.Fink et al RÖFO 2008:180;879 –24 Pat. Verdacht auf PE, 4/24 mit PE –Perfusionskarten für Voxel mit Luft&Jod –Beurteilung der Bildqualität –Goldstandard CT-PA-A

12 ….und was ist mit DS - CT Perfusion ? Machbarkeitsstudie: C.Fink et al RÖFO 2008:180;879 –Perfusionsdefekte bei 4/4 Pat. mit PE

13 VTE MD-CT-PA Embolus im offenen Foramen ovale

14 Vorteile der MD-CT-PA-A Räumliche Auflösung < 1mm, isotrope Voxel Multiplanare Rekonstruktionen EKG-gating/triggering: Herzfunktion ( 16 Zeilen) –RV, LV – Funktion –Beurteilung der Koronararterien Alternative Diagnosen: Gefäße, Lunge, Thoraxwand Mituntersuchung der Venen (MD-CT-Venografie)

15 VTE – Standard 2008: MD-CT Informationen für Anforderer Wie gut ist die MD-CT in der Diagnose der VTE ? Wichtigkeit: Vortestwahrscheinlichkeit für VTE ! Ist die Mituntersuchung der Venen Standard ? Ist es sicher, Pat. mit neg. MD-CT-PA nicht zu behandeln? Abschätzung Prognose: RV-Funktion, PE Score PA Empfehlungen PIOPED II

16 So gut ist die Lungenszintigrafie Radiology: Volume 246: Number 3March 2008

17 So gut ist die Lungenszintigrafie Sensitivität V/P-Szinti high prob.:77,4% Spezifität V/P-Szinti very low prob.+normal:97,7% Radiology: Volume 246: Number 3March 2008

18 So gut ist die Lungenszintigrafie Definitive Diagnose einer/keiner PE: – V/P Szinti 74% – CT94% Radiology: Volume 246: Number 3March 2008

19 Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ? P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317

20 Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ? Wie gut ist MD-CT-PA in der Diagnose der PE? Was bringt die MD-CT-V ? Was bringt die klinische Beurteilung (Wells Score) ? Methodik (prospektiv, multicenter): –7284 Pat. Verdacht PE – 1090 eingeschlossen – 824 alle Unters. –192 PE+, 632 PE- –4, 8 und 16 MD-CT –51 / 824 (6,2%) MD-CT-PA und 10,6% MD-CT-PA+V nicht beurteilbar –CT-PA und CT-V, einfache Beurteilung Füllungsdefekt –Kombinierter Referenzstandard, Pat. PE neg: F/U Telefon 3 & 6 Monate P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317

21 Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ? Klinische Beurteilung (Wells Score) –Wahrscheinlichkeit PE: –< 2:niedrig – 2 aber 6:mittel –> 6:hoch P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317 ; P.S.Wells et al: Ann Int Med 2001;135:98

22 Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ? Sens.Spez.PPVNPV CT-PA CT-PA+V P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317

23 Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ? Was bringt die klinische Beurteilung der PTB? P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317

24

25 Klinische Beurteilung Verdacht VTE Vortestwahrscheinlichkeit - Nachtestwahrscheinlichkeit Annahme: Test mit Sens.95%, Spez.95% Prävalenz (%) PPV

26 Klinische Beurteilung Verdacht VTE Das bedeutet für den Anforderer einer MD-CT-PA Vorsicht bei Diskrepanz zwischen MD-CT-PA-Befund und klinischer Wahrscheinlichkeit für eine PE: Niedere Vortestwahrscheinlichkeit – für PE pos. Befund Hohe Vortestwahrscheinlichkeit – für PE neg. Befund

27 Ist die MD-CT-V Standard? 8 / 824 Patienten nur MD-CT-V positiv –....in der MD-CT-PA werden kleinste Emboli übersehen! 55 % der Pat. mit PE hatten Thrombose Diagn. Wert der CT-V bei 17,3% 116 Pat. VTE CT-PA+V –27 PE –31 DVT –58 PE + DVT = VTE P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317; B.Ghaye et al Rad 2006;240, P.A.Loud Rad 2001;219,498

28 Ist die MD-CT-V Standard ? Warum Bein- und Beckenvenen untersuchen ? Verbesserung des neg. Vorhersagewertes der CT-PA –Diagnose der Thrombose – VTE - bei Pat. mit wahrscheinlich FN CT-PA Abschätzung des Risikos für rezidivierende PE ? Behandlung der Thrombose – PTS Diagnose VTE bei inkonklusiver MD-CT-PA JA, ABER WELCHE METHODE? –Strahlenschutz –Verfügbarkeit –Kosten

29 Inkonklusive CT-PA Ref. % inkonkl. Bemerkung Kim et al % stat. Pat ESTIPEP % stat. Pat Garg et al % stat. Pat van Rossum et al % adequate Goodman et al Remy-Jardin et al % stat. Pat PIOPED II20066MD-CT-PA Ghaye et al MD-CT-PA

30 Inkonklusive CT-PA: Ursachen Bewegungsartefakte (Atmung, Herz) Multimorbide Patienten Insuffiziente Kontrastierung der PA –PH –Rechtsherzversagen –Obere Einflussstauung –Rechts-Links-Shunt –Offenes Foramen Ovale – Valsalva Manöver

31 Treffsicherheit MD-CT für akute VTE Die Treffsicherheit der MD-CT für die Diagnose der VTE ist hoch. –Cave: Nicht beurteilbare Untersuchungen! Die Sensitivität für die Diagnose akute PE wird durch ergänzende Durchführung einer CT-V erhöht. Vorsicht bei einer Diskrepanz zwischen klinischer Einschätzung und MD-CT Befund ! P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317

32 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA Purpose: To assess the safety of withholding anticoagulation in pts. with suspected PE and negative results on CTPA. Ann Intern Med. 2004;141:

33 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA PIOPED V/P JAMA 1990: VTE: 1,6%Fatale PE: 0,53% Ann Intern Med. 2004;141:

34 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317 Sens.Spez.PPVNPV CT-PA CT-PA+V % FN Kleine, subsegmentale Emboli nicht dargestellt Verbesserung Sens. durch MD-CT-V Ausschlußdiagnose PE bei normalen C/P durch V/Q

35 Abschätzunge der Prognose VTE – RV-Funktion Echokardiografie: RV-Dilatation und RV-Dysfunktion Parameter des Schweregrades und der Prognose bei PE CT bisher: Semiquantitativ aufs Herz schauen !

36 Abschätzunge der Prognose VTE – RV-Funktion Quantifizierung der RV-Funktion: –Messung kurze Achsen des RV und LV und der RV/LV ratio »Axiale CT, 4-Kammer-Blick –Messung der Fläche des RV und LV in einer Ebene –Quantifizierung der RV&LV - Funktion und Wandbewegung

37 Abschätzunge der Prognose VTE – RV-Funktion RV/LV Durchmesser >1, paradoxes Septum: –Gute Korrelation mit Echokardiografie –Gute Parameter für schweren Verlauf: »Aufnahme auf der ICU »Hohe 30-Tage Mortalität Ghaye et al Rad 06, Lim et al Clin Imaging 05, van der Meer Rad 05; Schoepf et al Circ 04, Araoz et al J Thor Im 03

38 Abschätzunge der Prognose VTE – RV-Funktion Quantifizierung der RV und LV-Funktion: –Auswurffraktion, –Schlagvolumina –MD-CT >16, ECG-gating –Software E.Coche et al, Eur Radiol 2005;15:1432

39 Abschätzunge der Prognose Quantifizierung der PA-Obstruktion durch Emboli Scoring-Systeme zur Quantifizierung des Schweregrades der PE –Miller et al, Walsh et al, Qanadli et al, Mastora et al: Gute Korrelation der Scores Uneinheitliche Wertigkeit: –Guter / schlechter Parameter für Mortalität –Keine Korrelation mit Parametern der RV-Funktion Ursache für diskrepante Ergebnisse: –Keine Beurteilung kleiner Arterien & add. pulmonaler Erkrankungen –Keine Beurteilung der Herzfunktion

40 VTE – Standard 2007: MD-CT Informationen für Anforderer Wie gut ist die MD-CT in der Diagnose der VTE ? Wichtigkeit: Vortestwahrscheinlichkeit für VTE ! Ist die Mituntersuchung der Venen Standard ? Ist es sicher, Pat. mit neg. MD-CT-PA nicht zu behandeln? Abschätzung Prognose: RV-Funktion, PE Score PA Empfehlungen PIOPED II

41 MD-CT-PA bei VTE: Info für Anforderer Ohne i.v. KM keine Diagnose ! –Nierenfunktion? S-Kreatinin ! –Schilddrüsenfunktion ? TSH ! –Bekannte Kontrastmittelunverträglichkeit ? –Details: ESUR-Guidelines: Wann untersuchen ? –Instabiler Patient: < 1 Stunden –Stabiler Patient:12 – 24 Stunden Wichtig zur Befundinterpretation: Abschätzung der VTW, kein D-Dimer-Imaging!

42 Diagnostische Algorythmen Einige Gedanken zum RÖ-Kontrastmittel: –Nierenfunktion, SD-Funktion, Anamnese - KM-Reaktion? Schwangerschaft möglich? Einige Gedanken zur Strahlenbelastung

43 CT – Radiation Dose UNTERSUCHUNGEFFEKTIVDOSIS (1) t UMGEBUNG(2) n XR-pa (2) (mSv) Thorax pa0,023 d1 Thorax lat.0,046 d2 BWS (2 Ebenen)0,74 Mo35 LWS (3 Ebenen)1,37 Mo65 Abdomen ap1,06 Mo50 IVP (6 Aufnahmen)2,514 Mo125 Irrigoskopie73,2 J350 CT Schädel2,31 J115 CT Thorax83,6 J400 CT Abd./Becken104,5 J500 LD-CT Lunge – Screening0,6090 d30 1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London 2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology

44 CT – Radiation Dose UNTERSUCHUNGEFFEKTIVDOSIS (1) t UMGEBUNG(2) n XR-pa (2) (mSv) Thorax pa0,023 d1 Thorax lat.0,046 d2 BWS (2 Ebenen)0,74 Mo35 LWS (3 Ebenen)1,37 Mo65 Abdomen ap1,06 Mo50 IVP (6 Aufnahmen)2,514 Mo125 Irrigoskopie73,2 J350 CT Schädel2,31 J115 CT Thorax83,6 J400 CT Abd./Becken104,5 J500 LD-CT Lunge – Screening0,6090 d30 1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London 2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology

45 Klinische Differentialdiagnosen der akuten PE Pneumonie Myokardinfarkt Aortendissektion Atelektasen Pleuraerguß, Pericarderguß Pneumothorax, Pneumomediastinum Rippenfrakturen Mediastinitis, Abszesse COPD

46 Akute Pulmonalembolie Alternative Diagnosen (30%)

47 Pat. mit Hämoptysen, v.a. PE, BB- und RR Abfall,

48 Diagnostische Algorythmen-PIOPED II Klinische Beurteilung der Vortestwahrscheinlichkeit vor der bildgebenden Diagnose Klinische Beurteilung mit objektiver Methode P.D.Stein et al, Rad 2007;242;15-21

49 Diagnostische Algorythmen-PIOPED II D-Dimer bei niedriger und mittlerer klin. VTW P.D.Stein et al, Rad 2007;242;15-21

50 Diagnostische Algorythmen-PIOPED II P.D.Stein et al, Rad 2007;242;15-21

51 Diagnostische Algorythmen-PIOPED II P.D.Stein et al, Rad 2007;242;15-21

52 Diagnostische Algorythmen-PIOPED II P.D.Stein et al, Rad 2007;242;15-21

53 Kleine RH Lunge

54 Radiologische Diagnostik M-Stadium. Domäne der FDG-PET/CT. Vergleich mit Ganzkörper-MR. Rad 2008, 248: Erfassung der normalen und gestörten Ventilation mit dual-source MD-CT.Rad 2008, 248:615 Verdopplung der Diagnose PE, bei gleichbleibender Mortalität in New York. Ursache? Harmlose PE? Überverwendung der MD-CT-PA-A?Clin Rad 2008;63:381

55 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend

56 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Hintergrund: –Xenon (Xe): Röntgendichtes Gas, Quantifizierung der Gaskonzentration in der CT –Bisher: Subtraktion: Nativ - Xe-enhanced CT = Xe-Verteilung –Dual-energy-CT: Direkte Berechnung der Xe-Konzentration (Strahlung unterschiedlicher Energieniveaus)

57 Dual-Source CT

58 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend

59 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Patienten, Technik, Methode: –8 Probenden, 4 Patienten –Maskenatmung, 30% Xe und 70% O2 1,5 Minuten –Wash-in, wash-out – Bilder alle 18 sec –CT: Siemens Somatom Definition »40 mAs bei 140 kV »170 mAs bei 80 kV

60 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Patienten, Technik, Methode:

61 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Ergebnisse:

62 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Ergebnisse:

63 Xenon-Ventilation Dual-Source CT Ergebnisse: Pat. mit postinfekt. BO

64 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA AJR 2004;182:

65 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA Hintergrund: –Klinische Diagnose der PE schwierig –Antikoagulation: Mortalität von 30% auf 2-10% –S-CT-PA bei PE seit 1992: »Sensitivität: 60% - 100% »Spezifität: 78% - 100% Aber: Wie gut ist der negative Vorhersagewert einer S-CT-PA? –Isolierte subsegmentale PE? –Genauere Diagnose mit MD-CT! AJR 2005;184:742–745

66 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA Studienziel: – Wie groß ist das Risiko einer nachfolgenden PE nach einer für PE negativen MD-CT-PA? AJR 2005;184:742–745

67 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA Prospektive Studie 06/2001 – 03/ PatientInnen Verdacht auf PE –102: MD-CT-PA –188: V/P-Szintigraphie MD-CT-PA: –4-Zeiler, KM 120/3/bolus-tracking, Kollimation 1,25mm, Rekon. 1,25mm –Workstation, 2 Radiologen-Konsens –Beurteilung der Untersuchungsqualität: Skala 1-4 –Alle anderen pathologischen Veränderungen gewertet Thoraxröntgen AJR 2005;184:742–745

68 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA 102 Patienten 17 PE85 keine PE F/U: 4–13 (9) Monate Diagnose PE: PA, CTA, V/Q, Patho AJR 2005;184:742–745

69 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA AJR 2005;184:742–745 Ergebnisse: Qualität der MD-CT-PA bei 85 PE-neg. Pat.: –1: 64; 2: 18; 3: 3; 4: 0 Signifikante Nebenbefunde: 64 / 85 Pat. (75%) –Pleuraerguss (10), Konsolidierung (15), Emphysem (18) –Bronchuskarzinom (4), Atelektase (7), Lungenfibrose (4) –Adenopathie (2), TB, AVM, Metastasen Thoraxröntgen bei signifikanten Nebenbefunden: – normal 27%, XR=CT 53%, CT>XR 20%

70 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA AJR 2005;184:742–745 Ergebnisse: Follow-up: –17 / 85 Pat. gestorben: Keine PE –6 / 85 Pat.: Antikoagulation –Davon: 2 TVT, 2 PE – 1FN, 2 andere Gründe Negativer Vorhersagewert MD-CT-PA: 99% (98%)

71 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA AJR 2005;184:742–745 Schlussfolgerung: Pat. mit für PE nagativer MD-CT-PA haben ein sehr geringes Risiko für eine nachfolgende PE !

72 VTE CT - PA : Evolution der CT CT Spiral - CT Subsecond - S - CT Multislice - S - CT

73 VTE S-CT-PA 1s0.5smulti 30 s 15 s5 s 120/3

74 VTE MD-CT-PA

75 VTE MD-CT-PA: Inkonklusive Untersuchung Bewegungsartefakte (Atmung, Herz) Multimorbide Patienten Insuffiziente Kontrastierung der PA –PH –Rechtsherzversagen –Obere Einflussstauung –Rechts-Links-Shunt –Offenes Foramen Ovale – Valsalva Manöver

76 VTE MD-CT-PA: Inkonklusive Untersuchung StudieJahr% inkonklusive ESTIPEP19996 Garg et al19982 van Rossum et al19961 Remy-Jardin et al19969 Goodman et al Kim et al 19996

77 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA Purpose: To assess the safety of withholding anticoagulation in pts. with suspected PE and negative results on CTPA. Ann Intern Med. 2004;141:

78 Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA PIOPED V/P JAMA 1990: VTE: 1,6%Fatale PE: 0,53% Ann Intern Med. 2004;141:

79 Diagnose der VTE Verdacht VTE MD-CT-PA Verbesserung der VTW (D-DIMER) MD-CT-PA neg.MD-CT-PA pos.MD-CT-PA inkonkl.MD-CT-PA: AD Diagnose der TVT (US, CT-Veno, Phlebo) Diagnose der TVT (US, CT-Veno, Phlebo) Therapie STOPTherapie: Antikoagulation (-) (+) STOP V/Q-Szinti (-)(+)

80 Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie SzintiMD-CT – Treffsicherheit – Ausschlussdiagnose, NPV+++++ –Verfügbarkeit++++ – Kontraindikationen+++++ – Nichtdiagnostische Ergebnisse +++ –Verlässlich bei pathol. Lunge++++ – Relevante Nebendiagnosen(+)+++ – Prognose der VTE +++ – Diagnose der TVT+++ – Strahlenbelastung +++ –VTE in der Schwangerschaft +++

81 Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie MD-CT exzellente Methode Diagnose VTE Mituntersuchung der Venen: Sensitivität VTE Cave: Bis 10% der MD-CT-PA inkonklusiv Der Anforderer sollte misstrauisch sein bei: –Hoher VTW für PW, aber neg. MD-CT-PA –Niederer VTW für PE, aber pos. MD-CT-PA Beurteilung der RV/LV Funktion mit 16 Zeilen Indikation für V/P-Szinti – MC-CT nicht durchführbar – KI gegen i.v. Jod KM –Ausschlussdiagnose PE, keine relevante alternative Diagnose, junge Pat.

82 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend Untersuchungsziel: –Zusammenhang zwischen vermehrtem Einsatz der CT zur Diagnose der PE und Mortalität an PE ?

83 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend Methodik: –Datenanalyse Entlassungs-Datenbank in NYS (SPARCS) –28 Spitäler in NYS –Datenanalyse von Risikofaktoren für PE – – , keine Daten aus 1996 –Bi- und multivariante Auswertung der Daten

84 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend Ergebnisse: –24,871,131 Pat. –Davon: 692,981 Todesfälle –34,674 primäre Diagnose PE –Davon: 1537 Todesfälle

85 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend

86

87 Ergebnisse: –Abnahme der KH-Aufnahmedauer um 26% »7,9 5,8 Tage –Abnahme der KH-Aufnahmedauer PE um 39% »11,2 6,8 Tage

88 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend Diskussion: –Stabile Mortalität an PE in den USA seit Anfang 90 –Zunahme der MD-CT-PA-A, Abnahme Szinti und PA –Kosten: CT $441,66 vs V/P-Szinti $232,19 –Vorteil CT: Darstellung relevanter Differentialdiagnosen

89 Diagnose PE, aber Mortalität gleichbleibend Diskussion: –Zunahme der Inzidenz an PE ? –Keine Änderung der Risikofaktoren für PE –Keine Ahnung, wie PE diagnostiziert wurde –Andere Nachteile der Studie –Aber: Diagnostizieren wir mehr harmlose PE ?


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