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Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

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Präsentation zum Thema: "Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –"—  Präsentation transkript:

1 Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 13. August 2008 Bielefeld Carola Hasan Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

2 Leid körperlich sozial spirituell psychisch Unterstützung Haltung Wissen Fähigkeiten Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

3 Neue Sichtweise der Palliativversorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung DiagnoseTod Heilung anstrebende Versorgung Tod Lebensverlängernde Versorgung Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung Familienunterstützende Versorgung Todesnahe Versorgung Trauerarbeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

4 Schmerzen Angst Erbrechen Übelkeit Obstipation Luftnot Kachexie Blind Taubheit Blutungen Verwirrtheit Spastik Krämpfe Erschöpfung Schlafstörung Müdigkeit

5 Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat (Schmerz = häufigstes Symptom) ZNS-Tumor (n=59) 1.Erschöpfung93,2 2.Mobilität 89,8 3.Sprachstörg.76,3 4.Hypersekretion69,5 5.Erbrechen64,4 6.Kopfschmerz64,4 7.Seh- u. Hörstörg.62,7 8.Schwitzen62,7 9.Übelkeit62,7 10.Anorexie57,6 11.Müdigkeit57,6 12.Obstipation 57,6 Leukämie,Lymphom (n=41) 1.Erschöpfung82,9 2.Anämie75,6 3.Blutungen 65,9 4.Infektionen58,5 5.Anorexie56,1 6.Gewichtsverlust56,1 7.Übelkeit48,8 8.Fieber48,8 9.Obstipation46,3 10.Erbrechen43,9 11.Angst/Depression43,9 12.Mundsoor41,5 Solide Tumoren (n=64) 1.Erschöpfung93,8 2.Gewichtsverlust 87,5 3.Anorexie84,4 4.Obstipation67,2 5.Übelkeit60,9 6.Erbrechen57,8 7.Angst/Depression53,1 8.Mobilität50,0 9.Dekubitus50,0 10.Müdigkeit48,4 11.Dyspnoe46,9 12.Anämie45,3 A. Goldman, Pediatrics 2006 Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

6 Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Ersterkrankung:Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

7 Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Ersterkrankung:Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) 1 Jahr später: RezidivAbdominell, ossär und Knochenmarkbefall 3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom Ambulantes Team:18 Hausbesuche (26,5 Std.) Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause – (6 Wochen) Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

8 Schmerzen NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung, Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit) Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden) Blutungen, Fieber Hörverlust Erbrechen, Inappetenz, Kachexie Symptome in der Palliativbetreuung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

9 Kopfschmerzen Nackenschmerzen Bauchschmerzen Rückenschmerzen Beinschmerzen Schmerzen überall… Schmerzen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

10 Schmerzmessung Medikamentöse Therapie -Basismedikation -Durchbruchsschmerzen Palliative Chemotherapie – 4 Wochen Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen) Anleitung der Mutter Symptomkontrolle - Schmerz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

11 Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen 1. Woche:MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg Woche:Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen 6. Woche:Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI: 1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h) Bolus: 2,5mg 2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die) Vomex 62 mg/die MCP 7mg/die Medikamentöse Schmerztherapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

12 Übelkeit Juckreiz Obstipation Müdigkeit NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

13 Übelkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Wunschkost Sondenernährung nach Befindlichkeit Juckreiz:Fenistiltropfen, Tavegil i.v. Waschung mit Stiefmütterchen-Tee Umschläge mit Teebaum-Öl Obstipation:Laxantien (Movicol, Laxoberal) Tee über Sonde Symptomkontrolle – NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

14 Obstipation Ursachen 1.Tumorbedingt Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina 2.Medikamentenbedingt Opioide! Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin) Sedativa Antiemetika (Ondansetron) Diuretika Vinca-Alkaloide Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

15 Obstipation Opioidbedingt Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide Binden an Opioidrezeptoren im Darm Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus – längere Verweildauer im Magen Tonuserhöhung der Darmmuskulatur – Hemmung der Propulsion Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm - Wasserentzug Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

16 Obstipation Ursachen 4. Metabolisch bedingt Hyperkalzämie, Hypokaliämie Urämie 5. Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen) Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP) 6. Andere Erkrankungen Hypothyreose Diabetes mellitus Hämorrhoiden, Analfissuren Divertikulose Verlust des rektalen Dehnungsreflexes Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

17 Obstipation Symptome 1.Abdominelles Unbehagen 2.kolikartige Schmerzen, Tenesmen 3.Übelkeit, Erbrechen 4.Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl 5.Stuhlinkontinenz, paradoxe Diarrhoe 6.Subileus, Ileus 7.Akutes Abdomen, Fieber, Entzündungsparameter 8.Harnverhalt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

18 Obstipation Diagnostik Anamnese Frequenz der Darmentleerung Konsistenz und Menge des Stuhls Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme Frühere abdominelle Operationen Wechsel von Diarrhoe und Obstipation? Körperliche Untersuchung Palpation, Auskultation d. Abdomens Rektale Untersuchung Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

19 Obstipation Therapie 1.Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken 2.Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung 3.Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte) 4.Verstärkung der körperlichen Aktivität 5.Colonmassagen 6.Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren) 7.Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen 8.Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

20 Obstipation - Laxanzien WirkprinzipWirkgruppe/NWWirkstoffHandelsnameLatenzzeit I. QuellstoffeGroße Mengen trinken!!Weizenkleie LeinsamenNormacol Agiolax h II. Osmotisch wirksamSalinische LaxanzienMagnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz) 2 – 8 h ZuckeralkoholeMannit, MannitolMannitlösung 10/20% (Klysma)0,5 – 2 h ZuckerSorbitMikroklist0,5 – 2 h LaktuloseBifiteral48 h Polyethylen- GykolMakrogol 3355Movicol1 – 3 Tage III. Antiresorptiv, hydragog wirkend AnthraglykosideSennoside A u. BColonorm Sirup12 h Sennosid BLiquidepur12 h PhenolphtaleinBisacodylDulcolax-Drg.5 – 10 h Dulcolax-Supp15 – 60 NatriumpicosulfatLaxoberal2 – 4 (8) h RizinusölRizinuskapseln2 – 6 h IV. GleitmittelGranulombildung!!Docusat-NatriumAgaroletten12 – 48 h Malabsorpt. fettlösl. Vitamine ParaffinObstinol mild8 – 48 h V. Wirkung auf Defäkationsreflex AlkoholeSorbitMikroklist0,5 – 2 h GlycerolGlycilax-Supp.0,5 – 2 h

21 Obstipation Wirkung der Laxanzien I. Quellstoffe Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr II. Osmotisch wirksame Laxanzien Salinische Substanzen Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen NW: Dehydratation Lactulose (Bifiteral®) im Dünndarm nicht resorbiert im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und Peristaltikförderung NW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz Polyethylenglykole (Movicol®) Polymere aus Ethylenoxid und Wasser Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000) Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

22 III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus Hemmung der Wasser- und Natriumresorption vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h) IV. Gleitmittel NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK V. Wirkung auf Defäkationsreflex Rascher Wirkungseintritt, Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen VI. Gastrografin hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel starker osmotischem Effekt nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen Obstipation Wirkung der Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

23 1. Movicol / Bifiteral 2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II) 3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II) 5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe 6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml) 7. Manuelle Ausräumung 8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt) < 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin > 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin Obstipation Stufenschema der Laxanzientherapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

24 Angst Schmerzen Geruchsbildung Geschmacksveränderung Optische Veränderung Selbstwertgefühl Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

25 Angst (Schmerz): -VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester -Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang) -Ruhe und Geduld, keine Hektik -Philipp in VW mit einbeziehen Geruchsbildung, Geschmacksveränderung: -Lokale Behandlung (Refobacin) -Systemische Behandlung (Ambisome) -Luftbefeuchter mit Duftölen -Mundpflege -Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

26 Regelmäßige Mund und Zahnpflege Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig) Flüssigkeitszufuhr Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung; Öl macht Speisen gleitfähiger Zucker macht Speichel zäh Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte) Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten Raumluftbefeuchtung Mundpflege Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

27 Speichelfluß mit Saurem anregen Ahoj Brause saure Drops an einer Zitrone riechen Zitronenöl auf ein Tuch geben Kleine Ananasstückchen (auch gefroren) Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen Sahne Butter Topische fungizide Therapie bei Soor Mundpflege Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

28 Immobilität Müdigkeit Unzufriedenheit Schlecht gelaunt Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

29 Pflegehilfsmittel -Rollstuhl Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!) Besuche von der grünen Dame (Ehrenamtliche) und der Großmutter -Spaziergänge mit Rollstuhl -Spielen -Arbeiten im Haushalt Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

30 Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten -Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen -Bastelangebote der Erzieherinnen Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter -Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

31 Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Herzenswünsche Zoobesuch in Frankfurt ICE-Fahrt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

32 Atemgeräusche im Schlaf In der letzten Lebenswoche Angestrengte Atmung Unregelmäßige Atmung im Schlaf Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe) Brodelnde rasselnde Atmung Symptomkontrolle – Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

33 Gespräche und Aufklärung der Mutter: -Ängste der Mutter -Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen -Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®) Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung Medikamentöse Therapie: -Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h -Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG Symptomkontrolle – Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

34 Ursachenforschung und kausale Therapie Hat das Kind eine Opioidtherapie? Dyspnoe Unspezifische und psychologische Maßnahmen Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren? Dosistitration Sekret- probleme? Obstruktion? Ja Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Zäher Schleim Anämie Lungenembolie Perikarderguss Aszites Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchter niedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung Opioid Nein NaCl/Sultanol/ Atrovent- Inhalation Dyspnoe besser? Benzodiazepine ggf. Neurocil zusätzlich Ja Nein Regelmäßige Reevaluation Ja

35 Rasselatmung - Antisekretorische Therapie SubstanzApplikationDosierung / Tag Glycopyrronium (Robinul®) s.c., i.v.3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG 0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Glycopyrronium* Tabletten p.o.3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG Scopolamin-Pflaster 1,5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster®) Transdermal2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h 3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h > 10 Jahre 1 Pflaster – 72h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®) s.c., i.v.3 x 0,01mg/kg KG 0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Butylscopolamin (Buscopan® ) s.c., i.v.0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG * nur über internationale Apotheke Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

36 Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (MCP, Vomex A) Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus) orale Zufuhr nach Wunsch TPE / Flüssigkeit i.v. Symptomkontrolle – Erbrechen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

37 Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren AZM, Toxine, Metabolite Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

38 Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Sympathikus Vasokonstriktion Schweiß, Tachykardie Parasympathikus Relaxation des Magens Retroperistaltik Speicheldrüsenaktivierung Pylorospasmus Motorisches System Zwerchfellkontraktion Bauchmuskelkontraktion Dehnungs- u. Druckrezeptoren Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

39 Gastrointestinal 1.Mund: Stomatitis, Soorbefall 2.Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus 3.Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR) 4.Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide, 5.Obstipation, gastrointestinale Obstruktion Chemisch induzierte Veränderungen 1.Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie 2.Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika Übelkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

40 ZNS-Veränderungen 1.Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen 2.Meningeosis carcinomatosa 3.Meningitis 4.Vestibuläre Veränderungen:Knochenmetastasen in Schädelbasis Labyrinthaffektionen Psychische Veränderungen 1.Stress 2.Erinnerung 3.Angst 4.Depression 5.Schmerz Übelkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

41 1.Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck) 2.Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen 3.Vermeidung unangenehmer Gerüche 4.Ausreichend Flüssigkeit 5.Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung 6.Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität) Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat) Dopamin-Antagonisten (Haloperidol) Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika (Dimenhydrinat, Cyclizin) Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

42 Übelkeit und Erbrechen - Therapie MCPDomperid. Dimenhy. Ondans.Halop. Levomepr. Zentral D 2 -Rez. Antag H 1 -Rez. Antag ACHm-Rez. Antag HT 2 -Rez. Antag. +++ Zentral – Peripher 5HT 3 -Rez. Antag Peripher 5HT 4 -Rez. Agon.++ D 2 -Rez. Antag.++ ++

43 Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung WirkungsortWirkstoffgruppe Wirkstoff Chemorezept.Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin 5-HT3 Antagonisten Ondansetron BrechzentrumAnticholinergika Scopolamin Antihistaminika Dimenhydrinat, Levomepromazin Cyclizin (Echnatol®) 5-HT2 Antagonisten Levomepromazin Zerebraler KortexBenzodiazepine Lorazepam Steroide Dexamethason Cannabinoide Dronabinol VestibularapparatAnticholinergika, 5-HT2 Antagonisten Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

44 WirkungsortWirkstoffgruppeWirkstoff Prokinetisch5-HT4 Agonisten MCP Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon 5-HT3-Rez. BlockadeAnticholinergika N-Butylscopolamin (keine antiemet. Wkg.) Somatostatin-Analoga Octreotid (keine antiemet. Wkg.) AntiödematösSteroide Fortecortin Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

45 Übelkeit und Erbrechen - Therapie Plexus myentericusMetoclopramid Domperidon 5-HT4 Rez. I Dopamin Acetylcholin Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

46 WirkstoffHandelsnameDosierungIndikationNW 1. Prokinetika MetoclopramidPaspertin0,2-0,4mg/kg p.o.Gastritis, gastraleEPM-Störungen 8hED: 10mgStase, funktionelleUnruhe, Diarrhö DomperidonMotilium0,3mg(=1 Trpf.)/kgObstruktion 8hED: 10mg 2. Antihistaminika DimenhydrinatVomex A1-2mg/kgi.v.gastrointest. Obstr.Sedierung 6-8h5mg/kg p.o.erhöhter Hirndruck 3. Neuroleptika HaloperidolHaldol0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v.gastrointest. Obstr.EPM-Störungen 8-12hED 0,5-5mgmet./chem. Urs.Mundtrockenheit LevomepromazinNeurocilgastrointest. Obstr.EPM-Störung met./chem. Urs.Sedierung Übelkeit und Erbrechen - Therapie

47 WirkstoffHandelsnameDosierungIndikationNW 4. Serotonin-( 5-HT 3 )-Antagonisten OndansetronZofran5mg/m² i.v.,p.o.ChemotherapieKopfschmerz 12hED 8mg TropisetronNavoban0,1mg/kgKG i.v.,p.o.Opioidind. EmesisObstipation 12-24hED 5mg 5. Steroide DexamethasonFortecortin0,25mg/kgHirndruck, gastro-BZ-Erhöhung 8hED: 4mgintest. ObstruktionMyopathie 6. Benzodiazepine LorazepamTavor0,02-0,06mg/kg p.o.AngstSedierung 8-24h p.o.0,01-0,1mg/kg/h Übelkeit und Erbrechen - Therapie

48 Extrapyramidale Störungen bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen: cave:Metoclopramid Haloperidol, Levomepromazin Domperidon Biperidin = Akineton ® (Antidot): < 1Jahr:1mg 1-6 Jahre:2mg > 6 Jahre:3mg Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

49 Übelkeit und Erbrechen - Therapie Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase 1.MCP 2.Domperidon Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion 1.Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason 2.ABLAUFSONDE 3.Haloperidol (Wkg. auf die CTZ) 4.Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum) 5.5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade) 6.Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum ) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

50 Ödeme Gesicht Bauchwand Untere Extremitäten Skrotum Symptomkontrolle – Ödeme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

51 Gespräche mit der Mutter (Erklärung der pathophysiologischen Zusammenhänge) Lagerung Körperpflege, Hautpflege Bedingt reduzierte Flüssigkeitszufuhr Angemessene Kleidung, keine Einschnürung durch Gummi Fuß-, Beinmassage Symptomkontrolle – Ödeme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

52 Blutungen der Nekrose Verstärkte Hämatomneigung Hämatinerbrechen Niedrige Thrombozytenwerte Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

53 Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung Vorbereitenden Gespräche mit der Mutter über mögliche Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsäure Vermeidung von Verletzungen Zusatz von Zantic in DTI Cool-pack Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

54 Gabe von Blutprodukten nicht nach Laborwerten im Sinne der Symptomkontrolle individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu erwartender Vorteil) berücksichtigen Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

55 1.Thrombozytenzahl > /µl halten 2.Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen 3.Verbesserung der plasmatischen Gerinnung a. Vitamin K über 10:<10kg KG: 5mg >10kg KG: 10mg (Fakt. II > AT III) b. FFP 20ml/kg KG (gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestörung) 4.Sandostatin® (Octreotid) 1µg/kg als KI über 30, dann 1-5µg/kg/h als DTI (cave: Hypo- und Hyperglykämie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen) Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

56 5. Tranexamsäure (Anvitoff ®, Cyklokapron ®) 1.Lokale Anwendung (unverdünnt anstelle von Privin) 2.Systemisch: 25mg/kg in 30; 10mg/kg in 60; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI (vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse) 6. Novoseven ® (aktivierter rekombinanter Faktor VII) 4,5 IE = 90µg/kg als KI initial alle 2 Stunden, dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h) Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

57 Schwitzen Schwäche Trockene Mundschleimhaut Unwohlsein Symptomkontrolle – Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

58 Zeitweise orale Antibiotika-Therapie Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin) Ganzkörperwaschung - Pfefferminztee Körperpflege Angepasste Kleidung Mundpflege, Eisklümpchen Symptomkontrolle – Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

59 Schwerhörigkeit Angst vor Krampfanfällen Symptomkontrolle – ZNS-Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

60 Ängste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen Hörverlust:angemessene Lautstärke deutliche Lippenbewegungen Blickkontakt bei Ansprache Angst vor Krampfanfällen:vorbereitende Gespräche Bedarfsmedikation festlegen (Diazepam-Rectiole, Tavor) Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren, Anleitung zur Applikation Symptomkontrolle – ZNS-Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

61 Symptomkontrolle – Kachexie Appetitmangel Übelkeit, Erbrechen Schwäche Ängste der Mutter Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

62 Ernährung über Magensonde, solange möglich Wunschkost, kleine Portionen Total parenterale Ernährung Antiemetika Flüssigkeitssubstitution über Sonde und DTI Gespräche zur gemeinsamen Findung der benötigten Einfuhr-Menge Ängste/Bedenken der Mutter berücksichtigen Symptomkontrolle – Kachexie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

63 Psychosoziale Dimension -Wie empfindet das Kind? Existentielle Dimension -Bedeutung für Kind + Familie? Geringe Nahrungsaufnahme Verhungern; evtl. für das Kind völlig akzeptabel Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung künstlich (parenteral) zugeführt wird Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht 1. Ganzheitlichkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

64 Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernährungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber… z.B. Inappetenz: PEG-Sonde? 2. Abwägung von Vor- und Nachteilen der Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

65 Nicht alle Kinder mit Ernährungsproblemen sind gleich (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose) Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten, Gastroösophagealer Reflux Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie, Inappetenz, Fatigue Erst die Erfassung der Pathophysiologie führt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie 3. Rationale Behandlung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

66 Anorexie und Kachexie Syndromkomplex Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten Anorexie: Subjektive Selbsteinschätzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10) Einschätzung als ein belastendes Symptom Emotionale und existenzielle Belastung für die Familie Leidvolle Folgesymptome für den Patienten auf allen Ebenen körperlich emotional sozial existentiell-spirituell Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

67 Anorexie und Kachexie – Primäre Form …auch bei Steigerung der Nährstoffaufnahme – keine Verbesserung der Lebensqualität und des Körpergewichtes Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe (PIF – proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und LMF – lipid mobilising factor) metabolische Veränderungen - Folge ist eine katabole Stoffwechsellage Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit – Hypoth. (TNF-α, IL 6 + 1) - Bildung appetithemmender Zytokine - Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt - Proteinabbau in der Muskulatur Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

68 Anorexie und Kachexie – Sekundäre Form 1. Zu wenig Nährstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Verminderte orale Nahrungsaufnahme verminderte gastrointestinale Absorption Signifikanter Proteinverlust 2. Andere katabole Zustände Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzündliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung 3. Muskelabbau 4. Lange körperliche Inaktivität Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

69 Anorexie und Kachexie nichtmedikamentöse Therapie 1.Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen) 2.Verständlichmachen der komplexen Veränderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft führen – keine Schuldfrage! 3.Aufstellung Ernährungsplan unter Beachtung der Wünsche des Kindes Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten – kleine und häufige Mahlzeiten Wo (schöne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familiärer Gemeinschaft) 4.Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen 5.Fokussieren auf erreichbare Ziele 6.Absprachen über Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen 7.Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen – Alternativen aufzeigen, wie Eltern Fürsorge und Liebe unabhängig vom Essen dem Kind geben können Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

70 Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz 1.Corticosteroide Euphorisierende zentrale Wirkung Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonäquivalent Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann überwiegen NW NW: psychologische Veränderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes 2.Progestine (Megestat®) Zentrale Appetitstimulation, Erhöht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht über Muskelmasse, sondern Fettgehalt) Evidenz bei Kindern nicht bewiesen NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. Ödeme, Hyperglykämie, Hypertonie, Nebenniereninsuff. Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

71 3.Prokinetika Wirksam bei Übelkeit, Völlegefühl, Dyspepsie Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT 3 -Antagon. und 5-HT 4 -Agon. NW: Extrapyramidale Symptome mgl. 4. Keine Studien, die Effektivität bei Kindern belegen Omega – 3 – Fettsäuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca. Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie) Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivität in placebokontrollierten Studien nicht belegt Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilität steigert –in klinischen Studien Gegenstand klinischer Studien: antientzündliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNF- AK, lösl. TNF-Rezeptoren Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

72 Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Sicht des Patienten Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungs- aufnahme nahe am Tod gehört zum natürlichen Sterbeprozess Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefühle gegenüber der Mutter, die für das Kind liebevoll gekocht hat Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

73 Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen Ausdruck von Achtung und Liebe für sein Kind zu kochen Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fühlt sich insuffizient Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fühlt und um es am Leben zu erhalten so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt Essen dient nicht mehr der Sättigung des Hungergefühles, sondern der Lebenserhaltung Forderung der Eltern nach künstlicher Ernährung ist oft Ausdruck ihrer Not Abschied zu nehmen Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

74 Vorschläge Gesprächsbereitschaft seitens des Palliativteams, in dem Gespräch Ursachen für Ernährungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen könnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet Patientenautonomie beachten! Mögliche Schuldvorwürfe an das Kind abwenden Eltern in ihrem Bemühen um erfolgreiche Ernährung würdigen Erklären, dass bei einer Immobilität und dem Runterfahren der Körperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

75 Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Keine Flüssigkeitssubstitution = Sterbenlassen? …wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre Unterlassen: keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

76 Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin) 1.Es gibt keine klinische Evidenz für oder gegen eine Entscheidung der Flüssigkeitssubstitution. 2.Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation möglicherweise hervorgerufenen Symptome. 3.Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklärt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung überrascht und geängstigt) sowie potenziell reversible Gründe für eine Dehydratation vorliegen. 4.Gesprächsführung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flüssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des Überlebens hat. Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

77 Eigene Erfahrungen für eine Flüssigkeitssubstitution 1.Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenöser Katheter, Sonde), über den eine moderate Flüssigkeitsgabe ohne zusätzlich verursachtes Leid (peripher-venösen Zugang legen) möglich ist. 2.Es ist möglich, eine Überwässerung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flüssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz). 3.Die Sorge um mögliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so groß und realistisch, dass es gilt, zusätzlich vermeidbaren Ängsten aktiv zu begegnen. 4.Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zusätzliche Symptome, die in der Regel einer intravenösen Therapiekontrolle bedürfen, so dass eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualität- beeinträchtigende Maßnahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt. 5.Flüssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist möglich. Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

78 Angst vor: der großen Verantwortung zu Hause Leidvollen Symptomen, Komplikationen (Krämpfe, Luftnot Schmerz dem Sterben und dem Tod dem Verlust des Kindes der Zeit danach Symptomkontrolle – Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

79 Gespräche, Gespräche, Gespräche Zeit haben, zuhören können, ernst nehmen, Ehrlichkeit Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause Vorbereitung möglicher Komplikationen -Anleitung der Mutter in den notwendigen Maßnahmen -Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung Notarztbrief 24-Stunden-Rufbereitschaft Hausbesuche nach Bedarf Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter ständige Anwesenheit ( ) Symptomkontrolle – Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

80 Schmerzen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Morphins.c. (0,05mg/kg KG) rektal (0,1mg/kg KG) buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen) Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg ) Fentanyl buccal (Actiq®) (200µg) (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen) Fentanyl-, Buprenophin–Pflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einführen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

81 Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG) Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdünnt, max. 10mg) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

82 Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Tageshöchstdosis po/supp: 2-6J.: 75mg 6-12J.: 150mg Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 – 0,2mg/kg KG) Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG Übelkeit, Erbrechen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

83 Lorazepam s.l. Midazolam s.c., nasal Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG) Faustregel: <15kg: 5mg >15kg: 10mg Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG) Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG) (Max. ED 0,5mg;) Prolongierter Krampf in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

84 Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal) Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal) Fentanyl buccal Lorazepam s.l. Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

85 Trauerbegleitung: 5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod -Material/Medikamente abholen -Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges Nach ca. 4 Monaten 2-stündiges Abschlussgespräch in der Klinik mit Mutter und Großmutter und zwei der behandelnden Ärzte und einer Pflegeteam-Schwester Regelmäßige Teilnahme von Mutter und Großmutter an Treffen verwaister Eltern Symptomkontrolle – Trauer Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

86 Wenn Du bei Nacht den Himmel anschaust, wird es Dir sein, als lachten alle Sterne, weil ich auf einem von ihnen wohne, weil ich auf einem von ihnen lache. Antoine de Saint-Exupéry Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer


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