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Koronarsyndrom Angina pectoris: Schmerz im Brustbereich, verursacht von Herzischaemie Manifestiert als Stabile Form Instabile Form Sonderformen Chronische.

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2 Koronarsyndrom Angina pectoris: Schmerz im Brustbereich, verursacht von Herzischaemie Manifestiert als Stabile Form Instabile Form Sonderformen Chronische (AP) Schmerzen meistens bei Belastung Plötzlicher Herztod Akuter Myocardinfarkt Schmerzen + EKG + Enzymen (LDH, CK, Tu) Instabile Angina (steigende Schmerzen, auch im Ruhe) Vasospastische (Prinzmetal) Stumme Ischämien

3 Lüllmann, Mohr, Hein 2004

4 KHK-Therapie Akutes Koronarsyndrom Stabile KHKVasospastische Angina O2 Morphin Nitrate -Blocker Heparin, GPII/III-I ASS/Clopidogrel PCTA/Fibrinolyse CSE-Hemmer Nitrate -Blocker ASS Ca-Hemmer ACE-Hemmer (?) CSE-Hemmer Diltiazem

5 DANAMI-2 Studie NEJM 349, 733, 2003 FibrinolyseAngioplastie n=782n=790 akuter Herzinfarkt 300 mg ASS p.o. 20 mg Metoprolol i.v. Alteplase (15 mg Bolus 90 min Infusion) unfrakt. Heparin (5000 U Blous i.v. -> 48h Infusion, pTT sec) randomisiert! 300 mg ASS i.v. 20 mg Metoprolol i.v U unfrakt. Heparin (->akt. Gerinnungszeit sec) GPIIb/IIIa Ticlopidin/Clopidogrel für 1 Monat

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7 Fibrinolytica

8 WNO-Bildung (durch reduzierende Biotransformation), Glatte Gefäßmuskelzelle: NO-sGC-cGMP Venous pooling - Vorlast, kurze Nachlast vor allem symptomatische Behandlung von Angina pectoris IAkute Zustände. Kein verbessertes Überleben KHWZ: GTN 2-4min, ISDN 30-60min, ISN 300min KIschwere Hypotonie, Schock UAWKopfschmerzen, Schwindel, Hypotonie/Reflex-Tachykardie, Endothelschädigung Nitrattoleranz schon innerhalb von 24h (durch mehrere Machnismen möglich) Nitratpause > 8 Std., Molsidomin (Angina-Prophylaxe und keine Nitrattoleranz) Nitrate

9 WBlockade von b 1 AR: HF, SV, RAAS KBV >35%, HWZ 3-10h (je nach Substanz) UAWnegativ dromotrop, Bronchospasmogen und Vasokonstriktion (b 2 AR), Sedation, Schlafstörungen KIAsthma, AV-Block, akute Herzinsuffizienz (RR(sist)<90 mmHg) Selektive: Metoprolol, Bisoprolol b-Blocker ohne ISA verwenden! -Blocker

10 Namebeta1ISA Acebutolol++ Atenolol(Tenormin)+- Bisoprolol (Concor)+- Carvedilol-- Labetalol-+/- Metoprolol (Belok-Zok)+-N.B. Generisch Hexal (retard) Nadolol-- Penbutolol-+ Pindolol-++ Propranolol-- Timolol-- Beta-Rezeptor Hemmer Vermindern O2 BedarfVermindern Vor- und Nachlast Die einzige Medikamentgruppe, die das Lebensdauer nach Herzinfarkt verbessert - Vorsicht: nicht mit Ca-Kanal Antagonisten - Nicht bei schweren Atemprobleme, bradykardische Symptome - Vermindern HDL - Ohne ISA (intrinsic sympathomimetic activity) Dosierung - bis Pulsfrequenz zw Bei HI nicht wenn RR<90 mmHg Nebivolol (Nebilet) – auch NO-Donor

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12 Antiaggreganten >100 mg/Tag Prophylaxis >150 mg bei Herzinfarkt - Bei Risikopatienten mit Aspirinallergie - Bei Herzinfarkt – 300 mg + 75 mg/Tag Abciximab (Antikörper) Tirofiban Eptifibatid Heparin Factor X inhibitor Bis 4000 Units bei MI Fraktioniert – Enoxiparin (etwas weniger Blutung) Niedermolekulare Heparinen – Nieren Normale Heparinen – Leber Metabolismus Clopidogrel vs. Prasugrel (Triton-TIMI 38 Studie) - Prasugrel senkt im Vergleich zu Clopidogrel Re-Infarkt-Risiko nach ACS - verursacht mehr Blutungen - weniger interindividuelle Variation der Wirkung Fondaparinux – Antagonist Fr. Xa Effektiv bei HI genau wie Enoxiparin, aber 50% weniger Blutungen (OASIS-5 Studie) Bivalirudin – Thrombin Inhibitor Bei PCA

13 GPIIb/IIIa-Inhibitoren AbciximabEptifibatidTirofiban AntikörperHeptapeptidTyrosin-Analog Thrombozyten- gebundene t 1/2 Stunden-TageSekunden Plasma-t 1/2 Minuten2,5 h1,8 h Drug-Receptor-Ratio1,5-2, >250 Dosisanpass. bei Niereninsuff. neinja Reversibilität>12h4-6h>4h Reversibilität durch Thrombozyten janein

14 1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise verschreiben… 1. Diltiazem (Benzothiazepin); CAVE: Betablocker relative KI 2. …und warum ? 1. V.a. Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina) 2. da in Ruhe auftretend, und auch Herzkatheter o.B. 3. Ca-Antagonisten v.a. dann ind., wenn normale LV-Funktion (EF > 45%) CAVE: Verapamil/Dilzem + Betablocker: AV-Block ! 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete/Wirkungen dieser Substanzgruppe Ein 45-jähriger Raucher stellt sich nun schon wiederholt wegen (Ruhe-) Brustengegefühl in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen jüngst veranlassten Herzkatheter kein Nachweis von Stenosen. Kein Diabetes.

15 WBlockade von L-Typ Ca 2+ -Kanälen -> Hemmung der Kontraktion von glatten (Gefäß-)Muskelzellen Klangwirksame! (Nifedipin retard, Felodipin, Amlodipin) UAW Kopfschmerzen, Schwindel, Flush, Knöchelödeme, reflektorische Tachykardie (v.a. bei nicht-retardiertem Nifedipin) KIAkutes Koronarsyndrom (da prästenotische Dilatation), Myokardinfarkt, Schwangerschaft Nicht Verapamil, Diltiazem mit beta-Hemmer – AV-Block Ca-Kanalblocker

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17 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete/Wirkungen dieser Substanzgruppe Einsatz bei Beta-Blocker-Unverträglichkkeit/Kontraindikation Insbesondere bei Beta2-Mimetika-pflichtigen Lungenerkrankungen Phenlalkylamine (Verapamil, Gallopamil, etc.): kaum RR-Senkung, hohe antiarrhythmische Potenz Indikation: z.B.Akute supraventrikuläre Tachykardie Benzothiazepine (Diltiazem): Mittlere RR-Senkung, mittlere antiarrhythm.Potenz Indikation: Vasospastische (Prinzmetal) Angina Dihydropyridine (Nifedipin, Amlodipin, Felodipin etc.): Starke RR-Senkung, geringe antiarrhythm. Potenz

18 Keine Vorteile in vergleich mit Nitraten und Beta-Rezeptor Hemmer Nur als dritte Linie Nur als langfristige Therapie Angina von Prinzmetal (Frauen, ~50 Jahre alt, ST- Elevation ohne Enzymen) Verapamil (Isoptin) Diltiazem (Dilzem) Nifedipine (Adalat, Corinfar) Nicardipine Amlodipine Calcium Kanal Antagonisten Dihydropyridine – stealing Effekt mg/Tag 5-20 mg/Tag Amlodipine 20 tabl. Ratiopharm (N1) – 10,96 20 tabl. Pfizer (Norvask) (N1) – 19,30 Ranolazine (FDA)! – vermindert Ca, Monotherapie Keine RR Effekte

19 1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden und warum? 1. Betablocker ohne ISA, 2. ACEI bzw. ARB (weniger häufig NW Reizhusten) SOLVD: Mortal. 45% +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 3. ASS 100mg lebenslang 4. Clopidogrel 75 mg für mind. 9 (-12 Monate) Kombi: CURE-Studie 20% 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 mg/dl) 6. Eplerenon (sobald EF < 45%) 7. Nicotinsäure/Fischöl-Kapseln 2. Welche Faktoren muß der Patient in dieser Situation selber kontrollieren? 1. Körpergewicht, Nahrungslipide, Zucker (Ernährung) 2. Nikotinabstinenz (so vorher Raucher) 3. Körperl. Aktivität (Koronarsport, regelm. Bewegung) 4. RR-Selbstkontrolle Basistherapie KHK Ein 38-jähriger Patient mit Z.n. Vorderwandinfarkt, zum Glück erfolgreicher Kranzgefäßeröffnung und Stent-Implantationstellt sich in Ihrer Praxis zur Verlaufskontrolle nach erfolgter Reha (jedoch ohne Entlassungsbericht) vor.

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21 WHemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms. Nachlastsenkung, Diurese (indirekt), Hemmung der NA-Ausschüttung Kkurzwirksam: Captopril, langwirksam: Enalapril, Lisinopril Ramipril UAWReizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%) KINierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit, nicht bei Niereninsuffizienz gr. III, IV. Mittel der Wahl bei Herzinsuffizienz Lancet Aug 12;368(9535): Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Dagenais GRDagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S.Pogue JFox KSimoons MLYusuf S ACE-Hemmer

22 ACE-Hemmer vs. AT1-Antagonisten die Sartane) ACE-Hemmer in zahlreichen großen klinischen Studien bei MI und bei der chronischen Herzinsuffizienz als lebensverlängernd erwiesen. Nebenwirkungen: - Können nephrotoxisch sein - Husten - Nicht bei Schwangeren - Angioödem - Hyperkaliämie ONTARGET Studie Eine große Studie mit mehr als Patienten hat die Blutdrucksenker Ramipiril und Telmisartan miteinander verglichen und auch eine gemeinsame Gabe beider Medikamente geprüft. Die ONTARGET Studie zeigt keine Vorteile von AT1 in vergleich mit ACE- Hemmer

23 Statine HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (CSE-Hemmer) Atorvastatin (Sortis) Fluvastatin Lovastatin (Mevacor) Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin (Zocor) Ezetimib (Ezetrol) - Hemmer des Cholesteroltransporters im Darm 1 tabl. Abends – Cholesterol wird Nachts produziert Sekundäre Prophylaxis (LDL < 100 mg% - Ziel, <70 mg% - perfekt) Diabetiker Dyslipidaemie Transitorische Leberenzymerhöhung Myopathien - selten Inegy -Ezetimib + Simvastatin - Ausgezeichnete Wirkung, ABER teuer

24 1. Stellen Sie einen Therapieplan auf. 1. Betablocker ohne ISA, 2. ACEI bzw. ARB (weniger häufig NW Reizhusten) +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 4. Clopidogrel lebenslang (gem. CAPRIE besser als ASS): Bypass+Diabetes 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht 6.5% (7) (Metformin!! Mortalitätsreduktion! Reduktion Sklerose (Halsgefäße), Stent-restenose 3% vs. 30% (diab.unabh.) 8. Nicotinsäure/Fischöl-Kapseln (wenn Triglyceride hoch) 2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren? 1. Hypertonus (24h-RR) 2. Hypercholesterinämie (Nüchternserum) 3. Diabetes (HbA1c) 4. Echokardiographie (prognostisch !!!) 5. Ergometrie (Ischämiezeichen?) 3. Welchen LDL-Spiegel zielen Sie an? CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht 45 mg/dl) Differentialtherapie stabile KHK/Diabetes In Ihrer Sprechstunde stellt sich ein 65-jähriger Patient mit bekannter KHK, Z.n. Herzinfarkt und 3-fach Bypass vor 4 Jahren (seitdem Nichtraucher) zur Routinekontrolle vor. Zudem besteht ein arterieller Hypertonus und ein nicht-Insulin-pflichtiger Diabetes. Keine Beschwerden. Das EKG zeigt typische Zeichen eines alten Hinterwandinfarkts.

25 1. Wie therapieren Sie die Patientin akut? 1. Bronchodilatatoren (kurzwirksame Beta2-Mimetika (z.B. Salbutamol/Fenoterol; Anticholinergika: z.B. Ipratropium/Tiotropiumbromid) eventuell auch) 2. Probatorisch inhalative Steroide (z.B. Budesonid) 3. Notfalls Steroide i.v. z.B. Decortin (max. 100mg) i.v. Bolus. 4. Probatorisch Diuretika (Furosemid)/Nitrate (Vorlastsenkung) 2. Wie therapieren Sie die Patientin langfristig? 1. Nikotinstopp !!!! 2. Diskutieren: Niedrig dos. kardioselektive Betablocker bei COPD möglich (z.B. Bisoprolol mg/Tag), sonst Verapamil zur Frequenzkontrolle 3. (ACEI bzw.) bevorzugt ARB (weniger häufig NW Reizhusten) +/- mildes nicht K-sparendes Diuretikum. 4. Marcumar lebenslang (AA bei VHF)-CAVE: Kein ASS, kein Clopidogrel !!! 5. CSE-Hemmer (Statin, sobald LDL nicht < 100 mg/dl) 6. Eplerenon, v.a. wenn LVEF < 45% 3. Stellen Sie einen Therapieplan + Rezept aus. Differentialtherapie KHK mit COPD Im Notdienst stellt sich bei Ihnen eine 60-jährige Patientin mit Z.n. Vorderwandinfarkt bei koronarer 2-Gefäß- erkrankung, langjährigem Hypertonus und AA bei Vorhofflimmern (bekannt) wegen zunehmender Luftnot vor. Nikotin: noch immer ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Auskultation der Lunge ergibt eine typischen expiratorischenStridor. Die Herzenzyme i. Serum sind unauffällig.


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