Bb-Chur-28-10-20081 Von der Qualität eines Netzwerkes Integrative Angebote erhöhen die Qualität Prof. Dr. med. Bettina Borisch, MPH, FRCPath Université

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1 bb-Chur-28-10-20081 Von der Qualität eines Netzwerkes Integrative Angebote erhöhen die Qualität Prof. Dr. med. Bettina Borisch, MPH, FRCPath Université de Genève bettina.borisch@unige.ch

2 bb-Chur-28-10-20082 Vernetzte Vielfalt

3 bb-Chur-28-10-20083 Gliederung Netzwerke – allgemeine Gedanken Netzwerke – Definition für den Bereich der Gesundheitssysteme QualitätDefinition QualitätWie erkennen? QualitätNotwendigkeit Netzwerk Stolpersteine, Schwierigkeiten, Lösungen

4 bb-Chur-28-10-20084 Netzwerke? Physiker Elektrotechniker Public transport experts Soziologen Good old boys Rotary international Biologen/Zoologen

5 bb-Chur-28-10-20085 Bedeutung des Wortes « Netzwerk » 1.Allgemein: ein untereinander verbundes System (Gruppe) 2.Ein gut ausgebautes und unterhaltenes Notizbuch mit Kontakten für das eigene (berufliche) Fortkommen 3.Ein System von mehreren Computern, die miteinander und mit anderen Maschinen verbunden sind Supe A N, Ind J Med Sci 2008

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7 7 Bild « Netzwerk » Es gibt Knotenpunkte, « Vernetzungen » Häufig finden sich Netze mit einem Zentrum und demzufolge einer Peripherie Wie passen diese Bilder zu existierenden Versorgungsstrukturen? z.B zum Spital? Bilder von Organigrammen: Vergleich « Hierarchie – Netzwerk »

8 bb-Chur-28-10-20088 Hierarchische Struktur

9 bb-Chur-28-10-20089 Netzwerk-Struktur

10 bb-Chur-28-10-200810 Woher das Interesse am Netzwerk in der Versorgung gerade jetzt? Aufsplitterung, Fragmentation des Systems, Spezialisierung –Beginn « la médecine clinique » Laennec, centres hospitaliers: Paris und Wien Stetig zunehmende Komplexität des Wissens und der Leistungen Mangel an Kommunikation Oekonomische Beweggründe

11 bb-Chur-28-10-200811 The network society (Crack A, 2006) Individualisierung Soziale Fragmentalisierung Neue Formen medialer Gemeinschaften Horizontal ausdifferenziert Polyzentrisch Grosse Anzahl von Knoten im Netz, die miteinander kooperieren oder in Konflikt sein können

12 bb-Chur-28-10-200812 Wann dürfen wir also von Netzwerk sprechen? Die 5 Vorraussetzungen: Gemeinsame Ziele sind klar definiert und von allen Partnern anerkannt Die Ergebnisse des Netzwerks sind messbar (Ziele initial definiert sein) Zusammenarbeit muss formalisiert sein Direkte, fortdauernde und anhaltende Kommunikation zwischen Mitlgliedern des Netzwerkes (wider die Fragmentierung) Leitung durch Koordination, nicht durch Direktion

13 bb-Chur-28-10-200813 Wann sprechen wir dann also von einem Netzwerk in der Medizin? Vorschlag: Netzwerk (réseau) nennen wir eine Zusammenarbeit (un)gleicher Elemente, die durch einen mehr oder weniger formellen Vertrag verbunden sind, der dahin zielt, dass die Bedürfnisse der versorgten Bevölkerung besser abgedeckt werden. Die Ergebnisse werden « sichtbar » gemacht, die Zusammenarbeit muss sich weiterentwickeln können, die Strukturen bleiben jedoch autonom.

14 bb-Chur-28-10-200814 GH Beastall, 2008, Clin Biochem Rev disseminated laboratory medicine network.

15 bb-Chur-28-10-200815 Weitere Beispiele Eine Berufs/Standesorganisation Ein « Netzwerk » von Apotheken Ein Qualitätszirkel – « Qualitätskränzli » Beispiel: «Alle Abteilungen arbeiten eng vernetzt. … Der Patient steht im Zentrum unseres Interesses » (zitiert nach Leitbild von grossem Spital) « Filière de soin », « filière thématique », HMO- Modelle = neue Formen der Fragmentierung

16 bb-Chur-28-10-200816 Qualität ? Wie erkennen? Definition ISO 9000: « Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt ». Zahlen –Daten- Messen-Vergleichen Qualitätsindikatoren Passt das zu Palliative Care?

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18 bb-Chur-28-10-200818 Mehr Qualität durch Vernetzung? Wie passt nun die Qualität dort hinein? Ziel wäre die integrative Gesundheits- versorgung einer gegebenen Bevölkerung mit einer verbesserten Qualität Wie wollten wir den Erfolg solcher Bemühungen messen? Wie gehen wir mit Qualitätsindikatoren um?

19 bb-Chur-28-10-200819 Qualität von Netzwerken Um Anforderungen messen zu können, brauchen wir Vergleichswerte Vergleiche können nur aus einer Gruppe gleicher oder ähnlicher Werte kommen Theoretisch muss ein Verbund da sein, um überhaupt von Qualität sprechen zu können

20 bb-Chur-28-10-200820 Qualitätsindikatoren: was braucht es dass sie funktionieren? Begründete und klare Herleitung Anwender miteinbeziehen Mehrere Indikatoren für eine Thematik, die aufeinander aufbauen Klare Darstellung in Grafiken und Tabellen Streuung aufzeigen Geschützter Rahmen für Interpretation und Diskussion Fokus auf Verbesserung, nicht auf Messung Langfristiger, nachhaltiger Ansatz

21 bb-Chur-28-10-200821 Qualitätsindikatoren-Probleme Fokussierung auf leichtmessbares (Leistunsbringer und Kostenträger) « Upcoding » Wem schreibe ich was zu? Qualitätskontrolle von oben statt von unten Zusätzlicher Aufwand für Dokumentation und Qualitätsdarlegung Ressourcen werden nur in Entwicklung und Messung gesteckt

22 bb-Chur-28-10-200822 Qualitätsbezogene Anreizsysteme Veröffentlichung von Qualitätsdaten « public disclosure » –Qualitätsbezogenes Patienten- und Einweiserverhalten, Reputation als Anreiz Qualitätsbezogene Vergütung –« pay for performance » P4P –Finanzielles Anreizsystem

23 bb-Chur-28-10-200823 Public disclosure: Manipulation Gaming: Datenmanipulation Early discharge: Reduktion von Letalität und Komplikationen Avoidance: Risikoselektion Out sourcing: Verlegung von Hochrisikopatienten Defensive medicine: Unterlassung riskanter (indizierter) Prozeduren Withdrawl: Reduktion der Behandlung Tunnel vision: Konzentration auf die für die Berichterstattung relevante Bereiche

24 bb-Chur-28-10-200824 Stolpersteine - Schwierigkeiten Die begrenzte Möglichkeit des Individuums mit mehr als einer bestimmten Anzahl von Personen zu kommunizieren und die Zeit Das Schaffen neuer Grenzzäune durch ein Netzwerk Die versteckte Agenda (Ökonomie, Glaubensüberzeugungen, Vorurteile, Ursprungsorganisation)

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26 bb-Chur-28-10-200826 Lösungen? Interdisziplinäre Arbeit braucht Zeit Zeit bereitstellen! Kommunikation braucht Zeit und Offenheit Die Arbeit für das Netzerk muss als solche gewertet und ausgewiesen werden Der einzelne Betroffene in der palliativen Care ist der absolute Massstab

27 bb-Chur-28-10-200827 Was bedeutet für mich als Patientin in der Palliative Care eigentlich « Qualität »? Schaffen Sie mir kein zusätzliches Risiko! Helfen sie mir aber tun Sie mir nicht sinnlos weh! Lassen Sie mich mich nicht hilflos fühlen! Lassen Sie mich nicht warten! Verschwenden sie keine Ressourcen, weder meine noch andere! Ich bin im Besitz meiner bürgerlichen Rechte

28 bb-Chur-28-10-200828 « Health care for the future needs doctors and nurses who understand that cooperation, not heroism is a primary professional value, and people committed to new forms of transparency, measurement and continual improvement.» Don Berwick, 2005