Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Basis der gesunden Ernährung

Präsentation zum Thema: "Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Basis der gesunden Ernährung"—  Präsentation transkript:

1 Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Basis der gesunden Ernährung
Univ.-Prof. Dr. Günter Steurer AKH der Stadt Wien - Universitätskliniken

2 INHALT Herz-Kreislauf-Erkrankungen Prävention: Industrie & EU,
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer INHALT Herz-Kreislauf-Erkrankungen Prävention: Industrie & EU, wie Herz-Kreislauferkrankungen unser Leben beeinflussen kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie wir mit einem blutdruckfreundlichen Lebensstil gegensteuern können, welche Rolle Sie als Schularzt dabei spielen können.

3 Hintergrund Kardiovaskuläre Morbidiät & Mortalität

4 Kardiovaskuläre Mortalität 1900 bis 1997

5 Kardiovaskuläre Erkrankungen Projektierte Mortalität 1990-2020
Globale Veränderung in % CHD Schlaganfall Mann Frau Mann Frau Entwickelte Staaten Entwicklungsstaaten Gesamte Welt

6 Todesursachen 1990 & 2020 DALYs Mortalität

7 Prävention: primär vs. sekundär Industrie & EU
Primäre Prävention: Behandlung bei kardiovaskulärer Risikosituation (Sex, Alter, Nikotinabusus, Hypertonie, Hyperlipidämie, metabolisches Syndrom) Sekundäre Prävention: nach Erkrankung Behandlungsstrategien: Lebens-gewohnheiten (EU & Industrie) und Pharmakotherapie (ACE-I, ARB, ß-Blocker, ASS, Statine, Diuretika)

8 Herz-Kreislauf-Krankheiten
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Herz-Kreislauf-Krankheiten Aorten- Aneurysma Herzinfarkt Schlaganfall Atherosklerotische Nephropathie Herzinfarkt – wenn überlebt, nie mehr unbeschwert und ohne Medikamente Aneurysma – die Schwachstelle in der Aorta kann platzen, wenn eine Kiste Bier trägt – keine großen Chancen, das zu überleben PAVK – die „Schaufensterkrankheit“ heißt so, weil man nur mehr ganz kurze Strecken gehen kann, da die Beine so weh tun (( „vor jedem Schaufenster stehen bleiben“)) Schlaganfall – können Sie sich vorstellen, halbseitig gelähmt zu sein? Nur mehr unverständlich stammeln zu können? Beim Essen die Hälfte vom Löffel zu verlieren? Vielleicht gibt es ja jemand in Ihrer Familie … Augenerkrankungen Nierenerkrankungen TENDENZ STEIGEND: --- auf uns kommen nicht nur mehr vorzeitige Todesfälle aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu --- sondern auch eine dramatischer Anstieg der in Krankheit und Behinderung verbrachten Lebenszeit --- durch moderne Medizin: länger überleben --- aber krank ---- LEID & KOSTEN PAVK: Arterielle Verschlusskrankheit Atherosklerotische Retinopathie

9 Was macht unser Herz krank?
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Risikofaktoren Was macht unser Herz krank? Übergewicht Alter Männlich Blutdruck Was macht unser Herz krank? Rauchen Blutzucker Blutfette

10 „Gefäßverkalkung“ Atherosklerose
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer „Gefäßverkalkung“ Atherosklerose Druck Schäden Ablagerungen Durchblutung gestört Beine, Augen, Herz- u. Nierenschwäche Verengt + Blutgerinnsel Herzinfarkt, Schlaganfall Das zentrale Krankheitsgeschehen ist die Gefäßverkalkung 10

11 Bluthochdruck Änderung von Lebensgewohnheit
Systolisch ≥140 mmHg, diastolisch ≥ 90 mmHg Bei 68 Prozent der Bevölkerung ist ein erhöhter Blutdruck bekannt, 54% werden behandelt und 27% sind gut eingestellt („kontrolliert“) Die Kosten (€) für die medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks und der Komplikationen sind enorm. Die Vorbeugung der Bluthochdruckerkrankung mit nicht medikamentösen Maßnahmen von größter Bedeutung

12 Bluthochdruck Lebensgewohnheiten
Hoher Verzehr von Salz Übergewicht und körperliche Inaktivität Alkoholmissbrauch Geringer Verzehr von Kalium, Magnesium, Kalzium & Ballaststoffen Chronischer Stress

13 Brot und Salz Blutdrucksenkung
Systolisch Diastolisch Salzreduktion ( mmol) - 2,9 mmHg -1,6 mmHg Gewichtsverlust (-4,5 kg) -3,6 mmHg -2,7 mmHg Fitness Training -2,1 mmHg Alkoholreduktion (-85%) -3,8 mmHg -1,4 mmHg Kaliumzufuhr (+ 46 mmol) -1,8 mmHg -1,0 mmHg Diät (Früchte, Gemüse, …) -3,5 mmHg

14 Bluthochdruck und Salzverzehr
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Bluthochdruck und Salzverzehr Wenn nun der Bluthochdruck die größte Gefahr für Herz & Kreislauf ist --- was treibt den Blutdruck in die Höhe? Da gibt es freilich wieder eine ganze Reihe von Ursachen von xxx bis xxxx. Wir wollen uns auf das Salz konzentrieren weil Es ein ganz wichtiger beeinflussbarer Risikofaktor ist 2. … und weil gerade Sie als Bäcker mithelfen können, ihn zu reduzieren. Am J Clin Nutr 1997

15 Salz und Blutdruck Resümee der Studien
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Salz und Blutdruck Resümee der Studien Direkter Zusammenhang zwischen Salzaufnahme, Blutdruck & Herz-Kreislauf-Erkrankungen Salz Blut-druck Kranke& Tote Kosten Mehr als 5,8 g/Tag Plus 3-6 mmHg In Österreich 10.200/Jahr In Österreich 650 Mio €/Jahr Am J Clin Nutr 1997; NEJM 2010

16 Salzüberschuss und Herzkrankheiten
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Salzüberschuss und Herzkrankheiten Schlaganfall Plötzlicher Herztod Herzinfarkt Aortenaneurysma Verdickter Herzmuskel Herzinsuffizienz Arteriosklerose Salz Risiko- faktoren Chronisches Herzversagen

17 Das weiße Gold im Überfluss
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Das weiße Gold im Überfluss 5,8 g Und wie sieht unser Salzverzehr nun aus? Aus medizinischer Sicht (WHO) sind 5,8 g / Tag zu empfehlen Wie glauben Sie, nehmen die Österreicher im Schnitt zu sich? Empfehlung

18 Das weiße Gold im Überfluss
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Das weiße Gold im Überfluss 9 g 5,8 g Es sind 9 g - bei Frauen weniger Konsum im Schnitt Empfehlung

19 Das weiße Gold im Überfluss
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Das weiße Gold im Überfluss 9 g > 15 g 5,8 g Nicht selten werden mehr als 15 g Salz pro Tag konsumiert Konsum im Schnitt Oberer Bereich Empfehlung

20 Weniger Salz – Weniger Tote
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Weniger Salz – Weniger Tote Was 3 g weniger Salz / Tag in 1 Jahr ausmachen Österreich Wels Neuerkrankungen KHK 3.251 23 Schlaganfälle 1.793 13 Herzinfarkte 2.682 19 Assoziierte Todesfälle 2.497 18 Kostenersparnis (EUR) Wenn nun ein erhöhter Salzverzehr mit einem erhöhten Blutdruck einhergeht --- stellt sich die Frage: Kann man durch eine Reduktion des Salzverzehrs einen erhöhten Blutdruck aus senken? Man kann. Studien haben bewiesen, dass eine Verringerung des Salzverzehrs zu einer Verringerung des Bluthochdrucks führt – und das wiederum zu einer bedeutenden Verringerung der Herzinfarkte, Schlaganfälle und der damit assoziierten Todesfälle. In den USA wurde eine Berechnung angestellt, wie viele Erkrankungen, wie viele Todesfälle und wie viel Kosten durch eine Verringerung des Salzverzehrs vermieden werden könnten. (272 bis 652 Mill EUR) Wels Einwohner 1.0 bis 4.6 Mill EUR N Engl J Med 2010

21 Wir können gegensteuern
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Schicksal & Chance SCHICKSAL: Genetische Veranlagung, männliches Geschlecht, Alter CHANCE: Wahl des richtigen Lebensstils = blutdruckfreundlich Wir können gegensteuern Manche Risikofaktoren für einen erhöhten Blutdruck können wir nicht beeinflussen: Genetische Veranlagung, Geschlecht und Alter Andere, sehr wichtige und einflussreiche Risikofaktoren können wir aber sehr wohl beeinflussen --- Wahl des Lebensstils

22 Der blutdruckfreundliche Lebensstil
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Der blutdruckfreundliche Lebensstil Weniger Salz Richtige Ernährung (Kalium!) Das richtige Gewicht Ausreichend Bewegung / Fitness Alkohol in Maßen Rauchen möglichst nicht ... und der blutdruckfreundliche Bäcker … und dabei können Sie als Bäcker viel dazu beitragen. … denn der blutdruckfreundliche Lebensstil hat viel mit Brot zu tun!

23 80 % aus verarbeiteten Lebensmitteln
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Wo das Salz herkommt 80 % aus verarbeiteten Lebensmitteln Brot & Gebäck Fleisch Käse Fertigprodukte Suppen Denn das Salz kommt nicht vom Salzen! Das macht nur 8 Prozent aus. Das meiste Salz kommt aus verarbeiteten Lebensmitteln und dabei wiederum aus Brot und Gebäck. Denn wir essen mehr Brot und Gebäck als Fleisch oder Käse – und damit fällt das in Brot und Gebäck enthaltene Salz in Summe stärker ins Gewicht.

24 Salz in Brot in Zahlen Heute: Risiko Imageverlust Risiko rote Ampel
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Salz in Brot in Zahlen Heute: 120 g Brot 1,7 g Salz 29 % des Bedarfs Ziel: 240 g Risiko Imageverlust Risiko rote Ampel Beim durchschnittlichen Verzehr von Brot – 120 g / Tag sind es in Österreich - nehmen wir damit fast schon ein Drittel des Tagesbedarfs an Salz auf. Bei dem von Ärzten und Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Verzehr von der doppelten Menge sind es annähernd zwei Drittel des Tagesbedarfs an Salz.

25 Effekt Salzreduktion in Brot
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Effekt Salzreduktion in Brot Morgen? 14 % weniger Salz = 0,24 g / Tag Leben gerettet! 1,4 Welser 200 Österreicher pro Jahr Kosten gespart! Wels: € Österreich: 52 Millionen Wie könnte Ihr Beitrag zu einer Verringerung des Salzkonsums aussehen? Von Ihren Kollegen habe ich gelernt, dass eine Salzreduktion von 14 % technologisch machbar ist und wie Testreihen gezeigt haben, auch geschmacklich zu keiner Beeinträchtigung führt. Der Effekt wäre bedeutsam.

26 Zielgruppe Kinder/Jugendliche
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer, Dr. K. Gruber, Mag. A. Mörixbauer Zielgruppe Kinder/Jugendliche Kinder Eltern (Allgemeine Pressearbeit, Elternvereine) Schulärzte (Fachunterlagen, Broschüre, Plakat) Jugendliche Interaktive Kommunikationsformen in elektronischen Medien, z.B. Facebook Es werden Konzepte für die Schule ausgearbeitet - Beispiele

27 Wie man das erreichen könnte
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer, Dr. K. Gruber, Mag. A. Mörixbauer Wie man das erreichen könnte Salzreduzierte Brot/Gebäcksorten Freiwillige Basis – Plakette, Gütesiegel Ernährung mit „Herzstück Brot“ Ernährungsfachleute entwickeln eine moderne Kostform, bei der Brot im Mittelpunkt steht Informationskampagne Ärzte – Medien - Öffentlichkeit Wie kann man das nun angehen ? Unsere Idee: Salzreduktion auf freiwilliger Basis mit Plakette und Gütesiegel. Eine österreichische Kost, bei der Brot eine noch größere Rolle spielt – Herzstück Brot ist unser Arbeitstitel --- den ersten Entwurf, von Ernährungsfachleuten ausgearbeitet, werde ich Ihnen gleich zeigen: Eine Informationskampagne beginnend im Herbst ist geplant – um die Öffentlichkeit einerseits auf die Leistungen der Bäcker aufmerksam zu machen und andererseits das Bewusstsein für die gesundheitliche Bedeutung von Brot zu heben – es sollte ja doppelt so viel Brot und Gebäck verzehrt werden? In ersten Gesprächen haben die Schulärzte ihre Kooperationsbereitschaft zugesichert.

28 ¼ kg ¼ kg „Herzstück Brot“ + + + + + + + + + täglich:
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer, Mag. A. Mörixbauer „Herzstück Brot“ täglich: + + 3 Portionen + ¼ kg + 1 P. Erd., Nud., Reis, Flo. + 5 Portionen ¼ kg + + 1Port. Erd., Nud., Reis, Flo. + + + + Warum „Herzstück Brot“? Brot ist das Herzstück unserer Diät … Salzreduziertes Brot tut dem Herzen gut Brot ist das Herzstück des Bäckers Ernährungspyramide umgesetzt – komplexe Kohlenhydrate Aufnahme empfohlen 38 – 40 %, das heißt: 4 – 6 Scheiben Brot bzw. Stück Gebäck – davon die Hälfte als Vollkorn PLUS : 1 Portion Erdäpfel ODER (4 – 5 mittelgroße) Nudeln (200 – 250 g gekocht) ODER Reis (150 – 180 g gekocht) ODER Flocken (ca. 5 Esslöffel) - So können Sie als Bäcker eine zentrale Rolle in einem blutdruckfreundlichen Lebensstil spielen. 1 Portion 1,5 Liter 2-3 Esslöffel 28

29 Impact on Cardiovascular Disease Obesity and hypertension
The prevalence of elevated blood pressure increases progressively with increasing BMI Increased visceral adiposity is more significantly associated with hypertension than overall obesity

30 Weight Loss Interventions A systematic review and meta-analysis
Weight-Loss Outcomes: A Systemic Review and Meta-Analysis of Weight-Loss Clinical Trials with a Minimum 1-Year Follow-Up Design: A search was conducted and 80 studies were identified Weight loss at 6, 12, 24, 36 and 48 months 8 types of weight loss interventions Journal of the American Dietetic Association, 2007;107:

31 Weight-Loss Outcomes Average weight loss of subjects
8 types of weight loss interventions: Advice alone Exercise alone: 2,4 Diet alone: 4,9 kg Diet & exercise:7,9 Meal replace: 8,6 Orlistat: 8,3 Sibutramine: 8,2 Very-low-energy diet: 17,9 This figure provides a visual comparison of the mean weight loss per subject by intervention. Weight loss was observed during the first 6 months of all interventions involving a reduced-energy diet and/or weight-management medication. After 6 month, weight-loss plateaus but none of the groups experienced complete regression to baseline weights at study end. Participants who were simply advised to lose weight with a minimal support or in the exercise-alone group experienced minimal weight loss across all time points. Exercise, alone, without a focus on food intake, was not very effective, resulting in a 2.4 kg (2.7%) weight loss at 6 months and a mean 1.0 (1%) at 24 months. Participants who received diet alone as an intervention experienced a mean weight loss at 6 months of 4.9 kg (5%), maintaining a mean weight loss of 4.6 to 4.4 to 3.0 kg (4.6%, 4.4%, 3.0%) at 12, 24, and 48 months, respectively. When specific recommendations for exercise were added to the dietary interventions, it resulted in a mean weight loss of 7.9 kg (8.5%) at 6 months; weight loss plateaus to 12 months and at 36 and 48 months is maintained at 3.9 (4%) . A more structures dietary intervention (ie, meal replacements) resulted in mean weight loss of 8.6 to 6.7 kg (9.6% to 7.5%) at 6 and 12 months, respectively. Subjects taking orlistat at 6 months experienced a a mean 8.3 (8%) weight loss , and a mean 8.2 kg, 7.7 kg, 7.8 kg, and 5.8 kg (8%, 7%, 7%, and 5.3 %) at 12, 24, 36, and 48 months, respectively. Subjects taking siburamine at 6 months experienced a a mean 8.2 (8,4%) weight loss , and a mean 8.2 kg, 10.8 kg (8.4 and 117%) at 12, 24 months, respectively. Very-low-energy diet use resulted in a major mean weight loss of 17.9 kg (16%) at 6 months followed by a rapid regain so that at 12 months the mean weight loss was 10.9 kg (10%) and by 36 months 5.6 kg (5%).

32 Weight Loss Interventions Walking interventions and weight loss
A Meta-Analysis of Pedometer-Based Walking Interventions and Weight Loss Purpose: To show that individuals who walk more tend to be thinner than those who walk less Methods Meta-analysis of studies with a pedometer-based walking intervention lasting at least 4 weeks Results of 9 studies: Cohort sample of 307 participants, 73% women and 27% men Duration of the intervention of 4 weeks to 1 year Weight change of kg (-1.85—0.70 kg) Longer intervention duration was associated with a greater weight change On average 0.05 kg per week during the interventions Annals of Family Medicine, 2008;6:69-77

33 Walking and Weight loss Intervention effect
The pooled estimate of mean weight change from baseline combining all 9 cohorts qas kg (-1.85 to kg) with an overall intervention effect (p<0.001). There was a strong linear association between the duration of intervention and the magnitude of weight chenge (ß=-0.05, p=0.003. The figure shows a forest plot of effect sizes and confidence intervals for all 9 cohorts, again based on thr andom-effects meta-analysis. The Fisher statistic for the significance od the weight change effect was 87.06, with p<0.001. A strong linear association between the duration of intervention and the magnitude of weight change (ß= -0.05, p= 0.003) with interventons of longer duration being associated with greater weight change.

34 Weight Loss Interventions Exercise training and fat-mass loss
The Effects of Exercise Training on Fat-Mass Loss in Obese Patients During Energy Intake Restriction Dietary restriction combined with endurance exercise training are effective Exercise interventions without dietary restrictions are less effective Addition of exercise interventions within a dietary restriction programme does not induce a greater fat-mass loss than dietary restrictions alone due to a compensatory reduction in daily physical activity following the implementation of exercise training Dietary restriction combined with endurance exercise training represents an effective strategy to promote weight loss and reduce fat mass in obese patients. Exercise interventions without dietary restrictions are less effective. Generally, addition of exercise interventions within a dietary restriction programme does not induce a greater fat-mass loss than dietary restrictions alone. This is attributed to a compensatory reduction in daily physical actvivity following the implementation of exercise training. Various training modalities of exercise intervention programme, when combined with energy intake restriction, seem to effect fat-mass loss. No direct influence of training intensity on fat-mass loss. A greater amount of exercise training induces a grater greater fat-mass loss. Walking and cycling have been shown to reduce body weight, whereas swimming does not. The inclusion of resistance training in addition to a dietary restriction intervention does not influence fat-mass loss, but could augment fat-free mass and, as such, prevent a decrease in basal metabolic rate during energy intake restriction. Sports Med, 2007; 37:31-46.

35 Effects of Exercise Training on Fat Mass
Combination of dietary restriction with endurance training Average weight loss after 16 weeks: 11 kg Average weight loss without dietary restriction: 3 kg Exercise intervention seems to prevent the decline in fat-free mass that is generally observed during energy intake restriction Reduction in the visceral fat depots Subjects with the highest baseline fat mass experienced the greatest absolute fat mass reduction Men showed a larger bodyweight loss compared to women

36 Endurance Training and Energy Balance
The only way to prevent obesity is to restore the balance between caloric intake and energy expenditure Addition of exercise interventions within a dietary restriction programme does not induce a greater fat-mass loss than dietary restrictions alone due to a compensatory reduction in daily physical activity Energy balance: Food intake Energy expenditure through physical activity physical activity levels declined over the last few decades Energy expenditure through basal metabolic rate with dietary restriction, basal metabolic rate decrease by 10-20%

37 Influence of Training Modalities on Fat-Mass Loss
No direct influence of training intensity on fat-mass loss A greater amount of exercise training induces a grater greater fat-mass loss Walking and cycling reduce body weight, whereas swimming does not Inclusion of resistance training in addition to a dietary restriction intervention does not influence fat-mass loss, but could augment fat-free mass and, as such, prevent a decrease in basal metabolic rate during energy intake restriction

38 Weight Loss Interventions Strategies to sustained weight loss
Comparison of Strategies for Sustained Weight Loss The Weight Loss Maintenance Controlled Trial Background: Behavior weight loss interventions achieve short-term success, but regain is common Objective: To compare two weight loss maintenance interventions with a self-directed control group JAMA 2008;299:

39 Strategies to Sustained Weight Loss Initial weight loss interventions
Phase 1 intervention (group-based behavioral interv.) A trained interventionist led 20 weekly group sessions over 6 months Intervention goals were to reach 180 minutes per week of moderate physical activity (walking); reduced caloric intake (adopted DASH diet) Participants were taught to record food and physical activity and to calculate caloric intake Maintenance interventions were randomly assigned to 1 of 3 groups Self-directed weight loss Interactive technology intervention Personal-contact intervention The phase 1 intervention was a group-based behavioral intervention. A trained interventionist led 20 weekly group sessions over approximately 6 months. Intervention goals were for participants to reach 180 minutes per week of moderate physical activity (typically walking); reduced caloric intake; adopt Diatery Apprroached to Stop Hypertension dietary pattern, which has been shown to reduce CVD risk factors, and lose approximately 1 t0 2 Lb per week. Participants were taught to keep food and physical activity self-monitoring records and to calculate caloric intake. Maintenance Interventions were randomly assigned to 1 of 3 groups: a self-directed comparison consition in which participants received minimal intervention, an interactive technology-based intervention in which participants were encouraged to regulary log on to an interactive Web site; and a personal-contact intervention in which participants had monthly individual contact with an interventionalist.

40 Strategies for Sustained Weight Loss Adjusted weight change by treatment group
The majority with an initial 6-month weight loss maintained weight loss after 30 months Monthly brief personal-contact sessions provided modest benefit in sustained weight loss, whereas an Internet-based intervention provided early but transient benefit The majority of individuals who successfully completed an initial 6-month behavioral weight loss program maintained weight below their entry level after 30 additional months. Monthly brief personal-contact sessions provided modest benefit in sustained weight loss, whereas an Internet-based intervention provided early but transient benefit.

41 Strategies for Sustained Weight Loss Pediatric obesity
Treatment of Pediatric Obesity: A systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Conclusion: Limited evidence supports the short-term efficacy of medication and lifestyle interventions. The long-term efficacy and safety of pediatric obesity treatments remain unclear. Discussion: 1. Short-term efficacy of pharmacological interventions 2. Moderate treatment effect of physical activity on adiposity but not on BMI 3. Small to moderate treatment effect of combined lifestyle interventions on BMI. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:4600-5

42 Kampagne: gesteigerter Konsum von Brot und Gebäck
MUW (Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Abteilung für Kardiologie): Günter Steurer WKÖ (Müller und Bäcker): Rainhard Kainz Ernährungsmedizin: Kurt Widhalm (Seminare) Ernährungswissenschaft: Angela Mörixbauer RedaktionMedien: Karin Gruber Schulärztereferat der ÖÄK: Gudrun Weber Koordination Schulärztlicher Dienst: Elisabeth Wilkens Schulärzte

43 Das Ergebnis Mehr Brotverzehr Imagegewinn
Univ.-Prof. Dr. G. Steurer Das Ergebnis Imagegewinn Salzreduktion in Brot & Gebäck ist ein wichtiger Beitrag der Müller und Bäcker zur Herzgesundheit in Österreich Mehr Brotverzehr Aus medizinischer Sicht sollten Schulärzte alles zu tun, um den Brotverzehr auf das Doppelt anzuheben