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Carl M. Oneta, Winterthur. GLIEDERUNG DES VORTRAGES Definition und Einteilung Ösophageale Syndrome Symptomatologie und Komplikationen Pathophysiologie.

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1 Carl M. Oneta, Winterthur

2 GLIEDERUNG DES VORTRAGES Definition und Einteilung Ösophageale Syndrome Symptomatologie und Komplikationen Pathophysiologie Diagnostik Therapie Extraösophageale Syndrome

3 DEFINITION (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Reflux wird dann als Krankheit be- zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange- nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.

4 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Assoziationen Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

5 SYMPTOME Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf- stossen und Regurgitation Chronische Übelkeit Oberbauchschmerzen Thoraxschmerzen (Extraösophageale Manifestationen)

6 ALARMSYMPTOME Dysphagie Odynophagie Hämatemesis Gewichtsabnahme Anämie (Eisenmangel) Rasches Handeln

7 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Assoziationen Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

8 LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN Striktur Selten geworden Karzinom ausschliessen Barrett-Syndrom Intestinale Metaplasie Risiko bei schwerer Refluxösophagitis nach 7 Jahren von 6%! Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt Adenokarzinom In den letzten 10 Jahren zugenommen Bei Diagnose: 50% metastasierend Risiko für Komplikationen erhöht, wenn > 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., Adipositas, männl. Geschlecht

9 PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom) Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters Nebenursachen: Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte Säureclearance) Hiatushernie Viszerale Hypersensitivität BMI

10 PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI) Jakobson BC et al. NEJM 2006;354: durch Anstieg des intraabdominalen Druckes bei Frauen

11 DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN Anamnese PPI-Test Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie pH-Metrie des Ösophagus kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des Ösophagus

12 GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH- KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59: Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308) spez. Fragebogen Hausarzt Gastroenterologe PPI-Test (2 Wochen) Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie Sens. / Spez. 62 % / 67 % 63 % / 63 % 67 % / 70 % 54 % / 65 %

13 GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH- KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59: Weites Spektrum von Symptomen:

14 GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH- KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105: Pat (100%) Typ. Symptome 180 Pat (38.4%) Endosk. Befunde 154 Pat (32.8%) Eros. Ösophagitis 18 Pat (3.8%) Barrett-Syndrom 24 Pat (5.1%) Pept. Ulkus 4 Pat (0.9%) Carzinom 10% 1. Befunde nur in 40% der Fälle 2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde alle endoskopiert 40%

15 OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Kontrovers Symptom-basierende Diagnostik: Limitierter prädiktiver Aussagewert Relevante andere Diagnosen können verpasst werden PPI-Test sehr ungenau Endoskopie: Invasiv, kostspielig Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

16 OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? TestSensitivitätSpezifität Symptomen-Quest.70 – 75 %63 – 78 % PPI-Test66 – 86 %44 – 66 % Gastroskopie30 – 50 %90 – 100 % pH-Metrie77 – 100 %85 – 100 % Lacy et al. Am J Med 2010;123:583. Goldstandard

17 RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013 Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen: PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen: Endoskopie Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer Thoraxschmerz-Syndrom: zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie) Alarmsymptome: Endoskopie

18 ZUSAMMENFASSUNG 1 GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter Konsequenz für Therapie Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) Weites Spektrum von Symptomen PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

19 THERAPIE DER GERD Lebensstiländerungen Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

20 THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Jacobson BC et al: NEJM 2006;354: Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

21 THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Meiden säurehaltiger und –fördernder Lebensmittel Späte Mahlzeiten meiden Nikotin stoppen Alkohol reduzieren Bett am Kopfende hochstellen siehe Merkblatt auf

22 THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Indikation: Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS:jein EKG, Gastroskopie, Ultraschall Thoraxschmerz-Syndrom nein Alarmsymptome:nein * Alter > Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer

23 THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Dauer Wo, ev. in doppelter Dosierung PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver- gleichbar Falls kein Ansprechen: Endoskopie (Diagnostik unter PPI ev. erschwert!) Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): Sensitivität: 78 % Spezifität: 54 %

24 THERAPIE DER GERD Lebensstiländerungen Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

25 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie Positive Symptom- assoziation Negative Symptom- assoziation Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie Normale EndoskopieRefluxösophagitis Erosive Ösophagitis 24-h-pH-Metrie 60 % 40 %

26 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Erosive Ösophagitis: Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.) 90% zufrieden

27 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: Leichte Symptome:PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: Patienten mit grosser Hiatushernie Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

28 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30 vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher break-through: H2-Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren Übergewicht Ernährung Nikotin Nochmalige Endoskopie: Persistente (schwere) Ösophagitis: Andere Ursache (zB. M. Crohn,...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ? Normale Endoskopie 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ? Fundoplicatio diskutieren

29 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie Positive Symptom- assoziation Negative Symptom- assoziation Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie Normale EndoskopieRefluxösophagitis Erosive Ösophagitis 24-h-pH-Metrie 60 % 40 % 50% 1/3 2/3

30 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE Endoskopie normal: Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz- )Manometrie mit folgenden Fragen: 1. pathologischer Reflux ? ja: NERD nein: 2. Symptomassoziation ? ja: Hypersensitiver Ösophagus nein: funktionelle Dyspepsie Weitere Therapie: bei Säurereflux:Optimierung PPI-Therapie ev. H2-Blocker nachts bei schwach saurem Reflux:SSRI, Baclofen (Sirdalud) bei Volumenreflux:Baclofen ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI OP ?

31 VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35: (ProGERD-Studie) Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten 5 Jahre 90% >60% 25% Barrett-Syndrom: 6% 12%20%RF: Mä, C2, -itis

32 ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE Effizienz der Fundoplicatio? Akut- und Langzeitkomplikationen Langzeit-Therapieversagen Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ? Verträglichkeit Langzeitnebenwirkungen

33 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Studiendesign: 626 studienwürdige Patienten (typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie) 554 randomisierte Patienten (= Responder) Run-in Periode (40mg Esomep/Tag) 288 random. für FP 248 davon mittels FP op. 266 random. für Esomep 266 erhielten Esomep 180 über 5 Jahre 68 mit vorzeit. Beendigung 192 über 5 Jahre 72 mit vorzeit. Beendigung 288 analysiert266 analysiert ITT

34 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Resultate: Dauer bis Therapieversagen Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

35 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Resultate: Symptome während Studie Sodbrennens. Aufstossen DysphagieEpig. Schm. FlatulenzBlähungen FPEsomep

36 KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO- PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9. Frühere Studien: postoperative Morbidität nach FP: 3 – 21% Letalität:0.2 – 0.5% Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): 35%< 50j. 47%50 – 69j. 17%> 69j. Postoperative Morbidität: 3.8% 30-Tage-Letalität (< 70j.): 0.19% (0.05%) Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

37 LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO- PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99: ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten): hohe Satisfaktion:

38 PPI: NEBENWIRKUNGEN Häufige NW (bis 10% der Patienten): Kopfschmerzen Diarrhoe Obstipation Bauchschmerzen Seltene NW: Akute interstitielle Nephritis Hyponatriämie, Hypomagnesiämie Pankreatitis Stevens-Johnson-Syndrom Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme i.d.R. nicht relevant Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

39 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138: Cross-sectional study: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte Hüfte: n = 2193, C = 5527 LWS: n = 3956, C = Longitudinal study: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht- PPI-Einnehmern Hüfte und LWS: n = 2549

40 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:

41 Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate. Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

42 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013): 1.PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! 2.Minimale Dosierung 3.Prophylaxe: genügende Calziumeinnahme mit Ernährung Optimaler Vitamin-D-Haushalt Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag Bewegung 4.Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation akzeptiert)

43 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; Pneumonien Risiko v.a. bei community-aquired pneumonia erhöht (Giulioni C et al, 2012) Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen) Reisediarrhoe Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben, Salmonellen nicht Vitamine, Spurenelemente Möglich, dran denken

44 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; Kolorektales Karzinom: nein Pankrreaskarzinom: keine Daten Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit ( Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55: ) Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter- terology 2000;118: )

45 THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN STRIKTUR: Bougierung und hochdosierte PPI BARRETT-ÖSOPHAGUS Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) ohne Symptome: keine Therapie mit Symptomen: PPI keine/leichte Dysplasie: Kontrolle schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT ADENOKARZINOM

46 ZUSAMMENFASSUNG 2 Therapie: Gewichtsabnahme PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI- Therapie Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei guten PPI-Respondern Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>> Fundoplicatio

47 KONTROLLEN ? Unkomplizierte Refluxerkrankung:nein Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

48 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Assoziationen Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

49 THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren (mind. 2 – 3 Mo): wait and see CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011): Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010): Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie ASTHMA (Chan WW, 2011): Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013): Fraglicher Zusammenhang ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

50 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT


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