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© bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsplanung und Therapie entzündlicher Parodontalerkrankungen.

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1 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsplanung und Therapie entzündlicher Parodontalerkrankungen

2 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontaltherapie Ziel: lebenslange Erhaltung der eigenen Bezahnung Entzündungsbekämpfung Verringerung der Taschentiefe Attachmentgewinn Regeneration des verlorenen Parodonts Verhinderung des Rezidivs Ästhetik und Patientenkomfort Lindhe et al. 97 Elimination oder Kontrolle der Plaque schaffen in den meisten Fällen gesunde Verhältnisse an Zahn und Parodont

3 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Ursachen progredienter Parodontitis Wirtsanfälligkeit –Gendefekte –Polymorphismen –systemische Erkrankungen –Risikofaktoren Rauchen Stress Präsenz parodontopathogener Bakterien Abwesenheit nützlicher Mikroorganismen

4 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Spezifische Bakterien Wirt Metabolische Änderungen Anatomische Änderungen Biologische Risikofaktoren Systemische Erkrankungen Genetik Mundhygiene Rauchen Stress Verhaltens Risikofaktoren

5 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Klinische Zeichen der Erkrankung Binde- gewebs/ Knochen- abbau Immun- antwort des Wirts Cytokine& Prostaglandine MMPs AG LPS Mikrobieller Angriff Virulenz- faktoren Genetische Risikofaktoren Erworbene Risikofaktoren AK PMNs Aktuelles Parodontitismodell (Page&Kornman 97)

6 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: Ziele Elimination / Minimierung der Entzündung* –Weniger BoP –Schrumpfung des Gewebes ohne Regeneration –trockene Resttaschen Misserfolg bei Reinfektion –Voraussetzung: regelmässiger Recall, gute Compliance Aufhalten des Attachmentverlustes auf bestehendem Niveau** –Heilung mit langem Saumepithel –wenige tiefe Resttaschen Ausheilung der Taschen / Reparation*** –marginal: langes Saumepithel –apikal: teilweise Reattachment: Wiederanheftung von noch nichtinfizierten Strukturen New Attachment: Neubildung auf vorher bearbeiteter Wurzeloberfläche völlige Restitutio / Regeneration**** –nur nach Gingivitis möglich –manchmal mit GTR oder SMP

7 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: Der Weg zum Ziel Elimination des Biofilms!!! –mechanische Zerreißung –Zugang für körpereigene Abwehr und ev. Medikamente –mit Hand / Schall / Ultraschallinstrumenten –geschlossen / offen –FMD (Quirynen 1995) Elimination / Reduktion pathogener Keime –Wiederherstellen eines Gleichgewichtes –Angriff : Abwehr –residente Mikroorganismen : Wirtsorganismus

8 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: Der Weg zum Ziel Defektbehandlung – korrektive Therapie –Auffüllen der Hartgewebsdefekte mit Knochen / Knochenersatz –GTR –Anwendung von Signalmolekülen Beeinflussung des Wirtes –Behandlung systemischer Erkrankungen –Elimination von vermeidbaren Risikofaktoren Belassen nützlicher Mikroorganismen –Schaffung eines ökologischen Gleichgewichtes –cave: unkritische Antibiotikagabe

9 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: weitere Ziele Herstellen einer positiven Knochen- und Gingivaarchitektur –Erleichterung der Plaquekontrolle Optimierung von Funktion und Ästhetik –Gingivoplastik –Rezessionsdeckung –Kammkorrektur –funktionelle Therapie, Einschleifen –Festigung gelockerter Zähne –Ersatz fehlender/defekter Zähne –Kieferkammaufbau

10 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: Probleme ungleichmässiger Verlauf des Taschenfundus Mikromorphologie der Wurzel /Furkationen –Lakunen –Zementikel –zellhaltiger Zement –Resorptionen Makromorphologie der Wurzel –enge Furkationen –Wurzelfusionen –Grübchen –Furchen –Schmelzprojektionen /-perlen

11 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Verlauf des Taschenfundus Problem: –Taschenboden soll durch Instrument erreicht werden –Restattachment soll nicht zerstört werden

12 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mikromorphologie Hyperzementosen Zementikel Resorptionen zellhaltiger Zement

13 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Makromorphologie Einziehungen Furchen Fusionen enge Furkationseingänge Schmelzprojektionen

14 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontitistherapie: Wundheilung Epithel gingivales und desmodontales BGW Knochen Zement bacterial load sehr variable Ergebnisse neue Verbindung zu avaskulärem Wurzelgewebe in offenem System!

15 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Wundheilung: Phasen Koagulum, Lyse Entzündung Epithelialisierung Neovaskularisation Matrixsynthese Organisation Wundkontraktion Remodeling Apoptose Kollagensynthese 01Tage Verletzung Entzündungsphase Proliferationsphase Maturationsphase

16 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Wundheilung: Tasche – Reparation - Regeneration

17 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Reparation Wiederherstellung der Kontinuität im Wund- / Defektbereich aber: keine Wiederherstellung des ursprünglichen Gewebes langes Saumepithel

18 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Regeneration: Restitutio ad integrum Im Idealfall: komplette Neubildung aller parodontalen Gewebe Im Normalfall: nur partiell erreichbar –Reattachment: Wiederverbund mit auf WOF verbliebenen Fasern –new attachment: neuer Verbund der Sharpey´schen Fasern mit ehemals durch Parodontitis entblößten WOF

19 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Misserfolg: Ankylose / Resorption Ankylose: Wurzelresorption durch einwachsenden Knochen externes Granulom: Resorption der WOF durch BGW

20 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Das Wiener Behandlungskonzept PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

21 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 In der Ambulanz: Notfalltherapie Sofortextraktion von nicht erhaltungswürdigen sehr mobilen Zähnen –Sofortprovisorium in Ästhetikzone kombinierte Paro-Endo Probleme –erst Endo dann Paro

22 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Notfalltherapie Behandlung akuter, eiternder Taschen –Spülung –mechanische Reinigung akute NUG/NUP –schmerzhaft –lokal-medikamentöse Therapie –erste vorsichtige Instrumentation

23 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Notfalltherapie Eröffnung von Parodontalabszessen –sofortige Drainage –häufig von marginal her möglich parodontales Trauma –Schienung

24 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 vorläufiger Behandlungsplan Basistherapie Reevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

25 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU parodontal gesund oder Gingivitis 3434 * spezielle (parodontale) Probleme parodontal erkranktParodontaltherapie Ziel: mit akzeptablem Zeitaufwand über die parodontalen Verhältnisse eines Patienten Aufschluss zu erhalten PGU Prophylaxe

26 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Prophylaxe Verhütung von Krankheiten –Individualprophylaxe –Kollektiv-/ Gruppenprophylaxe Orale Prophylaxe: Belag-, Plaque-, Zahnsteinentfernung Antibiotische Prophylaxe

27 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Prävention Vorbeugende, zahn-/medizinische Massnahmen Primäre P: –Festigung der Gesundheit, Verhinderung einer Krankheit Impfung Information, Motivation, Prophylaxemassnahmen Sekundäre P: –Früherfassung und Behandlung bereits Erkrankter Umfassende Diagnostik und antiinfektiöse Therapie Tertiäre P: –Stoppen und Verhinderung eines erneuten Auftretens einer behandelten, geheilten Erkrankung Recall

28 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU 3,4,* Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

29 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Diagnostik Extraorale Strukturen / Kiefergelenk Intraorale Strukturen Zähne / Restaurationen / Zahnersatz Hygiene: Plaque / Zahnstein / Gingivitis und Blutung Sondierungstiefe / Attachmentniveau BoP / Pus Furkationsbefall Mobilität Sensibilität Mukogingivale Verhältnisse Röntgenstatus Fakultative Befunde kleine Funktionsanalyse (Parameters of Care, AAP 98) Parostatus

30 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

31 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 I. Gingivale Erkrankungen II.Chronische Parodontitis III.Aggressive Parodontitis IV.Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen V.Nekrotisierende Parodontalerkrankungen VI.Parodontalabszesse VII.Parodontitis assoziiert mit endodontischen Läsionen VIII.Entwicklungsbedingte oder erworbene Deformitäten und Zustände Intern.Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions, Armitage 1999 Klassifikation der Parodontalerkrankungen

32 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

33 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Vorläufiger Behandlungsplan Art / Umfang / Kosten der Parodontalbehandlung Aufklärung des Patienten über Behandlungsablauf und -folgen –längere Zähne, black triangles, Zahnhalsüberempfindlichkeit systemische Vorbehandlung ? Einzelzahnprognose (gut / zweifelhaft / schlecht) Konservierend / Endo / Prothetik / KFO / Chirurgie ? Antibiotika ? Reevaluation Recall Unterschrift

34 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsablauf

35 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsablauf bei allen Formen der Erkrankung ähnlich Unterschiede durch –Ausbreitung –Schweregrad –Patientenfaktoren Patientenalter Patientencompliance finanzielle Möglichkeiten –weitere Therapiekonzepte –Behandler

36 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Patientenfaktor Blutverdünnung / Antikoagulation Anamnese!!! Langzeitprophylaxe: Aspirin-Derivate Kurzzeittherapie: Heparine –kein Antidot verfügbar Langzeittherapie: Cumarinderivate (Sintrom®, Marcumar®) Verstärkung durch: –NSAR, Tetrazykline, Metronidazol, Sulfonamide Abschwächung durch: –Barbiturate, Glukokortikoide, Alkohol, Vit. K (Antidot) bei INR (Int. Normalized Ratio) > 2.1 Rücksprache mit Internisten

37 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Blutverdünnung/ Antikoagulation KoagulationstestINR% QuickSekunden Messgrenze1,2 1,4 1,6 1,9 2, ,2 14,2 15,6 16,6 17,4 Therapeutische Bandbreite 2,5 3 3,5 4 4, ,0 20,8 22,5 24,0 25,5 26,9 Messgrenze8534,0

38 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Patientenfaktor Endokarditisprophylaxe lt. Journal für Kardiologie (6): Hochrisiko –Herzklappenprothesen (mechanisch / bio) –St. P. Endokarditis –Komplexe kongenitale zyanotische Vitien –Chirurgisch geschaffene systemisch-pulmonale Shunts –Nach interventionellem Verschluss (für 6 Monate) eines offenen foramen ovale VSD offenen ductus bottali Mittleres Risiko –Angeborene / Erworbene Herzklappenfehler –Hypertrophe Cardiomyopathie –Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz oder Verdickung Niedriges Risiko –Isolierter VSD –Operierte VSD –St. P. Bypass –St. P. Schrittmacher / Defibrillator –Mitralprolaps ohne Insuffizienzzeichen –Physiologische Herzgeräusche –St. p. rheumatischem Fieber ohne Klappendysfunktion

39 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Endokarditisprophylaxe bei invasiven Eingriffen im Bereich von Zahn-, HNO-, Respirationsbereich und Ösophagus auch vor Sondierung und Basistherapie! ev. Rücksprache mit dem Internisten! StandardAmoxicillin2goral 60 vor dem Eingriff IntravenösAmpicillin2gi.v vor dem Eingriff PenizillinallergieClindamycin600mgoral 60 vor dem Eingriff PenizillinallergieCefazolin1gi.v vor dem Eingriff

40 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Planung des Zeitaufwandes Qualität der häuslichen Mundhygiene Anzahl der tiefen Taschen –Bei 6mm ST und Routine des Behandlers ca. 10 min / Zahn Anzahl Zähne mit Furkationbeteiligung Insuffiziente Endodontie Überstehende / insuffiziente Restaurationen Equipment Terminmanagement quadranten- oder sextanten- weises Vorgehen Zustand des Patienten Behandlererfahrung

41 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Fall- und zahnbezogene Prognose Fallbezogen –Alter des Patienten –Weitere Erkrankungen / Risikofaktoren –Compliance Zahnbezogen: gut – zweifelhaft - schlecht –Ausmass des verbleibenden Restattachments –Mobilität –Furkationsbefall –Qualität der endodontischen Versorgung –Strategische Bedeutung des Zahnes –Zahnmedizinisches Konzept: KFO…

42 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsplan

43 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Anamnese und Diagnostik MUNDHYGIENEINSTRUKTIONEN (eigener Termin) Debridement, Politur, Fluoridierung (1h / Quadrant) Reevaluation der Mundhygiene nach 2 Wochen oder im Rahmen des Debridements REEVALUATION nach 8 WOCHEN Eventuell weiterführende Parodontaltherapie Reevaluation ERHALTUNGSTHERAPIE alle 3- 6 Monate Typische Behandlungsplanung: CHRONISCHE PARODONTITIS

44 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 AGGRESSIVE PARODONTITIS

45 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Nur bei Patienten ohne Plaque und subgingivale Konkremente: MIKROBIELLE AUSTESTUNG Basistherapie gleichzeitig mit adjuvanter SYSTEMISCHER ANTIBIOTIKATHERAPIE (Christersson 89, v.Winkelhoff 89, 92, Pavicic 92) ev. als Full mouth therapy in 24 Stunden Klinische und MIKROBIOLOGISCHE REEVALUATION ev. CHIRURGISCHE THERAPIE ERHALTUNGSTHERAPIE Behandlungsplanung: AGGRESSIVE PARODONTITIS

46 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Full mouth therapy – Full mouth disinfection Bollen 1996, Quirynen 2001, Saxer 2001 Debridement innerhalb kürzester Zeit –CHX 0,1-0,2% 1-2 Tage vor Therapiebeginn –Taschentherapie innerhalb von 24 Stunden –wiederholte Taschenspülung (CHX 0,2%) Recall (Mund, Zunge, Zähne) –Zungenputzen mit CHX 1% Gel Besser: ausgedehnte Hygienephase vor dem Debridement! –API und BoP < 15% ! Bei o.a. sanfter FMT: –weniger häufig Fieber als bei klassischer unvorbereiteter FMT

47 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Full mouth therapy – Full mouth disinfection

48 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Original protocol: Quirynen et al Full-mouth SRP in 2 visits within 24 hrs –reduce number of subgingival pathogens (Mousques 80, Loos 88) tongue brushing with 1% CHX gel for 1min –suppress bacteria in this niche mouth rinsing with 0.2% CHX for 2 min. reduce bateria in saliva (Rindom- Schiott 76) spray the pharynx with 0.2% CHX (4times per tonsil) subgingival irrigation of all pockets with 1% CHX gel, repeated 3 times within 10min with blunt needle –kill remaining bacteria (Oosterwaal 91) oral hygiene supported for 2 months –by 0.2% CHX mouthrinse 2x/day for 1 min to prevent recolonisation (Magnusson 1984) –spraying the tonsils 2/day with 0.2% CHX

49 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Results additional reduction in PPD: –1.2 mm for single-rooted and 0.9 mm for multi-rooted teeth additional attachment level gain: –1.0 mm for single-rooted and 0.8 mm for multi-rooted teeth largest difference in non-smoking CP patients significantly larger reduction in putative periopathogens rise in body temperature best results vaccine effect?

50 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

51 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Klinische Zeichen der Erkrankung Binde- gewebs/ Knochen- abbau Immun- antwort des Wirts Cytokine& Prostaglandine MMPs AG LPS Mikrobieller Angriff Virulenz- faktoren Genetische Risikofaktoren Erworbene Risikofaktoren AK PMNs Debridement Aktuelles Parodontitismodell (Page&Kornman 97)

52 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Basistherapie Synonyme: Initialtherapie, Hygienephase, ursachengerichtete Parodontaltherapie Information – Motivation Mundhygieneinstruktion Herstellen der Hygienefähigkeit Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne Debridement (in Lokalanaesthesie bei ST > 5mm) Kariessanierung Endodontie Okklusionskontrolle ev. Verblockung

53 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Hilfsmittel: OPG Modelle Handspiegel Parosonde: –Reaktion des Wirtes auf Plaque deutlich machen Revelatoren –möglichst an lingualen Flächen Bildmaterial Brille des Patienten Geduld !!! größte Herausforderung bei der Betreuung von Parodontalpatienten ! Motivation Information Motivation Mundhygiene instruktion Herstellen der Hygienefähig- keit Extraktion Debridement Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

54 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mundhygiene durch den Patienten In der Prophylaxe: Hauptpfeiler In der Therapie: wichtiger Bestandteil Im Recall: grosse Bedeutung Es gibt keine allgemeingültige Hygienemethode! Art und Schwere der parodontalen Erkrankung Morphologie –Engstand –Lückengebiss –gingivaler Phänotyp manuelle Geschicklichkeit Anpassung im Verlauf der Therapie durch Änderung der Morphologie Information Motivation Mundhygiene instruktion Herstellen der Hygienefähig- keit Extraktion Debridement Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

55 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mundhygiene Jeder Paropatient benötigt IDR-Hilfsmittel! Interdentalbürsten ! IDR - spezifische Auswahl ! (Kinane 1998, EWS on Mechanical Plaque Control)

56 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Supragingivale Plaquekontrolle Nicht effektiv als alleinige Parodontaltherapie aber: beste Garantie für Langzeiterfolg (Westfelt 1983) Reduktion von pathogener Flora in der supragingivalen Plaque (Ximenez-Fyvie 2000) nur begrenzter Effekt auf pathogene Flora in Taschen 5 mm (Loos 1988, Dahlen 1992, Ximenez-Fyvie 2000 )

57 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Cercek et al.1983: Reduktion der ST ABCD A: ZB + IDRC: US subgingival B: A + PerioAidD: Resultate nach 17 Mo

58 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Extraktion hoffnungsloser Zähne Information Motivation Mundhygiene instruktion Extraktion/ Provisorien Herstellen der Hygienefähig- keit Debridement Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

59 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 (Sofort)Provisorien

60 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Konzept der kritischen Masse Herstellen der Hygienefähigkeit Information Motivation Mundhygiene instruktion Extraktion Herstellen der Hygienefähig- keit Debridement Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung Patient sollte in die Lage versetzt werden, alle Oberflächen selbst reinigen zu können

61 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 iatrogene Reize: –Füllungsoberflächen –Füllungsüberschüsse –Kronenränder –Zwischenglieder –Klammern natürliche Plaqueretentionsstellen: –Rillen –Furchen Odontoplastik –Einziehungen –Schmelzausläufer Beseitigung von Plaqueretentionsfaktoren

62 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Beseitigung von Plaqueretentionsfaktoren

63 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Beseitigung von Plaqueretentionsfaktoren

64 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Subgingivales Debridement Prinzip Entfernung sämtlicher harten und weichen Ablagerungen unter Schonung der Zahnhartsubstanz Reduktion der Plaquemenge unter einen kritischen Stellenwert Beseitigung von Plaqueretentionsstellen (Smart 90, OHehir 92) Ziel Erreichung einer biologisch akzeptablen Zahnoberfläche (Nyman 1986) Mittel Handinstrumente und/oder (Ultra-)Schall (Torfason 1979, Badersten 1981, Gellin 1986) Information Motivation Mundhygiene instruktion Herstellen der Hygienefähig- keit Extraktion Debridement Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

65 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Subgingivales Debridement Grundlegende Veränderung der mikrobiellen Flora Listgarten 78, Slots 79, Mousques 80, v Winkelhoff 88 Reduktion der gramnegativen Flora und Spirochäten Anstieg der grampositiven Kokken und Stäbchen Probleme: Resistenz von A.a. und P.g. Slots & Rosling 83, Haffajee 97 Wiederbesiedlung der Taschen Westfelt 83, Lindhe & Nyman 84 ST 5mm Waerhaug 78 Invasion von A.a und P.g. ins Weichgewebe Socranky 2002

66 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Scaling –supragingivale –subgingivale Plaque –Zahnstein –Konkrement –Verfärbungen –nicht: Zahnsubstanz ! Root planing –Restkonkrement –erkranktes Dentin –Wurzelzement –Ziel: harte, saubere Wurzeloberfläche Pattison & Pattison 96, OLeary 86 Wege zum Debridementmit Handinstrumenten: Scaling und Root planing

67 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Handinstrumente: Deep Scaling / Kürettage Schneidende Instrumente Eine Curette muss apikal vom Konkrement positioniert werden mechanische Entfernung –von Konkrement –Wurzelzement –weicher Zahnsubstanz Subjektives Ziel: glasartige Oberfläche

68 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004

69 ® maschinell: (Ultra-)Schalldebridement

70 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Video Debridement: Daten auf Parodontologie piezon wmv 1

71 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Entfernen von Plaque und Verfärbungen Prohylaxewinkelstück Eva / Profin Winkelstück Gummikelche / Gummikegel Polierpaste / Polierstreifen Selektive Politur

72 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Fluoridierung Höhere Inzidenz von Wurzelkaries bei Patienten nach Parodontaltherapie (Ravald1993, Reiker 1999, Quirynen 2001) Lokale Fluoridierung nach jedem Debridement Gel, Fluid oder Lack wird mit Wattepellet oder in einer Schiene aufgebracht: zB Elmex Dental Lösung Nebeneffekt: Verringerung der Überempfindlichkeit freiliegender Wurzeloberflächen (Zappa 1994, Ikola 2001)

73 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Kariessanierung endgültige Gingivahöhe liegt noch nicht fest! cave: endgültige Sanierung mit provisorischem Füllstoff (IRM) GZM Information Motivation Mundhygiene instruktion Herstellen der Hygienefähig- keit Extraktion Debridemen Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

74 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Klassifikation der Wechselbeziehungen (Guldener & Langeland 1982) Klasse I: primär endodontische Probleme Klasse II:primär parodontale Probleme Klasse III:kombinierte endo- und parodontologische Probleme: spezielle Anamnese Vitalitätstest Taschen- und Furkationssondierung Zahnbeweglichkeit Röntgendiagnostik Paro-Endo-Probleme Information Motivation Mundhygiene instruktion Debridement Herstellen der Hygienefähig- keit Extraktion Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

75 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Paro-Endo-Probleme schlechte Endo beeinflusst ST (Jansson 1993) periapikale Läsionen haben negative Auswirkung auf Heilung des Parodonts (Ehnevid 1993) Immer erst Endo dann Paro !

76 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mobilität: Einschleifen ? Weniger Attachmentgewinn von hypermobilen Zähnen mit tiefen Taschen in 8-Jahres Studie (Fleszar 1980) kein weiter Attachmentverlust von initial hypermobilen Zähnen nach 5 Jahren bei optimaler Plaquekontrolle (Lindhe & Nyman 1989) Mobilität wird durch Basistherapie verringert (Persson 1980) Einschleifen kann nicht Entzündung verringern (Vollmer 1975) Einschleifen ergab keinen Einfluss auf 2-Jahresergebnisse nach Chirurgie (Burgett 1992 Chirurgie erhöht kurzfristig die Mobilität (Persson 1981)

77 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mobilität: Verblockung? Verblockte Zähne zeigten nach Basistherapie und Flap-OP dieselbe Reduktion der Mobilität wie nicht-verblockte (Kegel 1979, Galler 1979) ev. Einfluss auf Ergebnis von GTR (Cortellini 2001) wichtig für subjektives Empfinden des Patienten Information Motivation Mundhygiene instruktion Extraktion Debridement Herstellen der Hygienefähig- keit Karies- sanierung Endodontie Okklusions- kontrolle Verblockung

78 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Verblockungsmöglichkeiten

79 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

80 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Reevaluation frühestens 6-8 Wochen nach der Basistherapie Hauptanteil der Heilung findet 3-8 Wochen nach subgingivaler Instrumentation statt (Pfeifer 1965, Melcher 1969, Hiatt 1968, Morrison 1980) Gewohnheitsmässig nach 3 Monaten (Badersten 1984) Heilungsprozess erstreckt sich über 12 Monate bevor eine Stabilisierung der Situation eintritt (Karring 1975) Hygieneindices (PBI, API) Parodontalstatus mit BoP und Pus

81 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Zweck der Reevaluation Ziele der Basistherapie erreicht? –Hygieneindices 20% –Mobilität –BoP 20% –kein Pus –ST Ziele nicht erreicht? – Qualität der Basistherapie ? – Compliance des Patienten? – ursprüngliche Diagnose ? – Bakteriologie ? – Systemische Probleme ? – Lokale Probleme ?

82 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Ergebnis der Basistherapie – einwurzelige Zähne (Badersten 1984) Rezession Taschen- Rest- tiefe Taschentiefe zu Beginn Gewinn Verlust von PAL ST alt :2+1mm = ST neu

83 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Plaquekontrolle Rauchen Anwendung antibakterieller Mittel Bakterielle Kontamination Behandlungs- resultat Genetische Prägung Diabetes Alter Wundheilungs- potenzial Zahn-/Defekt- morphologie Status der Pulpa Okklusion Zahnstellung Lokale Gegebenheiten Können des Behandlers Präparation der Wurzeloberfläche Methode Chirurgisches Vorgehen Mod. Kornmann, 2000

84 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Muhy Bakteriologie Rauchen AZ

85 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Definitiver Behandlungsplan Weiterführende Parodontaltherapie – konservativ / antibiotisch – chirurgisch Recall weitere zahnärztliche Massnahmen – Prothetische Restauration – Implantation – KFO –...

86 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

87 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 API > 20% Basistherapie

88 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

89 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Behandlungsplan

90 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Klinische Zeichen der Erkrankung Binde- gewebs/ Knochen- abbau Immun- antwort des Wirts Cytokine& Prostaglandine MMPs AG LPS Mikrobieller Angriff Virulenz- faktoren Genetische Risikofaktoren Erworbene Risikofaktoren AK PMNs Antibiotika Aktuelles Parodontitismodell (Page&Kornman 97)

91 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Lokale oder systemische Antibiose nur, wenn die mechanischen Massnahmen keinen Erfolg zeigen bei kompromittierter Abwehr bei Patienten mit guter Muhy systemisch nur nach vorher angefertigtem mikrobiologischem Test bei lokalisierter AP (Slots 79, Pavicic 91, Saxen & Asikainen 93) oder bei generalisierter AP (Rams & Keyes 83, McCulloch 89,90) ev. bei systemischen Erkrankungen: zB Diabetes (Grossi 97) ev. bei Rauchern (Winkel 2001) cave: Nebenwirkungen! Resistenzentwicklung!

92 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Microbiology of Periodontal Disease (Attström, EAP) Mikrobiologischer Test: Kultur (golden standard)

93 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mikrobiologischer Test: PCR-DNA Analyse

94 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Systemische versus lokale Antibiose Systemische Anwendung weiter Wirkungsbereich niedrige lokale Konzentration erreicht auch entfernte Reservoire von pathogenen Mikroorganismen systemische Nebenwirkungen Wahl je nach Pathogen Lokale Anwendung enger, beschränkter Wirkungsbereich hohe lokale Konzentration bessere Wirkung auf Biofilm mögliche Reinfektion von nicht-behandelten Stellen aus Ergebnisse Verteilung lokale Konzentration Vorteile Nachteile

95 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Systemische versus lokale Antibiose

96 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Lokale Antibiose Doxycycline (Atridox®) (Garrett 1999, 2000, Wennström 2001) Metronidazol Gel (Elyzol®) (Ainamo 1992, Grossi 1995, Pihlström 1995) CHX-Chip (PerioChip®) (Soskolne 1997, Jeffcoat 1998) hohe Wirkstoffkonzentration in der Tasche keine systemische (Neben-)wirkung pharmakokinetische Probleme nicht in der Basistherapie ev. vor lokalisierten chirurgischen Eingriffen In der Erhaltungsphase: –bei Zähnen mit schlechter Prognose –falls Chirurgie abgelehnt wird –Furkationen

97 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Systemische Antibiose Kultur + ev. Antibiogramm DNA oder RNA-PCR P.g.: Metronidazol P.g. und A.a.: Amoxicillin + Metronidazol oder: nach Antibiogramm

98 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Systemische Antibiose als Adjunkt StoffklasseAntibiotikumDosierung/die mg Dauer Penizilline (-zid) Amoxicillin +125mg Clavulansäure.: Augmentin 3 x Tetrazykline (-stat) Tetrazyklin-HCl Doxycyclin-HCl Minocyclin-HCl 4 x x 100 (1.d 200)1 x Nitroimidazole (-zid) Metronidazol Ornidazol 3 x x Makrolide (-zid) Azithromycin Spiramycin 2 x x 33 Mio E 3 > 4 Lincosamine (-stat/-zid) Clindamycin 4 x Quinolone Ciprofloxacin Ofloxacin 2 x x – 10 5

99 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Systemische Antibiose als Adjunkt KombinationenAntibiotikumDosierung/ die mg Dauer parallel Amoxicillin Metronidazol 250 Augmentin Metronidazol Ciprofloxacin x je 1 3 x x je seriell: erst -zid dann -stat Penizillin Tetrazyklin Bakterizide Wirkung: Zellwandintegrität Zellwandsynthese DNA-Synthese und Verpackung Bakteriostatische Wirkung: Proteinsynthese

100 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 subgingival microbial complexes C.rectus Veillonellas pp. A. odonto- lyicus Strep. sp. S. gordonii S. intermed. P. ging. B. forsythus T. denticola C. gracilis S. constellatus E. nodatum C. showae E. corrodens Capnocyto- phaga spp. A. actino a A. actino b S. noxia Actinomyces ssp. P. intermedia P. nigrescens P. micros F. nuc.vincentii F. nuc.nucleatum F. nuc.polym. F. periodonticum S. mitis S. sanguis S. oralis Socranksy 1998

101 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Aa Tf Pg Td hoch mittel tief hoch mittel tief Taschenflora & Therapie Typ 1 Typen 2 3 Typen 4 A.a. 5 red cluster Therapie: befriedigend leicht schwierig schwierig

102 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Antibiose: ja oder nein? nach van Winckelhoff 1996 Typ 1Typ 2Typ 3Typ 4Typ % -50% -75% Taschenreduktion: Hygiene allein SRP SRP + system. AB

103 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Klinische Zeichen der Erkrankung Binde- gewebs/ Knochen- abbau Immun- antwort des Wirts Cytokine& Prostaglandine MMPs AG LPS Mikrobieller Angriff Virulenz- faktoren Genetische Risikofaktoren Erworbene Risikofaktoren AK PMNs NSAR Zukunft: Systemische Modulierende Wirtstherapie Diphosphonate Periostat®

104 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

105 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Muhy Bakteriologie Rauchen AZ RecallExtraktion Furkation Wurzeleinziehungen Wurzelengstand Endoprobleme horizontal / vertikal lösbar ? nein ja

106 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Indikationen für Chirurgie Besserer Zugang für Debridement (Furkationen...) Schaffung einer hygienefähigen anatomischen Morphologie Taschenreduktion Korrektur von gingivalen Problemen Prothetisch-parodontologische Überlegungen: –chirurgische Kronenverlängerung zur Schaffung der biologischen Breite

107 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Konzept Reevaluation ST 4-5mm + BoP ST 5mm kein BoP ST > 5mm Chirurgische Inspektion Horizontaler Abbau APF oder MWF Erhaltungsphase Vertikaler Abbau regenerativ Lokale AB Therapie und / oder

108 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Parodontale Läsion Chirurgische Entscheidung Apikaler oder Koronaler Verschiebelappen Weichgewebe Hartgewebe resezieren ? erhalten ? auffüllen ? regenerieren ? An einem Patienten kann selten ein Standardeingriff durchgeführt werden, sondern eine Kombination verschiedener Techniken

109 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

110 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Negative Therapiefolgen Lange Zähne –Grössere Interdentalräume: black triangles –Phonetische Probleme –Kompromittierte Ästhetik Freiliegendes Dentin –Risiko für Wurzelkaries –Empfindliche Zahnhälse Zahnhartsubstanzverlust kumulativ

111 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Ästhetik: Therapiemöglichkeiten Epithese Stripping + KFO Veneers

112 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Dentinüberempfindlichkeit: Desensibilisierung Sensodyne® Gelkam® Gluma®

113 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

114 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Recall Integraler Teil der Parodontaltherapie Synonyme: SPT, Maintenance, Erhaltungstherapie Ziele: –Kontrolle der parodontalen Infektion –Verhinderung der Reinfektion –Diagnostisches Monitoring –Remotivation Individuell abgestimmt

115 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Warum Recall? Axelsson&Lindhe 81, Axelsson 91

116 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Basistherapie ohne Recall: Nach Abschluss5 Jahre später... der Basistherapie

117 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Prognostischer Wert klinischer Zeichen stellen-, zahn- und patientenbezogen In Ermangelung harter Kriterien: Hygiene !!! ev. IL-1 Genotyp Abwesenheit von BoP –Voraussagbarkeitswert 98% (Lang 90) Suppuration –Voraussagbarkeitswert 20-40% (Badersten 90, Claffey 90) Kombination von Parametern –Anstieg von ST und BoP: bis 87% während Recall (Claffey 90)

118 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Blutungsindex: Bleeding on Probing BoP BoP+: 0 von 4 1 von 4 2 von 4 3 von 4 4 von 4 Recallsitzungen Risiko für AL von > 2mm 30% 20% 10%

119 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Genetischer Risikotest

120 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Gene polymorphism phenotypic differences IL 1A IL 1B VNTR Alteration of production of IL-1 in response to LPS allele 2 of IL-1B four-fold secretion of MØ IL-1 in homozygous patients (Pociot 92) Increased MØ production of IL-1 in composite genotype patients with severe disease (Gore 98) Higher concentration of of IL-1 in GCF and gingival tissue of shallow pockets in PAG before and after treatment (Engebretson 99) Increased prevalence and incidence of BOP in non-smoking PAG patients in SPT (Lang 2000) Increased mean counts of red and orange cluster bacteria in PAG (Socransky 2000) Chromosome 2 Intron Exonuntranslated exon VNTR: variable number of tandem repeat

121 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Genetischer Risikotest

122 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 IL-1 Gentest LPS Pg Tf Aa positiver Genotyp negativer Genotyp MØMØ MØMØ IL-1

123 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Mehrere Risikofaktoren: grösseres Risiko 0 RF1RF2RF3RF4RF IL-1+ Genotyp pathogene Bakterien starkes Rauchen schlechte Muhy Odds ratio >20

124 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Status – Reevaluation – Diagnose Motivation – Reinstruktion – Instrumentation Politur – Fluoridierung – Intervall festlegen Behandlung aktiver Stellen Ablauf einer Recall - Sitzung

125 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Recallintervall abhängig von Risikoanalyse Lang, Tonetti 1999

126 © bruckmann & durstberger paro - wien sikobeurteilung_deu.htmhttp://www.parodontalbetreuung.hcbe.ch/risikobeurteilung_deu/Ri sikobeurteilung_deu.htm

127 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Unterstützung der Plaquekontrolle StoffklasseBeispieleWirkungProdukte BisbiguanideChlorhexidin antimikrobiellMundspülungen 0.06%, 0.12%, 0.2%, Gel 1%, Spray quartäre Ammoniumver- bindungen Cetylpyridiniumchlorid Benzalkoniumchlorid antimikrobiellMundspülungen Phenole und ätherische Öle Thymol, Menthol, Eukalyptus Triclosan antimikrobiell antimikrobiell und entzündungshem- mend Mundspülungen, Zahnpasten Metallionen Zinn, Zink Strontium, Kalium antimikrobiell desensibilisierend Mundspülungen, Zahnpasten

128 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Chemische Plaquekontrolle Halogene Fluoride Jod NaF, NFMP Zinnfluorid Aminfluorid Povidon-Jod karieshemmend (antimikrobiell) desensibilisierend antimikrobiell Zahnpasten. Gele, Mundspülungen, Lacke Spüllösungen 0 2 abspaltende Wasserstoffperoxid Natriumperborat Natriumperkarbonat antimikrobiellMundspülungen, pflanzliche Sanguinarin antimikrobiellMundspülungen Zahnpasten Enzyme Glukoseoxidase Amyloglukosidase antimikrobiellZahnpasta

129 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan ?

130 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004

131 Das Konzept im Unterrichtsbetrieb PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan

132 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU 0, 1, 2, * Diagnostik Klassifizierung: Gingivitis BehandlungsplanMundhygieneReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan ohne Rechtwinkelstatus Plastische Parodontalchirurgie

133 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Was wird behandelt ? plaqueinduzierte Gingivitis Mucogingivale Probleme bei PGU 0,1, 2 Verfärbungen Therapiemöglichkeiten Motivation und Instruktion Debridement ev. Soft-Chemotherapie Falls notwendig: weiterführende Therapieempfehlungen

134 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Rötung Schwellung Blutung kein Attachmentverlust Plaqueinduzierte Gingivitis

135 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Erlernen korrekter Putztechnik Anwendung von Zahnseide und IDR Bürstchen Elimination von Plaquefallen Entfernung von Zahnstein, Plaque und Verfärbungen Fluoridieren Reevaluation Recall PLAQUEINDUZIERTE GINGIVITIS

136 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU 3, 4, * Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan 1. Sitzung 3h Paro- Beratung (Paro S + Sto)

137 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanBasistherapieReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan 1. Sitzung 3 h (2 h Behandlungszeit) ParoS

138 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan Student / DH / FA Im Block fix zu buchen 2-3 Sitzungen à 3 h (Paro 3) oder Sitzungen à 1, 5h (Paro 1, 2) Basistherapie

139 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan Basistherapie Student/DH/FA Nach 6-8 Wo Dauer 1,5 h Parev

140 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan Basistherapie Student/DH/FA Nach 6-8 Wo OP Indikation FA FA/Student

141 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan Basistherapie Student/DH/FA

142 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 PGU Diagnostik vorläufige Klassifizierung vorläufiger BehandlungsplanReevaluation weiterführende Parodontaltherapie konservativ / antibiotisch chirurgisch Reevaluation Recall definitive Klassifizierung definitiver Behandlungsplan Basistherapie Student/DH/FA Dauer 1,5 h Rec1,2

143 © bruckmann & durstberger paro - wien 2004 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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