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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie Unterscheidung nach Art der Leistung Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische versus duale Finanzierung Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Budgetierung

3 3.1.1 Art der Leistung Leistungen des stationären SektorsLeistungen des stationären Sektors –Krankenhausleistungen Allgemeine KrankenhausleistungenAllgemeine Krankenhausleistungen –Teilstationäre Krankenhausbehandlung –Vollstationäre Krankenhausbehandlung WahlleistungenWahlleistungen –Ärztliche Wahlleistungen –Nichtärztliche Wahlleistungen –Leistungen nach SGB V Ambulantes Operieren im KrankenhausAmbulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre KrankenhausbehandlungVorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre KrankenhausbehandlungNachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche LeistungenBelegärztliche Leistungen –Stationäre (Alten-)Pflege

4 Art der Leistung (Forts.) Leistungen des ambulanten SektorsLeistungen des ambulanten Sektors –Medizinische Leistungen niedergelassene Ärzteniedergelassene Ärzte niedergelassene Zahnärzteniedergelassene Zahnärzte –Paramedizinische Leistungen PsychotherapeutenPsychotherapeuten Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie…Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… –Arzneimittelversorgung Sonstige LeistungenSonstige Leistungen –Ambulante (Alten-)Pflege –Transport- und Rettungsdienste –Blutbanken –Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte

5 Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6 Vorstationäre Krankenhaus- behandlung (§ 115a, SGB V) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.

7 Nachstationäre Krankenhaus- behandlung (§ 115a, SGB V) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.

8 Grundsatz:Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

9 Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

10 Stationäre (Alten-)Pflege Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. IPflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I Hinweise:Hinweise: –Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen –Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

11 Pflegebedürftigkeit RisikoRisiko –< 60 Jahre: 0,5 % –60-80 Jahre: 3,5 % –> 80 Jahre:28 %

12 Stationäre Altenpflege: Typologie Teilstationäre Altenpflege, insb. TagespflegeTeilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate)Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) Vollstationäre AltenpflegeVollstationäre Altenpflege –Altenwohnheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege als AusnahmeGeringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme Spezialform: Betreutes Wohnen, SicherheitsmotivSpezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv –Altenheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher AnweisungGeringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung –Altenpflegeheim Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLsStark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs –Intensivpflegeheim Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher VersorgungÜbergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung –Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod

13 Stationäre Altenpflege: Pflegestufen GruppierungGruppierung –Gutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) Problemkreis:Problemkreis: –Krankheiten, die keine rein-körperliche Pflege erfordern, insb. Demenz –Vorgehen: Pflegebedarf muss nachgewiesen werden z.B. Pflegetagebuchz.B. Pflegetagebuch

14 Demenz Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt;Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

15 Prävalenz der Demenz

16 Stationäre Altenpflege: Pflegestufen Pflegestufe Härtefall Mindestzeit- Bedarf (Min.) > 90 Min.> 180 Min.> 270 Min.> 420 Min. Bedingungen des Hilfebedarfs bei der Körper- pflege, der Ernährung od. der Mobilität mind. einmal tägl. mit mind. zwei Verrich- Tungen aus einem der 3 oben genannt. Bereiche bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi- lität mind. drei x täglich zu verschie denen Tageszeiten bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch regel- mäßig nachts bei der Körper- pflege, der Er- nährung od. d. Mobilität tägl. rund um die Uhr, auch regelm.nachts; nachts mind. 120 Min. max. Zeitanteil Hauswirtschaft 44 Minuten60 Minuten Mögl. Pflegepers. 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft nur Pflege- fachkraft

17 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

18 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Regelleistung:Regelleistung: –In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. Gegenteil:Gegenteil: –Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen SGB V:SGB V: –Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

19 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

20 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Die ambulanten Leistungen werden gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) entgolten, der vom Bewertungsausschuss als Gremium der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt wird. Der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

21 Berechnung der Vergütung Alternativen:Alternativen: 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt Vorteile:Vorteile: –gute Berechenbarkeit für Arzt –Konstante Qualität Nachteil:Nachteil: –Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg – Mengenbegrenzung notwendig 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt (floating) Vorteil:Vorteil: –Konstante Gesamtkosten für GKV Nachteile:Nachteile: –Rob my neighbour: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter Begrenzung

22 Berechnung des Floating EBM Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen (Töpfe)Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen (Töpfe) Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß PunkteabrechnungSchritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert langeProblem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange 2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2 Cent in MV2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2 Cent in MV –z.B. Hausbesuch: 400 Punkte = 12,80 Euro

23 Beschränkung der Kostenanstiege PraxisbudgetsPraxisbudgets –Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf RegelleistungsvoluminaRegelleistungsvolumina –Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

24 Praxisbudget Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996 drastischer PunktwertverfallUrsache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996 drastischer Punktwertverfall Einführung: : arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren LeistungenEinführung: : arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der supplier induced demandFolge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der supplier induced demand Probleme:Probleme: –Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt –Tendenz zu schlechterer Qualität Abschaffung: Abschaffung:

25 Beschränkung der Kostenanstiege RegelleistungsvoluminaRegelleistungsvolumina –Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von den Ärzten getragen werden –Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig –Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes –Umsetzung: 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung –Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

26 Grundlage der Regelleistungsvolumina Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer KrankenkasseBehandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne ArztgruppenArztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen VergütungspunktwertArztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

27 EBM Einführung eines neuen EBMEinführung eines neuen EBM –geplant: –Einführung: Inhalt:Inhalt: –Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen –Ex ante fixer Punktwert –Abschaffung des Praxisbudgets –Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

28 Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation DefinitionDefinition –Poliklinik: Polis: Griechisch für StadtPolis: Griechisch für Stadt –Inhalt: AmbulantAmbulant InterdisziplinärInterdisziplinär Ärzte als AngestellteÄrzte als Angestellte

29 Geschichte der Poliklinik Gründung in der Weimarer RepublikGründung in der Weimarer Republik Verbot im 3. ReichVerbot im 3. Reich In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführtIn der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne PoliklinikenIntention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken Ab 2004 wieder eingeführt (GKV- Modernisierungsgesetz)Ab 2004 wieder eingeführt (GKV- Modernisierungsgesetz)

30 Aufbau einer Poliklinik in der DDR Trägerschaft lag beim StaatTrägerschaft lag beim Staat Alle Ärzte im AngestelltenverhältnisAlle Ärzte im Angestelltenverhältnis Festes GehaltFestes Gehalt Alle Fachrichtungen unter einem DachAlle Fachrichtungen unter einem Dach Größe: Im Durchschnitt Ärzte und MitarbeiterGröße: Im Durchschnitt Ärzte und Mitarbeiter

31 Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD Träger sind PrivatinvestorenTräger sind Privatinvestoren Festes Gehalt + LeistungsprämienFestes Gehalt + Leistungsprämien Angestellte und Freiberufler möglichAngestellte und Freiberufler möglich Variable Größe der EinrichtungenVariable Größe der Einrichtungen Verschiedene Fachrichtungen in einem HausVerschiedene Fachrichtungen in einem Haus

32 Vorteile ÄrztePatienten Festes Einkommen Geringes Risiko Geringer Verwaltungsaufwand Hoher technischer Standard Kooperation Teilzeitarbeit möglich Qualitätskontrollen Schnelle Erreichbarkeit Kurze Wege Alles unter einem Dach Viele diagnostische Möglichkeiten Qualitätskontrollen Ganzheitliche Behandlung

33 Nachteile ÄrztePatienten Einschränkung der therapeutischen Freiheit Geringeres Einkommen Konfliktpotential mit Betreiber Einschränkung der freien Arztwahl Auf dem Land nicht praktikabel Nur in Ballungszentren Nur in Ballungszentren Fehlende Patientennähe Gefahr der Massenabfertigung / Fließband Unnötige diagnostische Maßnahmen Mangelnde Transparenz

34 Ausblick GMG ( ): Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffenGesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen Zahl der MVZ steigt, insb. in OstdeutschlandZahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland Ausgründungen von KrankenhäusernAusgründungen von Krankenhäusern –völlig neue Organisationsformen werden möglich Gesundheitszentren Shopping-MallGesundheitszentren Shopping-Mall

35 Finanzierung der Pflegeleistungen Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht HotelleistungenGrundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004)Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004) –Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat –Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat –Pflegestufe III: 1432 Euro / Monat –Härtefälle: 1688 Euro / Monat –Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werdenRest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

36 Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung Gründung: 1995 (Norbert-Blüm- Versicherung), SGB XI als 5. Säule der SozialversicherungGründung: 1995 (Norbert-Blüm- Versicherung), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung –Arbeitslosenversicherung –Rentenversicherung –Unfallversicherung –Krankenversicherung –Pflegeversicherung Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an KrankenkassenTräger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

37 Säulen der Sozialversicherung

38 Finanzierung der Pflegeversicherung Beitragszahler: wie bei KVBeitragszahler: wie bei KV SatzSatz –1,7 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,85 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer –Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach geboren) zahlen 1,1 % Problem: Demographischer Wandel führt zu UnterdeckungProblem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung

39 Krankenhausfinanzierung Grundsatz der KrankenhausfinanzierungGrundsatz der Krankenhausfinanzierung –Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen –Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen –Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung berechnet

40 Folgen 1.Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets dar –Konkurrenz –Kampf um die Töpfe 2.Ambulant vor Stationär –In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Stationär vor Ambulant Stationär vor Ambulant Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Ungerechtigkeit Ungerechtigkeit

41 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische vs duale Finanz. 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische vs duale Finanz. MonistikMonistik –Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre Einheit, aus einer Hand, einheitlich –Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist –Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. Implementierung:Implementierung: –ambulante ärztliche Versorgung –stationäre Rehabilitation

42 Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden AusgabenInhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung:Begründung: –Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau –Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe –Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten Dualistik

43 Dualistik im KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972)Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) –Investitionskosten: Bund und Länder –Betriebskosten: Krankenkassen

44 Finanzierung in der Dualistik InvestitionskostenInvestitionskosten –Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist PauschalbeträgePauschalbeträge –Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern GrundstückskostenGrundstückskosten –vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen KapitalmarktfinanzierungKapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus InsourcingEinkünfte aus Insourcing Laufende AusgabenLaufende Ausgaben –Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

45 Landeskrankenhausplan ZielZiel –Einvernehmen mit Krankenkassen LetztentscheidLetztentscheid –Länder KontrahierungszwangKontrahierungszwang –Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren

46 Probleme der Dualen Finanzierung Anstieg der KrankenhauskostenAnstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des BruttoinlandsproduktsAbkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt- wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau 20 Mrd. Euro) AutonomieAutonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns

47 Probleme der Dualen Finanzierung RationalisierungsstoppRationalisierungsstopp –Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der BürokratieVerhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie DurchsetzbarkeitDurchsetzbarkeit –Strategie der zugänglichen Töpfe, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

48 Probleme der Dualen Finanzierung BettenabbauBettenabbau –Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche FörderungDiskontinuierliche Förderung –Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer EinflussPolitischer Einfluss

49 Investitionsförderung 2004 Investitionsstau 2004: Mrd. Euro (geschätzt)Investitionsstau 2004: Mrd. Euro (geschätzt) Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. EuroInvestitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. Euro Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. EuroEinzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Euro Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. EuroPauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. Euro

50 Investitionsförderung 2004 BundeslandFörderung [Mio. Euro] Veränderung geg. Vorjahr [%] Baden-Württemberg Bayern Nordrhein-Westfalen Thüringen Sachsen-Anhalt Sachsen Mecklenb.-Vorp Berlin Brandenburg Deutschland

51 Investitionsförderung 2004 Bundesland Fördermittel je Planbett Anteil Einzelförderung Baden-Württemberg Bayern Nordrhein-Westfalen Thüringen Sachsen-Anhalt Sachsen Mecklenb.-Vorp Berlin Brandenburg Deutschland579060

52 Investitionsförderung: Entwicklung

53 Umsetzung der Monistik Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984)Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984) Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992)Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) nächste Folie nächste Folie 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997)2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997) Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000) Entwurf der Gesundheitsreform 2000Entwurf der Gesundheitsreform 2000

54 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehenAbsichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden.Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden. Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindertAnbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur PflichtaufgabeRationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe

55 Entwurf der Gesundheitsreform 2000 Stufe 1Stufe 1 Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter Stufe 2Stufe 2 Pauschale Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter soll ab 2003 von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden Stufe 3Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werden konnte politisch nicht durchgesetzt werden konnte politisch nicht durchgesetzt werden

56 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Übersicht:Übersicht: –Tagesgleiche Pflegesätze –Sonderentgelte –Fallpauschalen –Implementierung

57 Tagesgleiche Pflegesätze Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattetPrinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten:Varianten: –Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) –Differenzierte Pflegesätze Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleichBasispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich –Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermitteltAbteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

58 Pflegesatzberechnung RetrospektivRetrospektiv (bis ) =Selbstkosten eines sparsam wirt- schaftenden und leistungsfähigen KHs werden ersetzt ProspektivProspektiv (seit ) =Im Voraus wird verein- bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste möglich Problem: Leistungsdefinition

59 Abteilungspflegesatz Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h.Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. Kostenstellenrechnung, KostenträgerrechnungKostenstellenrechnung, Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener BetriebsabrechnungsbogenLeistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen

60 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

61

62 Tendenz zur VerweildauerverlängerungTendenz zur Verweildauerverlängerung Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnteFehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte Folge: Pauschale EntgelteFolge: Pauschale Entgelte SonderentgelteSonderentgelte FallpauschalenFallpauschalen Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

63 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986Bundespflegesatzverordnung 1986 –Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent- scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden –Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist

64 Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) –Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht –Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen,... Sonderentgelte

65 Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) –Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die Sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) –Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent Sonderentgelte

66 Bundespflegesatzverordnung 1995Bundespflegesatzverordnung 1995 –Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes –Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Sonderentgelte

67 Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.) –Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) –Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine Krankenhausindividuelle Entlohnung –Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. Sonderentgelte

68 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; ,

69 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , SE-Nummern: 1.01, 2.01, …, 21.02

70 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , International Classification of Diseases, Version 9 (jetzt V. 10)

71 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Operationsschlüsse l (V. 301)

72 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Personalpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Personalkosten abzuziehen

73 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Sachmittelpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Sachkosten abzuziehen

74 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Gesamtpunkte: multipliziert mit Punktwert = Entgelt

75 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; ,

76 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Nummer, Definition, ICD-9 und OPS-301 für alle SE bei Versorgung durch Hauptabteilung und durch Belegarzt identisch

77 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Belegoperateuroder Belegoperateur und Beleganästhesist

78 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Punktewert, den das Krankenhaus für Personal erhält, wenn OP durch Beleg- operateur durchgeführt wird

79 Fallpauschalen Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1) Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren KomplexenUmfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen

80 Fallpauschalen Fallgewinn und –verlustFallgewinn und –verlust –Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn –Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust –I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn GrenzverweildauerGrenzverweildauer –Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer –Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege

81 Fallpauschalen

82 Fallpauschalen

83 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelation en für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52...

84 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Fallpauschalen 2.01 bis 18.03, definitiert nach ICD und OPS

85 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Punkte für Personal und Sachmittel, bei Erlösausgliederung in LKA bei Personal- und Sachmittel abzuziehen

86 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Grenzverweildauer: Erster Tag, ab dem zusätzlich zur Fallpauschale Pflegesätze abgerechnet werden können

87 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege angegeben (= erster zusätzlich abrechenbarer Tag auf der Intensivstation)

88 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Anteil der Basisleistungen, so dass bei LKA Basis- und Abteilungspflegesätze berechnet werden können

89 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Regelverweildauer

90 Komplexpauschalen:Komplexpauschalen: –Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Tod während des Aufenthaltes:Tod während des Aufenthaltes: –Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation A- und B Fallpauschalen:A- und B Fallpauschalen: –Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs Fallpauschalen: Sonderfälle

91 Überlieger am JahresendeÜberlieger am Jahresende –Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht –Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. –Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine unfertige Leistung dar, die zu bilanzieren ist Fallpauschalen: Sonderfälle

92 Wiederaufnahme nach Entlassung: Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen GründenWiederaufnahme nach Entlassung: Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen Fallpauschalen: Sonderfälle

93 Fallpauschale: Beispiel Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben:Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: –Fallpauschale: –Grenzverweildauer: 17 Tage –Regelverweildauer: 12,28 Tage –Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage –Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage

94 Fall A Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OPFall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP Ergebnis: Die volle Fallpauschale von Punkten wird fälligErgebnis: Die volle Fallpauschale von Punkten wird fällig

95 Fall B Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen:Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: Ergebnis: PunkteErgebnis: Punkte

96 Fall C Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassenFall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage AbteilungspflegesatzErgebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz

97 Fall D Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassenFall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen Ergebnis:Ergebnis: Fallpauschale + Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz 9 Tage Basispflegesatz Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl Tage Basis) Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl Tage Basis)

98 Implementierung (bis Dez. 2003) Definition vonDefinition von –147 Sonderentgelten und –73 Fallpauschalen N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt);N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnetetwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und KomplikationenGrobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen

99 3.2.3 Budgetierung Inhalt:Inhalt: –Externe Budgets: Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das BudgetDas prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget –Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen) Arten von externen BudgetsArten von externen Budgets –Feste Budgets –Variable Budgets

100 Feste Budgets Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstantInhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeitenGrundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

101 Kellertreppeneffekt:Kellertreppeneffekt: –Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen:Folgen: –Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten fürs Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag Feste Budgets

102 Erlöskurven bei starrem Budget

103 Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz)Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz) –früher quartalsmäßig –heute täglich bei Entlassung Entgelt durch Pflegesätze als AbschlagszahlungEntgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am JahresendeAusgleichszahlung am Jahresende –Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen –Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig –Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget Entgeltung

104 Starres Budget Annahme:Annahme: –lineare Kostenfunktion –keine Fixkosten Unrealistisch im Krankenhaus!Unrealistisch im Krankenhaus!

105 Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets

106 Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werdenGewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine Punktlandung versuchtFolge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine Punktlandung versucht Starres Budget

107 Flexibles Budget Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab.Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets:Gründe für flexible Budgets: –Risiko von Mehrleistungen: Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulastenNicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten –Kostenstruktur: Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf.Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff NichtpatientenvariabelN.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff Nichtpatientenvariabel

108 Kurvenverläufe bei flexiblem Budget

109 Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante BelegungBerechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung Entgeltung :Entgeltung : –Pflegesätze: Abschlagszahlungen –Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. –Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf –Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen Flexibles Budget

110 Flexibles Budget 1986 Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung

111 Flexibles Budget 1986

112 Flexibles Budget 1997 Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingenÄnderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichenUmsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen

113 Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)

114 Flexibles Budget 1997 (real) Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % MehrerlöseBei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse Folge:Folge: –Knick in der Erlöskurve –Überschreitung wurde vermieden –Härten für Krankenhäuser –Gute Kostendisziplin

115 Flexibles Budget 1997 (real)

116 Flexibles Budget 1999 Unterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % des PflegesatzesUnterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes Überschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des PflegesatzesÜberschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes Überschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des PflegesatzesÜberschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der FallpauschaleÜberschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der FallpauschaleUnterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale

117 Flexibles Budget ab 1999

118 Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: PlanbelegungFlexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zuExtremer Zwang zu –Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve –Punktlandung

119 Globalbudget Entwurf des Krankenhaus- Neuordnungsgesetztes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei ÄrztenEntwurf des Krankenhaus- Neuordnungsgesetztes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten BeispielBeispiel –Gesamtbudget = Euro –Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: Euro, d.h. 10 % mehr –Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen

120 VorteilVorteil –Garantierte Einhaltung des Budgets –Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern –Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets NachteilNachteil –Kein Anreiz zum Sparen –Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser –Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt Globalbudget

121 Fallstudie Teilen Sie sich in drei Gruppen auf und führen Sie die Fallstudie durchTeilen Sie sich in drei Gruppen auf und führen Sie die Fallstudie durch


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