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AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: 22.01.2014 Folie 0 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich.

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Präsentation zum Thema: "AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: 22.01.2014 Folie 0 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich."—  Präsentation transkript:

1 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 0 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Ralf Dralle Halle, Stand: Folie 0

2 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 1 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen § 18 Absatz 6 SGB XI Der MDK hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit unverzüglich zu übermitteln. In seiner Stellungnahme hat der MDK auch das Ergebnis der Prüfung, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und der med. Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen....

3 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 2 § 18 Abs. 6 SGB XI Der MDK macht im Gutachten (Empfehlungsteil 6.1) Vorschläge zu: Präventiven Maßnahmen § 20 SGB V Prävention und Selbsthilfe § 23 SGB V med. Vorsorgeleistungen Maßnahmen der Krankenbehandlung § 27 SGB V Krankenbehandlung § 32 SGB V Heilmittel Leistungen zur med. Rehabilitation § 40 SGB V Leistungen zur med. Reha § 43 SGB V Ergänzende Leistungen zur Reha Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung

4 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 3 MDK-Verfahrensweise: Die (Pflege)Begutachtung erfolgt i. d. R. durch eine Pflegefachkraft (PFK) im Hausbesuch beim Versicherten Hinweisliste zur strukturierten Erfassung von Indikationskriterien zur Abklärung der Reha-Bedürftigkeit Kommt die PFK aufgrund der erhobenen Informationen zu der Einschätzung, dass Reha-Bedarf/-potenzial besteht wird ein ärztlicher Gutachter eingeschaltet Gesamtbetrachtung durch ärztlichen Gutachter - Entscheidung Reha ja/nein - Reha-Indikation und qualifizierte Zuweisungsempfehlung § 18 Absatz 6 SGB XI Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung

5 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 4 Inhalt der Hinweisliste der Pflegefachkraft des MDK: Verbleibt beim MDK! Reha-Bedürftigkeit Beschreibung der Schädigung und der sich daraus ergebenden Beeinträchtigungen bei Aktivität/Teilhabe Reha-Fähigkeit Beurteilung der somatischen und psychischen Verfassung sowie Motivation und Motivierbarkeit Reha-Ziele Realistisch und Alltagsrelevanz Reha-Prognose Med. begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der in Betracht kommenden Leistung Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung

6 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 5 Antrag auf Pflegeleistungen MDK-Begutachtung im Wohnbereich des Versicherten erfolgt durch Ärztlicher Gutachter Pflegefachkraft Positive Einschätzung der Reha-Indikation Gutachtenabschluss nein ja Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung Ja oder nein

7 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 6 § 31 Absatz 3 SGB XI Wenn eine Pflegekasse durch die gutachterlichen Feststellungen des MDK (§ 18 Abs. 6) oder auf sonstige Weise feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur med. Reha angezeigt sind, informiert sie unverzüglich den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten eine entsprechende Mitteilung dem zuständigen Reha-Träger zu. Die PfK weist den Versicherten gleichzeitig auf seine Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht hin. Soweit der Versicherte eingewilligt hat, gilt die Mitteilung an den Reha-Träger als Antragstellung für das Verfahren nach § 14 SGB IX. Die Pflegekasse ist über die Leistungsentscheidung des zuständigen Reha-Trägers unverzüglich zu informieren. Sie prüft in einem angemessenen zeitlichen Abstand, ob entsprechende Maßnahmen durchgeführt worden sind; soweit erforderlich, hat sie vorläufige Leistungen zur med. Reha nach § 32 Abs. 1 zu erbringen. Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen

8 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 7 § 31 Absatz 3 SGB XI Mit Einwilligung des Versicherten gilt die Mitteilung an den Reha- Träger als Antragstellung Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht des Versicherten Die Verordnung durch einen Vertragsarzt ist nicht erforderlich, wenn sich aus dem sozialmedizinischen Gutachten des MDK die Notwendigkeit einer Leistung zur med. Rehabilitation ergibt Mit Einwilligung des Versicherten ist der behandelnde Arzt zu informieren Die Pflegekasse ist über die Entscheidung des Reha-Trägers zu informieren Überwachung, ggf. vorläufige Leistungen Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung

9 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 8 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung – theoretischer Ablauf Pflege - Gutachten Pflegekasse Information des Versicherten Mitteilung an Reha-Träger = Antragstellung Information an Hausarzt Einverständnis- erklärung Rückmeldung

10 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 9 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung – praktischer Ablauf(Stand ) Pflege - Gutachten Pflegekasse Information des Versicherten Mitteilung an Reha-Träger = Antragstellung Information an Hausarzt Einverständnis- erklärung Rückmeldung

11 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 10 § 40 Abs. 3 SGB V... Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von EUR für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung keine notwenigen Leistungen zur med. Reha erbracht worden sind.... (das) gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6. Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen

12 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 11 Umsetzung PfWG neue Verfahrensweise bei der Begutachtung: Für alle ab gestellten Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen

13 AOK Sachsen-Anhalt UB GuM, GB Gesundheitsleistungen FB Rehabilitation/Prävention/Leistungen Stand: Folie 12 Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung


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