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Rouven Doetschmann November 2003 Medizinische Dokumentation in Zeiten der DRGs.

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Präsentation zum Thema: "Rouven Doetschmann November 2003 Medizinische Dokumentation in Zeiten der DRGs."—  Präsentation transkript:

1 Rouven Doetschmann November 2003 Medizinische Dokumentation in Zeiten der DRGs

2 Rouven Doetschmann November 2003 Aspekte der Dokumentation medizinische Dokumentation Dokumentation in rechtlicher Hinsicht Dokumentation als Mittel der Abrechnung

3 Rouven Doetschmann November 2003 Medizinische Dokumentation I ist unverzichtbar für die ordnungsgemäße Versorgung des Patienten. dient der Information des behandelnden Arztes, der mit- und weiterbehandelnden Ärzte und des Pflegepersonals. ist notwendig zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs und der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen.

4 Rouven Doetschmann November 2003 Medizinische Dokumentation II Der Verlauf der Behandlung muss für einen Fachmann erkennbar sein (dies kann auch stichwortartig durch Nennung hausinterner Standards geschehen und muss keine Routinemaßnahmen beinhalten z.B. Lagerung und deren Kontrolle). Zu dokumentieren ist aber in jedem Fall eine Abweichung von der Norm

5 Rouven Doetschmann November 2003 Maßnahmen und Verfahren, die für die Versorgung des Patien- ten von Bedeutung sind. D. h. Verlaufsdokumentation, Dokumentation der Aufklär- ung und Patientenentscheidungen (Abbruch der Behandlung, Patientenverfügungen, Ablehnung einer Maßnahme). Medizinische Dokumentation III Zu dokumentieren sind alle: - anamnestischen - diagnostischen - therapeutischen und sonstige

6 Rouven Doetschmann November 2003 Die rechtliche Seite Eine unzulängliche, lückenhafte oder gar unterlassene Dokumentation kann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führen. Dies betrifft sowohl die ärztliche als auch die pflegerische Dokumentation. Das Fehlen der Dokumentation der Deku- bituspflege impliziert deren Unterbleiben.

7 Rouven Doetschmann November 2003 Die Abrechnungsseite Der MDK führt Fehlbelegungsprüfungen durch und prüft die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leist- ungen, welche das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Generell wird geprüft ob eine stationäre Aufnahme überhaupt notwendig war (Befugnisse seit 2003 ausgeweitet). Von entscheidender Wichtigkeit ist die Abstimmung der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation. ärztlichenpflegerischen Es sind sowohl medizinische Kriterien als auch soziale Indikatoren zu erfassen. Nur was dokumentiert/verschlüsselt ist kann abgerechnet werden

8 Rouven Doetschmann November 2003 Fazit Eine Dokumentation, die alle am Patienten festgestellten Erkrankungen und sämtliche erbrachten Leistungen bein- haltet, deckt automatisch die geforderten Aspekte ab. Man benötigt dazu aber eine sinnvolle und durchgängige Unterstützung durch die EDV.

9 Rouven Doetschmann November 2003 Anstehende Veränderungen Neue Kataloge: ICD 2004OPS 2004 Ambulanter Katalog nach §115 SGB V DRG-Katalog 2004Kodierrichtlinien 2004 Abrechnungsbestimmungen Kodierhilfen


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