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HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Aufgabe des Hausarztes in der.

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1 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung. Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen. Prof. Dr. Günther Alois Gastl Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck, Graz 2002

2 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Palliativbetreuung Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt.

3 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Palliativbetreuung Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor Die Patienten sind häufig noch ohne schwere Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex) Palliativtherapie setzt früh ein Einbeziehung des gesamten Umfeldes - Kooperation Die Behandlung orientiert sich am Symptom Vermeidung unnötiger Behandlung Ständige Kommunikation mit dem Patienten

4 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Patientenwünsche Würde des Patienten achten Selbstbestimmung und respektvoller Umgang Achtung der weltlichen und religiösen Überzeugungen Wert der Hygiene und Intimität Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc.

5 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Patientenwünsche Teilhabe am Leben Bedürfnis von Zuneigung und Liebe Integration in Familie und Freundeskreis Kulturelles und spirituelles Leben Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein Hilfe im Sterben Aufklärung über Krankheit Kompetenz der Helfenden Gefühl der Sicherheit Hilfe bei Schmerzen

6 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25 Unproblematisch Problematisch

7 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Ernährungsprobleme Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme Appetitstörungen Geschmacksstörungen Geruchsstörungen Bauchschmerzen Unverträglichkeiten Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme Kachexie Schluckstörungen Sondenprobleme

8 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Ernährungsprobleme Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten Wunschkost Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen (Sterbende verhungern und verdursten nicht !!) Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane Infusionen möglich Physio. Kochsalzlösung Ringerlösung 5% Glucoselösung Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich

9 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Stuhlgangsprobleme Diarrhoe Als Therapienebenwirkung z.B. Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) Als Infektion : Bakteriell, Viral, »Clostridien z.B. nach Antibiose Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution Perocur, Omniflora, Mutaflor Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt

10 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Stuhlgangsprobleme Obstipation Imobilisation Ballaststoffarme Kost Reduzierte Trinkmenge Medikamente (z.B.Opiode) Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore Morbus Parkinson Hypothyreose

11 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor Keine allgemein anerkannte Definition Rom III Kriterien (modifiziert): Heftiges Pressen Knollige, harte Stühle Gefühl der inkompletten Entleerung Zwei oder weniger Entleerungen/Woche Gefühl der analen Blockierung Manuelle Manöver 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten

12 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Stuhlgangsprobleme Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist.

13 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Obstipation

14 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Bis zu 70% der Patienten leiden darunter Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse dienen als Auslöser Vielzahl von Gründen Gastrointestinale Beeinträchtigungen »Schluckstörungen »Reflux Arzneimittel »Chemotherapie »Opiode Metabolische Veränderungen »Ketoazidose »Urämie Störung der cerebralen/neuronalen Funktion »Hirnmetastasen Schmerz und psychische Alteration

15 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Akutes Erbrechen/Übelkeit: tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf Verzögertes Erbrechen/Übelkeit: wird definiert bei Auftreten 24 Stunden bis fünf Tage nach der Chemotherapie. Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit: ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar

16 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen bessert Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen Ständige Übelkeit

17 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Nichtmedikamentöse Therapie Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst Kleine, appetitliche Mahlzeiten Angenehme Atmosphäre Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen

18 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Medikamentöse Therapie Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort Additiv: Dexamethason

19 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Stufenschema der Medikation

20 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Übelkeit/Erbrechen Regeln der Therapie Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen Initial: rektal, subkutan, intravenös Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung

21 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Atmungsprobleme In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der Patienten Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer Schwere eine subjektive Empfindung Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten und seiner Umgebung Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes: Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot Wenn möglich nicht Absaugen

22 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Atmungsprobleme: Ursachen Obstruktion Asthma bronchiale COPD Trachealstenose Restriktion Pleuraerguß Tumoren Atelektase Pneumonie Kardial Neuromuskulär Psychogen

23 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Atmungsprobleme: Therapie Allgemein Maßnahmen: Lagerung, Frischluft Kleidung Kortikosteroide Dexamethason 16 – 24 mg/dl Bronchodilatation Betamimmetika Theophylline Anticholinergika Opiate Morphine oral oder subcutan Sedativa Diazepam Lorazepam Midazolam Promethazin Levomepromazin Entzündung Ödem Tachypnoe Atemarbeit Empfindung der Atemnot

24 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Fategue Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit Nicht immer Symptom einer Depression Ernährung Sport/Bewegung Kunst /Musik/Literatur Soziale Kontakte

25 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Psychische Probleme

26 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Psychische Störungen Differenzierung: Vorerkrankung oder Neuerkrankung Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung Koinzidenz für Depressionen % 80% haben Suizidgedanken 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt

27 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Depression vs. Trauerreaktion Kriterien der Depression Depressive Stimmung Freud und Interesselosigkeit Verminderung des Antriebs Erhöhte Ermüdbarkeit Verminderte Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Grübelzwang Schlafstörungen Appetitstörungen Libidoverlust Unruhe und Getriebenheit Somatisierung Suizidgedanken 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen 5 Phasen nach Kübler-Ross Nicht – Wahrhaben –Wollen Zorn Verhandeln Niedergeschlagenheit Zustimmung

28 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Depressionen: Behandlung Diagnose ansprechen Umfeld mit einbeziehen Psychotherapie – Psychoonkologie Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer Medikation Citalopram Mirtazapin Tavor

29 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Medikationsliste

30 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Literatur Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/ – 30 Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/ – 33 Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln, H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der Hausarzt 8/2006, 50 – 55 Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 19/2004,1188 – 1190 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden M. Müller u. E. Klaschik, Der Allgemeinarzt 20/2004,1262 – 1264 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005,42 – 46 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005,47 – 49

31 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Literatur Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al. Urban & Fischer, 2005,1.Auflage Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517 : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitungwww.bundesaerztekammer.de


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