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Kardiologische Rehabilitation Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin? Bernhard Schwaab Klinik für Kardiologie, Angiologie und.

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Präsentation zum Thema: "Kardiologische Rehabilitation Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin? Bernhard Schwaab Klinik für Kardiologie, Angiologie und."—  Präsentation transkript:

1 Kardiologische Rehabilitation Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin? Bernhard Schwaab Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie Rehabilitationszentrum Höhenried der DRV Bayern Süd am Starnberger See Klinik Höhenried DRV Bayern Süd

2 Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung

3 EinleitungInterdisziplinarität Kardiologie Diabetologie Yusuf S. Lancet 2004; 364: Interheart Studie: n= in 52 Ländern - Lipide, Rauchen, Hypertonus, Diabetes, abdominelle Adipositas, psycho-sozial - Früchte + Gemüse, Alkohol, Bewegung Myokardinfarkt - 90% bei Männern und 94% bei Frauen (p<0,0001) - weltweit und in allen Altersklassen

4 Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung

5 Intervention in der RehabilitationMedikation PROTECT. DMW 2000; 125: 1452 PIN. DMW 2000; 125: 1457 * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 PROTECT P I N Patienten (n) vor Reha nach Reha vor Reha nach Reha ASS (%) ß-Blocker (%) 7687 ** ** Statine (%) 4790 *** *** ACE-Hemmer (%) 5967 * *

6 Intervention in der Rehabilitation O`Connor G. Circulation 1989; 80: 234 Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien Patienten nach akutem Myokardinfarkt Beobachtungszeitraum 3 Jahre regelmäßige Trainingstherapie in Herzgruppen Gesamtmortalität - RRR 20% Kardiovaskuläre Mortalität - RRR 25% plötzlicher Herztod - RRR 35% Bewegung

7 Hambrecht R. Circulation 2004; 109: 1371 random. + kontrolliert monozentrisch n=101 Männer, 61 ±1 Jahre CCS I+II: 95 % KHK I+II: 85 % Typ A+B: 87 % PCI versus Ergometertraining 20 min täglich für 1 Jahr Koro nach 12 Monaten Follow-Up [Monate] Ereignis-freies Überleben [%] Training PCI Intervention in der RehabilitationBewegung

8 De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454 Kardialer Tod oder AMI p= RR 0.27 ( ) [n] RCT (Start 1988) n= Jahre, 9 % Frauen Myokardinfarkt 100% Koro. 45 %; PCI 15 % Medikamente - ß-Blocker 60 % - ASS 63 % - Statine 0 % Diät: - Gesamtfettanteil 10 % - keine Butter - Mediterrane Kost: Gemüse, Früchte, Brot wenig Fleisch, viel Fisch Olivenöl, Ballaststoffe - Margarine mit -Linolensäure Intervention in der RehabilitationAlimentation Diät Kontrolle

9 De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454 Diät Kontrolle Chol mmol/l HDL mmol/l LDL mmol/l Trig mmol/l Gewicht kg BMI kg/m² RR sys mmHg RR dia mmHg -LA p< p<.001 Kardialer Tod oder AMI p= RR 0.27 ( ) [n] Diät Kontrolle Intervention in der RehabilitationAlimentation

10 De Lorgeril M. Circulation 1999; 99: 779 Kardialer Tod oder AMI p= RR 0.28 ( ) [n] n=227 Medikamente - ß-Blocker 48 % - ASS 75 % - Lipidsenker 27 % Nur die Plasmakonzentration von -Linolensäure und -3 Fettsäuren war signifikant mit einer günstigen Prognose korreliert Intervention in der RehabilitationAlimentation Diät Kontrolle

11 12 Kohortenstudien n=5.878 Z.n. Myokardinfarkt Follow-up 4,8 Jahre RR % CI Mortalität Raucher 8-54 % Mortalität Nicht-R % Wilson K. Arch In Med 2000; 160: 939 Gesamt-Mortalität Intervention in der RehabilitationNikotinkonsum

12 Linden W. Arch In Med 1996; 156: randomisierte, kontrollierte Studien n=3.180 Patienten Z.n. Myokardinfarkt Follow-up im Mittel 2 J. psychosoziale Therapie - Entspannungsübungen - Atemübungen - Gruppen-, Paartherapie - Musiktherapie - Verhaltenstherapie - Psychotherapie Variable Differenz Statistik [%] p Subjektives Stressempfinden - 30 < RR systolisch - 14 < 0.05 RR disatolisch Herzfrequenz - 30 < 0.01 Risiko Statistik ohne Therapie Morbidität 2 Jahre 1.84 (1, ) 0.02 > 2 Jahre 1.64 ( ) 0.02 Mortalität 2 Jahre 1.70 ( ) 0.02 > 2 Jahre 1.35 ( ) 0.13 Intervention in der RehabilitationStressreduktion

13 interdisziplinärer multimodaler Ansatz Optimierung körperliches gesunde Stressbewältigung der Training Ernährung Lebensstil- Medikation veränderung Intervention in der Rehabilitation Evidenz B AC A

14 Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Übersicht

15 Studienlage international Jolliffe J. Cochrane Library 04/ [0.68 – 0.98] p=0,04

16 Studienlage international Jolliffe J. Cochrane Library 04/ [0.51 – 0.94] p=0,02

17 Studienlage international Jolliffe J. Cochrane Library 04/ [0.68 – 0.98]; p=0,04 Andersen 1981 S Bethell 1990 GB Carson 1982 GB Erdman 1986 US Holmback 1994 US Kentala 1972 US NEHDP 1978 US Sivarajan 1982 US Speccia 1996 I Stern 1983 US Vecchio 1981 I Wilhelmson 1975 S

18 Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung

19 Infarkt Genetik n=1.177 Infarkt-Register n=4.547 Telemedizin bei KHK n=1.474 Studien aus D Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

20 Studien aus D [%] normal <100 frei J/N J/N J/N J/N * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 * ** *** ** Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 prospektiv multizentrisch kontrolliert nicht randomisiert aus Pat. 1:5 matching n=1.177 nach AMI 3 Wochen AHB Follow-up 2 Jahre mit AHB ohne AHB

21 Endpunkte multivariate Analyse Rezidiv Myokardinfarkt0,59 (0,40 – 0,93)p<0,02 Revaskularisation mit Reha vs. ohne Rehan.s. Mortalitätn.s. Kardiale Mortalitätn.s. Studien aus D Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

22 Studien aus D retrospektiv multizentrisch kontrolliert nicht randomisiert aus Pat. Kohortenstudie n=4.547 STEMI + NSTEMI 3 Wochen AHB Follow-up 1 Jahr [%] tonie erhöht Herzgr. J/N J/N J/N J/N *** *** p< *** bei Entlassung nach 1 Jahr aus Akutklinik mit AHB ohne AHB Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26:

23 Studien aus D Endpunkte multivariate Analyse MortalitätSTEMI0,41 (0,28 – 0,60)p<0,001 NSTEMI0,53 (0,38 – 0,76)p<0,001 Subgruppen MortalitätAlter > 70 Jahre0,44 (0,27 – 0,71)p<0,001 Diabetes mellitus0,36 (0,21 – 0,64)p<0,001 EF < 40%0,27 (0,15 – 0,52)p<0,001 NSTEMI PCI < 48h0,44 (0,26 – 0,74)p<0,001 PCI 48h0,39 (0,22 – 0,67)p<0,001 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26:

24 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Studien aus D ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p Alter Jahre 62±10 64±10 < 0,001 weiblich [%] n.s. Herzinsuffizienz [%] < 0,001 ACB-OP [%] < 0,001 PCI [%] < 0,001 1 Gefäß-KHK [%] Gefäß-KHK [%] < 0,001 3 Gefäß-KHK [%] LV-EF [%] < 0,001 Carotis Stenose [%] 4 8 = 0,004 Niereninsuffizienz [%] 7 10 = 0,036 Sozio-ökonomischer Status, Bildung, Familienstand n. s.

25 Studien aus D Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p Beta-Blocker [%] < 0,001 ACE-Hemmer [%] < 0,001 Statine [%] n. s. ASS [%] n. s. LDL-C. (mg/dl) [mittel] < 0,001 [Median] Nicht-Raucher [%] = 0,024

26 Studien aus D Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Endpunkt multivariate Analyse kombiniertMortalität0,72 (0,57 – 0,89)p=0,003 Myokardinfarkt Revaskularisation Hospitalisation univariate Analyse primärer kombinierter EndpunktARR 0,061 p=0,014 RRR 16% NNT 17 MyokardinfarktARR 0,020p=0,015 RRR 54 % NNT 49

27 Studien aus D Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Rauch B. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Suppl. epub Studie Anlaß Design Patienten FU Endpunkte Baessler A. Genetik des Fall-Kontroll Jahre Myokardinfarkt Myokardinfarktes - 41% Jünger C. ACOS Kohorte Jahr Mortalität - 47 % Register Alter, Diabetes STEMI, NSTEMI EF<40%, +/- frühe PCI Schwaab B. Telemedizin Kohorte Jahr prim.Endp. - 28% bei KHK Myokardinfarkt - 54% NNT Rauch B. OMEGA Studie Kohorte Jahr Mortalität - 47 % MACCE - 43 %

28 Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Übersicht

29 Die kardiologische Rehabilitation hat ein multidisziplinäres Therapie- konzept (Medikation B, Bewegung A, Ernährung C, Lebensstil A), dessen einzelne Module auf gutem Evidenz-Niveau belegt sind. Auf der Basis von 4 Studien (n=10.758) ist gut belegt (B, IIa), dass die stationäre Rehabilitation unmittelbar nach ACS die Morbidität und Mortalität im Verlauf von 1-2 Jahren signifikant senkt. Diese positiven Effekte ergeben sich zusätzlich zu einer modernen interventionellen Akut-Therapie sowie on top zu einer evidenzbasierten medikamentösen Sekundärprävention. Mit einer sehr niedrigen NNT (17-49) ist die kardiologische Reha sehr effektiv und sollte allen geeigneten Patienten angeboten werden. Belastbare Studien zur Kosteneffektivität liegen nicht vor. Alle verfüg- baren Berechnungen gehen von einem sehr günstigen Kosten/Nutzen Verhältnis aus. Zusammenfassung

30 Schlussfolgerung Brown T. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 515 AHA – Get With The Guidelines program Jan 2000 bis Sep Krankenhäuser Patienten nach ACS, PCI, ACB-OP 56 % kardiologische Rehabilitation negative Faktoren: - Alter - NSTEMI - Komorbidität Schlussfolgerung der Autoren: Increased physician awareness about the benefits of cardiac rehabilitation......is critical to improve the quality of care in patients with CAD


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