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Interstitielle Lungenerkrankungen. Interstitielle Lungenerkankungen Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Einteilung für klinisch.

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Präsentation zum Thema: "Interstitielle Lungenerkrankungen. Interstitielle Lungenerkankungen Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Einteilung für klinisch."—  Präsentation transkript:

1 Interstitielle Lungenerkrankungen

2 Interstitielle Lungenerkankungen Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Über 150 Auslöser (Allergene, Medikamente etc) bekannt Über 150 Auslöser (Allergene, Medikamente etc) bekannt Prävalenz: 81/ Männer, 67/ Frauen Prävalenz: 81/ Männer, 67/ Frauen nur 10% zu Lebzeiten diagnostiziert nur 10% zu Lebzeiten diagnostiziert

3 Interstitielle LE Überwiegend Alveolen und Interstitium betroffen Überwiegend Alveolen und Interstitium betroffen Atmwege und pulmonale Gefässe häufig sekundär einbezogen Atmwege und pulmonale Gefässe häufig sekundär einbezogen

4 Klinik Unproduktiver Husten Unproduktiver Husten Belastungsdyspnoe Belastungsdyspnoe Trommelschlegelfinger Trommelschlegelfinger Uhrglasnägel Uhrglasnägel Basales Knisterrasseln Basales Knisterrasseln

5 Anamnese Ausführliche Anamnese notwendig: Ausführliche Anamnese notwendig: Medikamente Medikamente Beruf Beruf Hobbies Hobbies Genussgifte Genussgifte

6 Diagnostik Interdisziplinär: Kliniker, Radiologe, Pathologe Labor: Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, Differenzialblutbild Differenzialblutbild RF, ANA, AMA RF, ANA, AMA ANCA ANCA Immunglobuline Immunglobuline IgE IgE

7 Diagnostik Radiologie (Rö und CT) Radiologie (Rö und CT) Lungenfunktion mit DLCO Lungenfunktion mit DLCO BGA in Ruhe und unter Belastung BGA in Ruhe und unter Belastung Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und BAL Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und BAL VATS VATS

8 Lungenfunktion Restriktive Ventilationsstörung Restriktive Ventilationsstörung VK TLC VK TLC DLCO DLCO pO 2 pO 2

9 Bronchoalveoläre Lavage Ergänzende, manchmal diagnostische Hilfe: Ergänzende, manchmal diagnostische Hilfe: Diagnostisch bei: Alveolarproteinose Histiocytose X Pneumocystis carinii Pneumonie Toxoplasmose (virale Pneumonien)

10 Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose (heterogene Entität) UIP = IPF NSIP DIP AIP BOOP RB-ILD

11 AIP (acute interstitial pneumonitis) AIP (acute interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) 70% UIP (usual interstitial pneumonitis) 70% DIP (desquamative interstitial p.) DIP (desquamative interstitial p.) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) NSIP (non specific interstial p.) NSIP (non specific interstial p.) BOOP=COP (cryptogenic organizing pneumonia BOOP=COP (cryptogenic organizing pneumonia

12 Warum Subtypeneinteilung bei idiopathischer interstitieller Pneumonie? Warum Subtypeneinteilung bei idiopathischer interstitieller Pneumonie? Unterschiedliche Prognose und daraus sich ergebende unterschiedliche therapeutische Ansätze Unterschiedliche Prognose und daraus sich ergebende unterschiedliche therapeutische Ansätze

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15 Klin. Diagnosekriterien für IPF ohne Vorliegen einer offenen Lungenbiopsie (ATS/ ERS) Hauptkriterien Hauptkriterien Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen Lungenerkrankung Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen Lungenerkrankung Path. Lungenfunktion Path. Lungenfunktion Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem Milchglasmuster in der CT Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem Milchglasmuster in der CT TBB oder BAL ohne Hinweis auf andere Diagnose TBB oder BAL ohne Hinweis auf andere Diagnose Nebenkriterien Nebenkriterien Alter über 50 Jahre Alter über 50 Jahre Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung findet Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung findet Erkrankungsdauer über 3 Monate Erkrankungsdauer über 3 Monate Beidseits basal inspiratorisches Knistern Beidseits basal inspiratorisches Knistern

16 UIP

17 UIP

18 UIP

19 Exogen allergische Alveolitis Alveolitis aufgrund einer Typ III Allergie durch inhalierte organische Stäube Alveolitis aufgrund einer Typ III Allergie durch inhalierte organische Stäube Initial Immunkomplexreaktion mit Einwanderung von Neutrophilen in die Lunge Initial Immunkomplexreaktion mit Einwanderung von Neutrophilen in die Lunge Danach zelluläre Immunreaktion mit Einwanderung von Lymphozyten Danach zelluläre Immunreaktion mit Einwanderung von Lymphozyten

20 Exogen allergische Alveolitis Akute Form: Akute Form: Massive Exposition Massive Exposition 4-8 Stunden nach Allergenkontakt: Husten, Fieber, Schüttelfrost, Myalgien, Dyspnoe 4-8 Stunden nach Allergenkontakt: Husten, Fieber, Schüttelfrost, Myalgien, Dyspnoe Chronische Form: Chronische Form: Geringe Exposition Geringe Exposition Husten, Dyspnoe, schleichender Verlauf Husten, Dyspnoe, schleichender Verlauf

21 Exogen allergische Alveolitis Anamnese: Beruf, Hobbies, Wohnung, Arbeitsplatz Anamnese: Beruf, Hobbies, Wohnung, Arbeitsplatz Diagnostik: wie interstitielle Lungenerkrankung Diagnostik: wie interstitielle Lungenerkrankung Labor: spez IgG Labor: spez IgG Kein einzelner Test ist beweisend für eine EAA Kein einzelner Test ist beweisend für eine EAA

22 Exogen allergische Alveolitis Farmerlunge Farmerlunge Befeuchterlunge Befeuchterlunge Vogelhalterlunge Vogelhalterlunge Medikamenten-Alveolitis Medikamenten-Alveolitis Käsewäscherlunge Käsewäscherlunge Obstlagerlunge Obstlagerlunge Pilzzüchterlunge Pilzzüchterlunge Zierbrunnenlunge und noch viele mehr Zierbrunnenlunge und noch viele mehr

23 Exogen allergische Alveolitis

24 Sarkoidose Systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie Systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie Kann fast jedes Organ befallen, in <90% intrathorakale Manifestation Kann fast jedes Organ befallen, in <90% intrathorakale Manifestation Pathophysiologie: immunologische Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Epitheloidzellige Granulome Pathophysiologie: immunologische Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Epitheloidzellige Granulome

25 Sarkoidose

26 Akute Sarkoidose Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema nodosum, Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema nodosum, Löfgren Syndrom: Löfgren Syndrom: Bihiläre Lymphadenopathie Bihiläre Lymphadenopathie Erythema nodosum Erythema nodosum Polyarthritis Polyarthritis

27 Chronische Sarkoidose Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, thorakales Engegefühl, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, kardiale Beteiligung Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, thorakales Engegefühl, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, kardiale Beteiligung Die Sarkoidose ist ein Chamäleon Die Sarkoidose ist ein Chamäleon

28 Stadieneinteilung chron, Sarkoidose (Röntgen) Typ 0: Normalbefund Typ 0: Normalbefund Typ I: bihiläre Lymphome, Typ I: bihiläre Lymphome, Typ II: Lymphadenopathie mit Lungeninfiltration Typ II: Lymphadenopathie mit Lungeninfiltration Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose

29 Bronchialkarzinom Global häufigster zum Tode führender Tumor Global häufigster zum Tode führender Tumor Bei Männern: seit 1980 konstante konstante Erkrankungszahlen, bei Frauen weiter steigend Bei Männern: seit 1980 konstante konstante Erkrankungszahlen, bei Frauen weiter steigend

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31 Bronchialkarzinom Risikofaktoren: Risikofaktoren: Rauchen!!! Rauchen!!! Luftschadstoffe Luftschadstoffe Berufliche Noxen (Arsen, Asbest,Radon,... Berufliche Noxen (Arsen, Asbest,Radon,...

32 Pathologische Diagnose des Bronchialkarzinoms Adenokarzinom 20% Kleinzelliges Karzinom 25% Plattenepithelkarzinom 40% großzelliges Karzinom 15%

33 Pathologie Bronchialkarzinom Nichtkleinzellige BC: NSCLC Nichtkleinzellige BC: NSCLC Plattenepithel-Ca Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Adeno-Ca Grosszelliges Ca Grosszelliges Ca Bronchoalveoläres Ca Bronchoalveoläres Ca Kleinzellige BC: SCLC Kleinzellige BC: SCLC

34 Weitere histologische Untersuchungen Aufrund neuer Therapiemöglichkeiten werden in Zukunft sicher mehr Untersuchungen als mikroskopische Histologie nötig sein: Aufrund neuer Therapiemöglichkeiten werden in Zukunft sicher mehr Untersuchungen als mikroskopische Histologie nötig sein: EGFR Mutationsanalyse EGFR Mutationsanalyse KRAS Mutationen KRAS Mutationen

35 Klinik Bronchialkarzinom Hängt von der Lokalisation ab Hängt von der Lokalisation ab Zentrale Tumoren machen früher Symptome als periphere Zentrale Tumoren machen früher Symptome als periphere Meist unspezifische Symptomatik: Meist unspezifische Symptomatik: Husten, Husten, Blutiger Auswurf Blutiger Auswurf Fieber Fieber Dyspnoe Dyspnoe Gewichtsverlust Gewichtsverlust

36 Diagnostik Bronchialkarzinom Diagnostik Bronchialkarzinom Anamnese Anamnese Klin. Untersuchung Klin. Untersuchung Labor Labor Röntgen Thorax Röntgen Thorax CT, PET-CT CT, PET-CT Bronchoskopie mit EBUS Bronchoskopie mit EBUS

37 Staging Bronchialkarzinom Nach TNM-Klassifikation Nach TNM-Klassifikation Je agressiver die Therapie geplant ist, desto wichtiger ist ein auch invasives Staging Je agressiver die Therapie geplant ist, desto wichtiger ist ein auch invasives Staging Jeder unklare Befund im Röntgen oder CT ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Bronchialkarzinom Jeder unklare Befund im Röntgen oder CT ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Bronchialkarzinom

38 T1N1 T2a (4 cm) dc Pancoast Tumor

39 Detterbeck FC et al. Chest, 2009; 136:

40 Rusch VW et al. J Thorac Oncol, 2007; 2:

41 Lymphknoten-Staging Nicht-invasiv CT CT MRT MRT PET PET PET/ CT PET/ CTInvasiv Mediastinoskopie Mediastinoskopie VATS VATS EBUS EBUS EUS EUS

42 Lymphknoten im Thorax Mediastinoskopie Mediastinotomie 5,6 EBUS EUS 8,9

43 Probleme des LK-Stagings CT und MRT: Stadieneinteilung in nur 60% intraoperativ bestätigt CT und MRT: Stadieneinteilung in nur 60% intraoperativ bestätigt Loubeyre P: Cancer Radiother 2001 Thompson: Magn Reson Imaging Clin N Am 2000 Understaging : Probethorakotomie Overstaging : Verzicht auf OP

44 N-Status Übereinstimmung der bildgebenden Diagnostik cN mit postpoperativ bestimmten pathologischem N-Status (pN) in 46% Übereinstimmung der bildgebenden Diagnostik cN mit postpoperativ bestimmten pathologischem N-Status (pN) in 46% 23% zu niedrig 23% zu niedrig 31% zu hoch 31% zu hoch Hoffmann et al, Onkologe 2002

45 ATS-Kriterien des mediastinalen Lymphknoten Staging LK-Grösse und Malignität LK-Grösse und Malignität Kurze AchseSensitivitätSpezifität Kurze AchseSensitivitätSpezifität < 5mm90-95%11-23% < 5mm90-95%11-23% 5-10-mm75%76% 5-10-mm75%76% >10 mm79%89% >10 mm79%89% >15mm31-61%83-97% >15mm31-61%83-97% Lewis JW et al.Ann.Thorac. Surg, 1990 Staples CA et al, Radiology, 1988

46 Lymphknoten Staging mit CT Maligne Lymphknoten im CT Maligne Lymphknoten im CT ca. 50 % korrekt ca. 50 % korrekt ca. 25% falsch positiv ca. 25% falsch positiv ca. 25 % falsch negativ ca. 25 % falsch negativ Wahl RL et al. Radiology 1994 Benomo L.,et al.Eur. J. Radiol 1996 Prenzel et al. Chest 2003 Loubeyre et al, Cancer Radiother 2001

47 Lymphknoten-Staging und CT Trotz fast 20-jähriger Erfahrung in der CT basiert das LK-Staging immer noch alleine auf der Grösse

48 Tissue is the Issue Nadelaspirat eines grosszelligen Bronchialkarzinoms

49 Bronchoskopie Konventionelle transbronchiale Nadelaspiration aus Lymphknoten Erfolgsquote: %

50 Endobronchialer Ultraschall

51 Treffsicherheit des mediastinalen LK-Stagings CT50% PET 80% Konventionelle TBNA60% Mediastinoskopie 80-90% TBNS mit US-Bronchoskop90% FNA mit EUS90%

52 Vorgehen bei V.a. BC in der CT Bronchoskopie mit EBUS Multimodale Therapie OP Positiv N2/ N3 Negative Cytologie und (PET) CT NO/1 Mediastinoskopie OP Negative Cyto und (PET) CT N2/3 negativpositiv OP Multimodale Therapie

53 Bronchial-Ca li zentral

54 Einschmelzendes Bronchial-Ca

55 Schleimbildendes Adeno Ca

56 Merksätze Lungenkrebs Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das nach Antibiotikatherapie nicht verschwindet, ist malignomverdächtig Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das nach Antibiotikatherapie nicht verschwindet, ist malignomverdächtig Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt werden Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt werden Glaube keiner negativen Histologie, wenn Du den Verdacht hast, dass es maligne sein könnte Glaube keiner negativen Histologie, wenn Du den Verdacht hast, dass es maligne sein könnte

57 Pneumonie Pneumonie

58 Pneumonie Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt ( mit Myokardinfarkt) ( mit Myokardinfarkt) ca Patienten ambulant behandelt ca Patienten ambulant behandelt Keine verlässlichen Daten, da keine Meldepflicht Keine verlässlichen Daten, da keine Meldepflicht

59 Genaue Anzahl der Pneumonien Welche Erreger sind wie oft Wie ist die Resistenzlage Wie sind die Verläufe Wie hoch sind die Kosten ?

60 Pneumonie Infektion des Lungenparenchyms, in deren Folge es zu einer Akkumulation von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Interstitium und den peripheren Atemwegen kommt

61 Pathophysiologie der Pneumonie: Aspiration Oropharyngeale Flora Pneumonie Magen / Darm Luftkeime Sepsis Flora Patient (Haut/Darm/Genital) Personal Mitpatienten med. Geräte

62 Pulmonale Abwehrmechanismen I. mechanische Faktoren anatomische Barrieren anatomische Barrieren Bronchialverzweigung Bronchialverzweigung Hustenreflex Hustenreflex mukoziliäre Clearance mukoziliäre Clearance

63 Pulmonale Abwehrmechanismen II. humoral / zellulär Immunglobuline Immunglobuline Zytokine Zytokine Sauerstoffradikale Sauerstoffradikale Antimikrobielle PeptideAntimikrobielle Peptide Surfactantsystem Surfactantsystem Phagozytose Phagozytose

64 Alveolarmakrophage bei Phagozytose

65 Reproduktion Alveolarmakrophage bei Phagozytose

66 Risikofaktoren Junges ( 65 J.) Lebensalter Junges ( 65 J.) Lebensalter inhalatives Zigarettenrauchen inhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten: Komorbiditäten: COPD COPD Diabetes mellitus Diabetes mellitus chronische Herzinsuffizienz chronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapie chronische Steroidtherapie

67 Eine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Infiltrate im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind: Wenn neue oder zunehmende Infiltrate im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind: Fieber > 38,5 o C oder 38,5 o C oder < 36,5 o C Leukozyten >10.ooo/µl oder 10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurf purulenter Auswurf physikalische Zeichen einer Konsolidierung physikalische Zeichen einer Konsolidierung Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs Nachweis eines mit der Diagnose einer Pneumonie kompatiblen Erregers Nachweis eines mit der Diagnose einer Pneumonie kompatiblen Erregers

68 Temperatur > 38 o C und / oder Temperatur > 38 o C und / oder Leukozytose und/ oder Leukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oder Linksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Husten produktiver Husten purulenter Auswurf purulenter Auswurf Dyspnoe, Tachypnoe Dyspnoe, Tachypnoe Schüttelfrost Schüttelfrost feinblasige RGs (bester prädiktiver Wert) feinblasige RGs (bester prädiktiver Wert) atemabhängige Thoraxschmerzen atemabhängige Thoraxschmerzen Klinik der Pneumonie

69 Frage Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor? Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor?

70 Pneumonie Ambulant erworbene Pneumonie Noskomiale Pneumonie VAP CAP HAP Leichtgradige Pneumonie Schwere Pneumonie Atypische Pneumonie Pneumonie des Immunsupprimierten Typische Pneumonie

71 Einteilung Pneumonie CAP- HAP - VAP CAP- HAP - VAP Typisch - atypisch Typisch - atypisch Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Organtransplanation Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Organtransplanation leichtgradig - mittelgradig - schwer leichtgradig - mittelgradig - schwer

72 Einteilung der CAP nach Schweregrad Leichtgradige Pneumonie Mittelschwere Pneumonie Schwergradige Pneumonie Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich ex negativo definiert. Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen Akute respiratorische Insuffizienz schwere Sepsis, schwerer Schock multilobäre Infiltrate

73 Risikostratifizierung CAP bezüglich der Letalität nach Fine Demograpische Daten Demograpische Daten Komorbidität Komorbidität Ergebnisse körperlicher Untersuchung Ergebnisse körperlicher Untersuchung Laborparameter Laborparameter Fine et al, N Eng J Med 336: ; 1997

74 Punktescore nach Fine Männer Jahre Männer Jahre FrauenJahre - 10 FrauenJahre - 10 Neoplasie 30 Neoplasie 30 Leberinsuffizienz 20 Leberinsuffizienz 20 Herzinsuffizienz 10 Herzinsuffizienz 10 ZNS Erkrankung 10 ZNS Erkrankung 10 Niereninsuffizienz 10 Niereninsuffizienz 10 Verwirrtheit20 Verwirrtheit20 Atemfrequenz >3020 Atemfrequenz >3020 RR syst < 90mmHg20 RR syst < 90mmHg20 Temp Temp Puls > 125/min 10 Puls > 125/min 10 pH < 7,35 30 pH < 7,35 30 Na < 130 mmol20 Na < 130 mmol20 Glukose < 13,9 mmol/l 10 Glukose < 13,9 mmol/l 10 HKT < 30%10 HKT < 30%10 pO2 < 60mmHg 10 pO2 < 60mmHg 10 Pleuraerguss10 Pleuraerguss10 Punkte SUMME =

75 Risikoklassifikation nach Fine KlassePunkteRisikoLetalität % Behandl. KlassePunkteRisikoLetalität % Behandl. I/II<70niedrig0,1-0,7 ambulant I/II<70niedrig0,1-0,7 ambulant III71-90niedrig0,9-2,8 stat/amb III71-90niedrig0,9-2,8 stat/amb IV91-130moderat8,2stationär IV91-130moderat8,2stationär V>131hoch31 stat./ int. V>131hoch31 stat./ int.

76 Diagnostik Was ist sinnvoll bei welchen Patienten? Was ist sinnvoll bei welchen Patienten? Was ist bezahlbar? Was ist bezahlbar? Was ist unnötig? Was ist unnötig?

77 Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAP Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder Problemkeime Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder Problemkeime Riskofaktoren für schweren Verlauf Riskofaktoren für schweren Verlauf Risikofaktoren für Problemkeime Risikofaktoren für Problemkeime Versagen einer initialen Antibiotikatherapie Versagen einer initialen Antibiotikatherapie Rö Thorax SputumLabor Rö Thorax SputumLabor oo o (+)o (+) o + o + + +

78 Mikrobiologie Sputum Sputum muss Sputum muss nach makroskopischen und cytologischen Kriterien eitrig sein nach makroskopischen und cytologischen Kriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig geschehen (max. 4-6 Stunden) die kulturelle Aufarbeitung muss zügig geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers ist kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel sein jeder kulturelle Nachweis eine Erregers ist kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel sein Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar

79 Mikrobiologie Sputum Mikrobiologie Sputum Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum: Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum: aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es..... aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es..... gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil! gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil!

80 Antimikrobielle Therapie der CAP Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregers Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregers atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der Therapie atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der Therapie Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP und der Anamnese

81 Anamnese Allgmeine Ananmese einschl. Medikamente Allgmeine Ananmese einschl. Medikamente Komorbiditäten, Immunsuppression Komorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / Hotelaufenthalte Auslands- / Hotelaufenthalte Legionellen Legionellen Beruf : Tierarzt, Schäfer, Vogelzüchter..... Beruf : Tierarzt, Schäfer, Vogelzüchter.....

82 Leichtgradige CAP Kriterien Kriterien Jüngeres Lebensalter Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen keine Vitalfunktionsstörungen Leitkeime Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Streptokokkus pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniae Häm. Influenza Häm. Influenza resp. Viren resp. Viren Makrolid (je jünger, je besser): Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3 Clarithromycin 2x500 mg Roxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x x1 g Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4

83 Mittelschwere CAP > 65 Jahr > 65 Jahr Leitkeime: Leitkeime: Streptokokkus pneumoniae Streptokokkus pneumoniae Häm. influenza Häm. influenza gramnegative Keime gramnegative Keime Staph. aureus Staph. aureus Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 g Ampicillin +Sulbactam 3x1,5 g Cephalosporin 2. Gen: Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4 evtl. + Makrolid

84 Schwere CAP Kriterien Kriterien akute resp. Insuffizienz akute resp. Insuffizienz sept. Schock sept. Schock multilobäre Infiltrate multilobäre Infiltrate Leitkeime Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Streptokokkus pneumoniae Legionella spp. Legionella spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus gramnegative Enterobakterien gramnegative Enterobakterien Ps. aeruginosa Ps. aeruginosa resp. Viren resp. Viren Cephalosporin Gruppe 3a + Makrolid Acylaminopenicillin + Makrolid Fluorchinolon Gruppe 3 Fluorochinolon Gruppe 2 + Clindamycin Carbapenem + Makrolid

85 Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer CAP (1) Falsche Diagnose !

86 Alveolarzell-Carcinom

87 BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie

88 Lungenfibrose

89 Eosinophile Pneumonie

90 Kardiale Dekompensation

91 LungenembolieEisbergphänomen

92 Sarkoidose

93 Strahlenpneumonitis

94 Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie) Richtige Diagnose (Pneumonie) patientenbezogene Faktoren patientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Neutropenie) Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, poststenotische P., Abszedierung lokale Faktoren (Bronchiektasen, poststenotische P., Abszedierung antibiotikabedingte Faktoren antibiotikabedingte Faktoren falsche Wahl falsche Wahl falsche Dosis falsche Dosis erregerbedingte Faktoren erregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien, Aktinomyceten) seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien, Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)

95 Merksätze CAP Die initiale Therapie ist prognoseentscheidend Die initiale Therapie ist prognoseentscheidend Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung: Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung: Klinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach Schweregrad der Pneumonie Antimikrobielle Therapie nach Schweregrad der Pneumonie

96 Tuberkulose Schon vor einigen tausend Jahren bekannt 1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose.

97 Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch aus. Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman Der Zauberberg von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit. Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch aus. Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman Der Zauberberg von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit. Liegekur Davos um 1900

98 Tuberkulose Schwindsucht Im Jahre 1895 Entdeckung des Röntgenverfahrens Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-Schutzimpfungen Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben. Im Jahre 1895 Entdeckung des Röntgenverfahrens Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-Schutzimpfungen Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben.

99 Wie wird die Tuberkulose übertragen Bildtafeln aus den 30er Jahren

100 Tuberkulose Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 Millionen Tote (WHO-Schätzung) In den nächsten 10 Jahren 30 Millionen Tote (WHO-Schätzung)

101

102 80% aller Tuberkulose Kranker weltweit in den rot markierten Ländern 80% aller Tuberkulose Kranker weltweit in den rot markierten Ländern

103 Definitionen Tuberkulose: An Tbc Erkrankter Tuberkulose: An Tbc Erkrankter LTBI = Latent tuberkulose infection: Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser: LTBI = Latent tuberkulose infection: Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser: Lasting TB immune response Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken an Tuberkulose Nur 5-10% aller Infizierten erkranken an Tuberkulose

104 Klinik Tbc Vielseitig, unspezifisch Vielseitig, unspezifisch Müdigkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Appetitlosigkeit Nachtschweiß Nachtschweiß Husten Husten Fieber Fieber Gewichtsverlust Gewichtsverlust Hämoptysen Hämoptysen 1925 Bildtafeln Tbc

105 1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Bakterium 1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Bakterium 10. Dezember Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin an Robert Koch für seine Untersuchungen und Entdeckungen auf dem Gebiet der Tuberkulose Nobelpreis für Medizin an Robert Koch für seine Untersuchungen und Entdeckungen auf dem Gebiet der Tuberkulose

106 Tbc-Bakterien verursachen beim Eindringen in der Körper eine spezifische Entzündung Tbc-Bakterien verursachen beim Eindringen in der Körper eine spezifische Entzündung

107 Erreger der Tuberkulose: Mycobakterium tuberkulosis Erreger der Tuberkulose: Mycobakterium tuberkulosis Säurefeste Stäbchen in der Ziehl- Neelsen Färbung

108 Übertragung aerogen Übertragung aerogen Primärinfekt: Primärinfekt: Postprimärer Verlauf: Postprimärer Verlauf: In Europa: postprimäre exsudative kavernöse Lungentuberkulose In Europa: postprimäre exsudative kavernöse Lungentuberkulose

109 Postprimäre TBC Meningitis tuberculosa Meningitis tuberculosa Miliartuberkulose Miliartuberkulose Tuberkulöse Pleuritis Tuberkulöse Pleuritis Lymphknoten Tbc Lymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Tbc Knochen, Gelenk Tbc Urogenital Tbc Urogenital Tbc

110 Besonders gefährdete Personen Kinder und alte Menschen Kinder und alte Menschen HIV-Erkrankte HIV-Erkrankte Andere Immunsupprimierte Andere Immunsupprimierte Alkoholiker, Drogenabhängige Alkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische Verhältnisse Schlechte soziale und hygienische Verhältnisse Unterernährung Unterernährung

111 Diagnostik TBC Anamnese Anamnese Klin. Untersuchung Klin. Untersuchung Labor Labor Rö-Thorax Rö-Thorax Tuberkulindiagnostik Tuberkulindiagnostik Intrakutantest Mendel Mantoux (GT) Intrakutantest Mendel Mantoux (GT) Quantiferon/ Elispot Quantiferon/ Elispot Mikrobiologie Mikrobiologie Mikroskopie Mikroskopie Kultur Kultur Molekularbiologie Molekularbiologie

112 Latente tuberkulöse Infektion (LTBI) Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring seit 2005 nicht mehr verfügbar. seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens Serum Institute Kopenhagen) Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 ml Dosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml 10 T.E./0,1ml

113 Anwendung des Tuberkulintests Beginn mit 2 T.E. Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ. Wiederholung mit 10 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ. Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration Positivität: mehr als 6 mm Induration

114 Diagnostik

115 Tuberkulin PPD Test PPD=purified protein derivative PPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 verschiedenen Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische) Mischung aus über 200 verschiedenen Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische)

116 Immunantwort bei LTBI Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-γ sezernieren Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-γ sezernieren

117

118 QuantiFERON-TB Gold Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch Röhrchen mit Antigen beschichtet Röhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG vorhanden (durch BCG Impfung nicht beeinflusst) Antigen nicht bei M-bovis BCG vorhanden (durch BCG Impfung nicht beeinflusst)

119 Zusammenfassung IGRAs Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBI Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBI im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCG im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCG

120 Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös

121 Wann ambulante und wann stationäre Behandlung Stationär, wenn Stationär, wenn Patienten schwer krank sind Patienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das häusliche Umfeld keine Isolation ermöglicht Bei offener Tuberkulose, wenn das häusliche Umfeld keine Isolation ermöglicht bei Tuberkulose-Rückfall bei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten Keimen Bei resistenten Keimen

122 Infektiöses Material Bei offener Lungentuberkulose: Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Speichel Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Speichel Bei extrapulmonaler Tuberkulose: Bei extrapulmonaler Tuberkulose: Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organe Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organe

123 Übertragungsmechanismen Aerogen: grösstes und häufigstes Risiko Aerogen: grösstes und häufigstes Risiko Kontaktübertragung: eher selten Kontaktübertragung: eher selten Inkubationszeit: 4-6 Woche und länger Inkubationszeit: 4-6 Woche und länger

124 Infektionsrisiko Ein Hustenstoß kann ca Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehr Ein Hustenstoß kann ca Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehr 5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche Menge 5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche Menge Ausserhalb geschlossener Räume Risiko gering Ausserhalb geschlossener Räume Risiko gering Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risiko Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risiko

125 Hygienemaßnahmen Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnen Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnen Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen) Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen) Handschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Handschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-Tb Schutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB- Schutzmaske tragen (FFP2) Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB- Schutzmaske tragen (FFP2)

126 Hygienemaßnahmen Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächen Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächen Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Material Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Material Schlußdesinfektion des Zimmers Schlußdesinfektion des Zimmers

127 Probleme der Tuberkulose Therapie MDR: multi drug restistance MDR: multi drug restistance XDR: extensively drug resistance XDR: extensively drug resistance

128 Tuberkulose heute Geringe Anzahl von Erkrankungen Geringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer Infektion Geringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkannt Da selten, oft nicht erkannt Eine der wenigen internistischen Erkrankungen, die heilbar sind!!!!! Eine der wenigen internistischen Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!


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