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H. Madjar Mamma Sono für Ein- und Aufsteiger Sun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012 Interdisziplinäres Brustzentrum ISO 9001 / Onkozert DKD Wiesbaden Aukammallee.

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1 H. Madjar Mamma Sono für Ein- und Aufsteiger Sun & Sound, Kos Interdisziplinäres Brustzentrum ISO 9001 / Onkozert DKD Wiesbaden Aukammallee 33 D Wiesbaden 0611 /

2 Indikationen zur Brustdiagnostik Standards zur US- Untersuchungstechnik Befundung nach US- BI-RADS Leitlinien – 2003, 2008 und 2012 Wichtige Einsatzgebiete für die Mamma Sonographie Gliederung

3 Screening / Vorsorge Differentialdiagnostik unklarer Befunde Abklärung klinischer Symptome Interventionelle Abklärung Operationsplanung - Staging, Multifokalität Nachsorge / Prothesen Indikationen in der Brustdiagnostik -> kommt morgen!

4 Vorteile der Mammasonographie Gute Weichteildifferenzierung Dynamische Untersuchung Nicht schmerzhaft, keine Strahlung, und beliebig wiederholbar Dichtes Drüsengewebe prämenopausale Frauen, Schwangere und Laktierende HRT (Hormone) Entzündung nach Strahlentherapie (Silicon) Implantate

5 Voraussetzung zum optimalen Einsatz der Mamma Sono Erfahrung und Sorgfalt des Untersuchers Berücksichtigung der Brustanatomie Systematische Untersuchung und Befundung Gute Gerätequalität Kenntnisse der Möglichkeiten und Grenzen der unterschiedlichen Untersuchungsverfahren Gezielter Einsatz von Interventionen

6 Interlobular connective tissue

7 Terminal ducto-lobular unit (TDLU)

8

9 Ultraschall Anatomie der Brust Anatomische StrukturEchogenität Hauthoch Mamillemoderat Milchganggering Subcutanes Fettgering Cooper`sche Ligamentehoch Brust Parenchymmoderat bis hoch Retromammäres Fettgering Pectoralismuskelmoderat

10 Brustdichte Vier Kategorien nach ACR BI-RADS Klassifikation Gruppe IBrust Parenchym < 25 % Gruppe IIBrust Parenchym % Gruppe IIIBrust Parenchym % Gruppe IVBrust Parenchym > 75 %

11 Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356: Mammogr. Detection Detection 12 Mo All density by Screen after neg.Screen after neg.Screen. Odds Ratio=OR OROROR OR < 10 % % % % > 75 % P<0.001<0.001<0.001<0.001 <0.001

12 Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung – überlappende parasagittale Scans

13 Transversale Scans Radiäre Scans Transversale Scans Radiäre Scans Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung - TangentialeScans

14 Dynamische Untersuchung Kompression zur Verbesserung der Schallpenetration unkomprimiert komprimiert

15 Anatomie der Axilla und der axillären Lymphknoten -Transversale oder parasagittale Scans (Level I-III) einschließlich V. Axillaris -Wenn mehrere LK`s auffallen -> Dokumentation der größten bzw. the largest and am meisten auffälligen LK`s.

16 DifferentialdiagnostikUltraschallMammografie N=Ca`sSensit.% Spez.% Sensit.% Spez.% Stavros ` Moss ` Rahbar ` Zonderland` Berg Vergleich US - Mammographie

17 2003

18 BI-RADS FOR ULTRASOUND COMMITTEE Ellen B. Mendelson, MD, Chair Gary Whitman, MD, Vice-Chair Jay Baker, MD Christopher Comstock, MD Wendie A. Berg, MD, PhD Marcela Böhm-Vélez, MD Marina Feldman, MD, MBA Helmut Madjar, MD A. Thomas Stavros, MD Giorgio Rizzatto, MD Vanessa V.D. Wear, MD Margarita Zuley, MD

19 Tumorkriterien analog ACR® Formrund, oval, irregulär Achsehorizontal, vertikal, indifferent, nicht messbar Randglatt, gelappt, unscharf, mikrolobuliert anguliert, spikuliert BegrenzungEchoreicher Randsaum vorhanden/nicht vorhanden Echogenitätechofrei, echoarm, echogleich, echoreich, komplex Schallfortleitung abgeschwächt, indifferent, verstärkt, gemischt Komprimierbarkeitgut, gering, nicht komprimierbar, nicht beurteilbar Verschieblichkeitgut, wenig, nicht verschieblich, nicht beurteilbar TumorumgebungArchitekturstörung, Coopersche Ligamente, Haut, Thoraxwand

20 Tumorkriterien ACR-US-BI-RADS® analog VerkalkungenMakro/ Mikrokalk außerhalb/innerhalb eines Herdbefundes SpezialfälleKonglomerat von Mikrozysten, komplexe Zysten, Hautläsion, Fremdkörper, intramammäre Lymphknoten Durchblutungkeine, Gefäße im Tumor/ Randbereich/ im umgebenden Gewebe + Quantitätverstärkt, leicht verstärkt, nicht verstärkt + Gefäßzahl + Gefäßmusterradiär, tangential, irregulär + 3D KriterienKompressionsmuster, Retraktionsmuster + LymphknotenRegion (Axilla, infra-supraclaviculär, Hals, parasternal) + LK-Beurteilungunverdächtig, verdächtig, Größe + Milchgängeregelrecht, erweitert, glatt, unregelmäßig, Abbruch, Binnenstruktur, Metrik

21 ACR US – BI-RADS analoge Dignitätseinteilung Kategorie 0nicht aussagefähig: Zusätzliche bildgebende Diagnostik Kategorie 1negativ: Kein auffälliger Herdbefund, -> Routine follow up Kategorie 2benige: Keine Malignitätskriterien, z.B. Zysten Kategorie 3wahrscheinlich gutartig: Malignitätswahscheinlichkeit kurzfristiges follow-up (Punktion?) Kategorie 4 suspekter Befund: Niedrige bis hohe Wahrscheinlichkeit auf Malignität 3-94%, -> Punktion empfohlen Kategorie 5hoch suspekt auf Malignität: Fast sicher maligne >95% -> Abklärung notwendig (Kategorie 6)(Gesichertes Karzinom, z. B. durch Biopsie: Definitive Therapieeinleitung erforderlich) Wachstum oder Entwicklung suspekter Kriterien beim Follow up -> höhere Einstufung, keine Änderung -> niedrigere Kategorie

22 Tumordifferenzierung - Fibroadenom - Formoval Achsehorizontal Randglatt Begrenzungkein Randsaum Echogenitätechoarm Schallfortleitungverstärkt Verkalkungen- Komprimierbargering Verschieblichgut Tumorumgebungkeine Architek- turstörung US BI-RADS 3 „wahrscheinlich gutartig“

23 Tumordifferenzierung - Karzinom - Formoval Achsehorizontal Randglatt Begrenzungkein Randsaum Echogenitätechoarm Schallfortleitungverstärkt Verkalkungen- Komprimierbargering Verschieblichgut TumorumgebungArchitektur- störung US BI-RADS 5 „maligne“

24 Tumordifferenzierung - Zyste - Formoval Achsehorizontal Randglatt Begrenzungkein Randsaum Echogenitätechofrei Schallfortleitungverstärkt Verkalkungen- Komprimierbargering Verschieblichwenig Tumorumgebung- US BI-RADS 2 „gutartig“

25 Formoval Achsehorizontal Randglatt Begrenzungkein Randsaum Echogenitätechoarm Schallfortleitungverstärkt Verkalkungen- Komprimierbarnicht Verschieblichwenig Tumorumgebungunauffällig Durchblutungkeine Spezialfall: Septierte Zyste und Konglomerat von Mikrozysten BI-RADS 2 „gutartig“

26 Formgelappt Achsehorizontal Randglatt Begrenzungkein Randsaum Echogenitätechofrei/echoarm Schallfortleitungindifferent Verkalkungen- Komprimierbargering Verschieblichwenig Tumorumgebungunauffällig Durchblutungkeine Spezialfall: Komplizierte Zyste mit Spiegelbildung BI-RADS 2 „gutartig“

27 Präoperative Sonographie - Operationsplanung Tumormetrik, Staging Multifokalität, Multizentrizität LymphknotenstatusLokalisation Mamillen- und Hautabstand MarkierungPräparatesonographieCHT-Verlaufskontrolle

28 Ultraschall als Methode zur Messung der Tumorgröße Korrelation mit histologischer Größe (n=55) Palpation(n=51)0.68 Mammographie(n=45)0.84 Ultraschall(n=52)0.89 Korrekte CHT-Verlaufs-Monitoring bei 35 Patienten: Palpation: 31 / XRM: 20 / US: 31 Forouhi et al. (1994) Br. J. Surgery 81: (The Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital)

29 Clinical, mammographic and sonographic determination of breast cancer size Correlation with histopathologic measurement in 31 carcinomas: palpation0.79(n=29) mammography0.72(n=20) ultrasound0.84(n=31) Fornage et al. (1987) Cancer 60:

30 Preoperative Staging of Breast Cancer palpation, mammography and high resolution US 100 Brustkrebs Patienten 41 x T1, 50 x T2, 9 x T3/4 Entdeckung Korrelation mit histol.Tumorgröße Ultraschall Mammographie Palpation Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3:

31 Preoperative Staging of Breast Cancer - classification of 39 multifocal lesions Multifokalität positiv negativ Sensitivität Palpation 43510% Mammographie132633% Ultraschall34 587% Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3:

32 Realtime ultrasound, axillary mammography and clinical examination in the detection of axillary lymph node metastases 41 breast cancer patients: sensitivity palpation 32 % mammography39 % sonography73 % Pamilo et al. (1989) J. Ultrasound Med 8 (3):

33 Metastatic breast carcinoma in axillary lymph nodes: In vitro US detection 40 patients, 45 / 158 lymph nodes metastatic 38 / 45 sonographic signs of malignancy n= sensitivity specificity hilum absent27 60%77% disruption of cortex32 71%73% long to short axis 20 44%54% (< 1.5) Feu et al. (1997) Radiology 205:

34 Sensitivity and Specificity of Preoperative Ultrasonography for Diagnosing Nodal Metastases in Patients with Breast Cancer Axilläre LK-Diagnostik n=429 Normal: Echoreicher Hilus und Echoarmer Cortex, Ovale Form, transversaler DM > longitudinaler DM Suspekt: Fehlende Differenzierung Hilus/Cortex (LK echoarm), exzentrischer Cortex, LK-Konglomerat US 283 LK`s unverdächtigUS 146 LK`s suspekt -> 219 frei, 64 positiv71 frei, 75 positiv Sensitivität 54% 43-65%), Spezifität 76% (56-85%), ppv77%, npv 51% 9 Untersucher, Ergebnisse abhängig von Erfahrung! Köhler, Ohlinger (2011) Ultraschall in Med.32:

35 Untersuchungstechnik - Axilläre Lymphknoten - -Transversale oder parasagittal scans (Level 1-3) einschließlich V. Axillaris -Falls mehrere Lymph- Knoten sichtbar sind, sollten die größten dokumentiert werden

36 46-J. Pat., I/II FA o.B., Zyklus irregularis 12/97 BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J., keine Nachbestrahlung wegen Nervenläsion Pat. spürte Knoten li Axilla + Druckgefühl Klin. Bef.: Ø 5 mm Knötchen li Axilla Rö-Mammo: o. B.  US DKD: Beide Mammae o.B. li Axilla: „auffällige axilläre LK`s“

37 Vor 10 Jahren BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J. Knoten li Axilla Ø 5 mm US+Stanze: Li Axilla LK-Metas L I – III  Empf.: Axilla-Revision + CHT Tel. Pat.: „Sie war in UKL für 2. Meinung, dort Knochenszinti, CT Knochen und Lunge, dies habe nichts gezeigt, daher wird LK-Meta bezweifelt.“ – Ausführliche Diskussion über Notwendigkeit der OP, ausführliche Beratung; Pat. macht die weitere Behandlung in der Uniklinik Axilläre LK-Metastasen 46 - j. Patientin

38 Präoperatives Staging und OP-Planung durch Ultraschall Palpation Rö-Mammo Ultraschall MRT Tumorgröße+/ Lokalisation/ (+/-) Lagebeziehung Ränder nach OP (-) Multifokalität/ (-) Multizentrizität Lymphknoten(+)-++ - CHT-Verlauf(+)++++ -

39 Operationsplanung Brust und Achselhöhle Schonende Therapie bei maximaler Sicherheit: Möglichst brusterhaltende OP und Erhaltung gesunder Lymphknoten Ziel nach S3-LL > 70% brusterhaltende Operationen; DKD 90 % Multifokalität ist keine Kontraindikation, nur Multizentrizität

40 Alte / neue leitliniengerechte Standards S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla 2008/12 Bei ausschließlicher Mikrometastasierung kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Für Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender Tangentialfeldbestrahlung erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten.

41 S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla Axillla Sentinel LK Diagnosesicherung* -SNB -FNP -Stanzbiopsie * wichtig vor neoadjuvanter Chemotherapie bei klinisch negativer Axilla

42 FEINNADELPUNKTION Zystenpunktion (Diagnostik und Therapie) (Differenzierung, Sicherung von benignen Tumoren) STANZBIOPSIE Diagnosesicherung benigne/maligne Definitive OP Planung bzw. neoadjuvante Therapie VAKUUMBIOPSIE Diagnosesicherung und Tumorektomie Interventionelle Diagnostik

43

44

45 Mastektomie –Thoraxwand und Lympfabflusswege Wiederaufbau –Eigengewebe, Expander, Prothese Brusterhaltende OP –Lokalrezidiv, Lymphabfluss, kontralaterale Brust Nachsorgediagnostik

46 Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie BCT n=252; Mastektomie n=349 Alle Tumore < 2 cm; 20 Jahre follow-up BCT n=252; Mastektomie n=349 Alle Tumore < 2 cm; 20 Jahre follow-up Lokales Rezidiv n. BET 8.8% Mastektomie 2.3% Tod an Brustkrebs BET 26.1% Mastektomie 24.3% Tod alle Ursachen BET 41.7% Mastektomie 41.2% Lokales Rezidiv n. BET 8.8% Mastektomie 2.3% Tod an Brustkrebs BET 26.1% Mastektomie 24.3% Tod alle Ursachen BET 41.7% Mastektomie 41.2% Veronesi (2002) NEJM 347:

47 Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie Dutch Study Group of Local Recurrence after Breast Conservation (BORST), 1999 Cancer 14: Risiko korreliert mit Tumorgröße bei Erkennung des Rezidivs Das invasive lokale Rezidiv > 1cm Durchmesser erhöht das Risiko für Fernmetastasen Frühdiagnose des lokalen Rezidivs < 1cm dürfte therapeutisches „outcome“ bessern Risiko korreliert mit Tumorgröße bei Erkennung des Rezidivs Das invasive lokale Rezidiv > 1cm Durchmesser erhöht das Risiko für Fernmetastasen Frühdiagnose des lokalen Rezidivs < 1cm dürfte therapeutisches „outcome“ bessern

48 Mediane 5 - J. Überlebenszeit nach Lokalrezidiv Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence in the concervatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: Lokalrezidiv nach BET 65 (45-79) % Lokalrezidiv nach BET 65 (45-79) % Thoraxwand- rezidiv n. ME50 (24-78) % Thoraxwand- rezidiv n. ME50 (24-78) % Axillarezidiv 55 (31-77) %

49 51-J. Pat. fragliche Narbeninduration rechts unten 1993 tumoradaptierte Reduktionsmastopexie rechts Rö-Mammo unverändert, Narbenverdichtung beidseits caudal

50 RezidivdiagnostikSensitivitätSpezifität Nach BET + RT: Palpation73 %25 % Mammographie36 %88 % Ultraschall91 %69 % Palpation + Mammogr.82 % 6 % + Ultraschall +18 % „Die Sonographie ist in der Rezidivdiagnostik nach BET und Radiatio der Mammographie und Palpation überlegen und sollte als obligate Untersuchungsmethode im Rahmen der Nachsorge eingesetzt werden. Die Aktualisierung der S-3 Leitlinien diesbezüglich scheint zwingend erforderlich. Riebe (2007) Recurrent Disease after Breast Preserving Therapy and Radiation Therapy for Breast Cancer - Diagnostic Yield of Palpation, Mammography and Ultrasonography. Ultraschall in Med 28:

51 N=57 histologische Abklärungen bei V.a. Rezidiv 15 benigne (26 %); 42 maligne (74 %) SensitivitätSpezifität Palpation86 % 7 % Ultraschall91 %47 % „ Die Untersuchungen bestätigen die Überlegenheit der Sonographie in der Rezidivdiagnostik. Eine Anpassung der S- 3- Leitlinien scheint erforderlich. Die Vorteile liegen vor allem zur Rezidivdiagnostik bei Prothesen auf der Hand“ Günther-Tritsch (2009) Diagnostic Value of Palpation and Ultrasono- graphy for Diagnosing Breast Cancer Recurrence after Mastectomy - A Comparison. Ultraschall in Med 30:

52 74- j. 0/0, FA brusterhaltende OP links +SNB: pT2 N1 R0 ER+ PR+ Her2neu+ 6xFEC-CHT, Herceptin, AI seit 8/07 Palp.: Verhärtung im Narbenbereich DD Narbe oder Rezidiv? US rechts unten unklarer Befund? Häufiges Problem: Nachsorge nach BEO

53 66- j. Pat., FA neoadjuvanter CHT -> brusterhaltende OP rechts +Axilla+Nachbestr. Mamma-Ca invas. lob. G2 ypT1c ypN0/30 ER+ PR+ Her2neu-, TAM 5 J Letzte Rö-Mammo „o.B.“ Palp.: Tastbarer Knoten rechts. US unklarer Befund rechts Problem aus der Nachsorgepraxis US v.a. Rezidiv

54 77 - J. Pat. FA ++ (Schwester bds.) 2002 Reduktionsplastik bds BET rechts unten außen pT1b N0/14 M0 invas. dukt. G1, ER +, PR -, Her2neu - Palp.: Unauffällig Rö-Mammo: ACR II. Rechts zentral brustwandnah 12x8 mm gruppierter Mikrokalk und zunehmende Verdichtung, nur mlo..... Problem: Nachsorge nach BET Rö-Mammo v.a. Rezidiv

55 55 Implantate –Zur kosmetischen Brustergrößerung –Zur Rekonstruktion nach Mastektomie Implantatlokalisation –Subcutan –Subpectoral Diagnostische Fragestellung –Implantatsitz, Serome, Hämatome, Symptomabklärung –Ruptur, Alterung, Bleeding, Granulome –Rezidivnachweis oder Ausschluss Diagnostische Methodik –Klinische Untersuchung, Mammographie, Ultraschall, MRT Probleme nach Prothesenimplantation

56 56 Probleme nach Prothesenimplantation

57 62 - J. 0/0, FA – 1996 subcut.Mastektomie links+WA wegen DCIS Palp.: o.B. Rö-Mammo: - US 2010:..... Prothesendiagnostik nach subcutaner Mastektomie und Wiederaufbau

58 Was bringt die Mammasonographie? Abklärung von klinischen Symptomen und unklaren Mammographien Zuverlässige Tumordifferenzierung Operationsplanung, Staging, Multifokalität und Chemotherapie – Verlaufskontrolle Interventionelle Diagnostik  Und in der Nachsorge unverzichtbar! Vorsorge? - Mehr dazu morgen!

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