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KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon.

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Präsentation zum Thema: "KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon."—  Präsentation transkript:

1 KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon

2 I.Trimenon Ultraschall Mutterschaftsrichtlinien 2011 Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung 9+0 SSW SSW (13+6 SSW) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften geforderter Standard DGGG ARGUS DEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui 7/2008 Leitlinien Monochorial ja/nein

3 Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008 Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ? Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ? Ist der Embryo vital ? Wieviele Embryonen ? Wie alt ist der Embryo ? Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen Festlegen des Gestationsalters Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse intrauterin intakt Frühschwangerschaft Ultraschall

4 Trisomie 18 Triploidie Herzfehler Trisomie 13 Turner Hyett 1996, Liao 2000, Huggon 2004 Herzfrequenz I.Trimenon Extreme Abweichung schlechte Prognose detaillierte anatomische Evaluierung

5 - Mutterschaftsrichtlinien - Leitlinien zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online 7/2008 „Körperliche Integrität“ I. Trimenon (bis 14+0 SSW) „Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen“ geforderter Standard 4 Gliedmaßenknospen Ausschluss generalisierter Hydrops geschlossene Schädelkalotte geschlossene Bauchwand intraabdominelle zystische Raumforderung > 2,0 cm

6 Ultraschall im I. Trimenon Anamnestische Risiken Auffälligkeiten Indikation zur frühen Fehlbildungsdiagnostik path. I.Trim. Screening

7

8 progressive obstruktive Uropathie Chromosomale Aberrationen v.a. T 13, T18 20 % Chromosomen oB Megacystis Blasendurchmesser longitudinal>= 7mm 7 -15mm > 15mm Chromosomale Aberrationen (T 13, T18) 10 % Chromosomen oB LR( T13 u T18) 6,7 Liao 2003 Normalisierung 90 % Harnblase

9 T 13 Echogene dilatierte Niere Nieren

10 Gemini MonochorialDichorial Fehlbildungen Praeeklampsie 2-3 x höher= Einlingen 4 x Missed abortion 11/ SSW 10 % 2 % 1% Feto-Fetales Transfusions- syndrom % Schwer SSW

11 Gemini Wachstumsdifferenz (CRL) Ductus venosus je früher desto früher FFTS El Kateb A, Ville Y Prenat Diagn 2007 Monochorial Feto-fetales Transfusionssyndrom 6-17% Nackentransparenz Rezipient 30% der FFTS

12 Ventrikeldiskordanz Kontraktilität Ventrikelfüllung 4-Kammerblick

13 Herzachse Umgebung 4-Kammerblick Zwerchfellhernie

14 Ultraschall im I. Trimenon Vor Untersuchung: Aufklärung über die Aussagekraft der Methode Einwilligung Befundbesprechung: ausführlich, individuell durch Untersucher zusätzliche Marker: erhöhen Entdeckungsrate, verringern FPR I. Trimesterscreening Risiko gen. Störung, Herzfehlbildung, Skelettdysplasie II. Trimesterscreening wird hierdurch nicht ersetzt

15 Nackentransparenz Chromosomale Anomalien schwere Herzfehler Hyett 99, Allan 2008, e.a. Hinweis auf Entwicklungsstörungen

16 I. Trimester Screening Chromosomale Anomalien Risikoevaluierung Gendiagnostikgesetz „Vorgeburtliche Risikoabklärung auf genetische Erkrankung“ Qualifizierte Aufklärung: Inhalt und Konsequenzen Einwilligung Qualitätskontrolle Mutterschaftsvorsorge nicht als Routineleistung vorgesehen

17 I. Trimester Screening Chromosomale Anomalien Risikoevaluierung Likelihoodratio (Nackentransparenz)

18 I. Trimester Screening ( SSW) Risikoberechnung Trisomie 21 Altersrisiko der Patientin x LR (Nackentransparenz) = Risiko ≥ 1:300 PAPP-A Freies ß-HCG x LR (weitere Faktoren) = Risiko Likelihoodratio

19 Entdeckungsrate T 21 % Falsch pos. Rate 5% Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000 Zusätzliche Marker DR

20 Unabhängige Risikofaktoren Zusätzliche Marker Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3

21 Nasenbein Zusätzliche Marker Trikuspidalinsuffizienz Unabhängige Risikofaktoren LR 49,3 LR 12,9 hypoplastisch ? vorhanden ?

22 Nasenbein Zusätzliche Marker Trikuspidalinsuffizienz Ductus venosus Unabhängige Risikofaktoren LR 49,3 LR 12,9 LR 16,5 A wave reverse /absent ? vorhanden ? hypoplastisch ?

23 Nasenbein Zusätzliche Marker hypoplastisch ? LR 49,3 Trikuspidalinsuffizienz vorhanden ? Ductus venosus A wave reverse /absent ? Fronto Maxillary Facial FMF - angle LR 16,5 LR 12,9 Unabhängige Risikofaktoren 91° 83,5 – 76,4 ° (45 – 84mm) Delta FM bei T21 : 7°, unabhängig von … crl biochemiec

24 Präeklampsie 2 (-5) % weltweit Afro-Caribisch: Risiko  Europa / Nordamerika < 1% Zu 2 häufigsten mütterlichen Todesursachen mütterliche Todesfälle / Jahr weltweit > 50 % ohne anamnestischen Risikofaktoren!

25 Präeklampsie - SGA SGA – small-for-gestational age < 10. Perzentile Entbindungszeitpunkt Frühe / schwere Praeeklampsie Späte Präeklampsie Yu 2008 N= 614 von 30639

26 SSW SSW Plugs Trophoblastinvasion Remodelling A. uterina niederer Widerstand deziduale Gefäße mit endovaskulärer Trophoblastinvasion Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9

27 I. Trimester screening IGFBP protease PAPP-A Pregnancy associated plasma protein MOM 1,5. Perzentile = 0,3 MOM 5. Perzentile = 0,415 MOM Korrektur: Afro-Karibisch  Raucher  Ovulationsauslösung  Multiple Of Median Mehrfache des erwarteten normalen Median für eine Schwangerschaft gleichen Gestationsalters Korrektur nach Ethnizität, Niktionabusus, Gewicht

28 Ätiologie I. TrimenonII. Trimenon Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138 N= 3107 Praeeklampsie PI Arteria uterina

29 Frühe Präeklampsie Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138 BMI Afro-Karibisch Chron. Hypertonus Vorangegangene Präeklampsie 7 fach FA: Präeklampsie 4 fach Parität PI Arteria uterina + mütterliche Faktoren

30 Risk % Early PET Spencer et al Likelihood ratio for FGR <10th <3rd <5th Fetal growth restriction PAPP-A MoM Risk (%).4 Maternal serum +6 wks Fetal death >24 wks 54,722 singleton pregnancies Spencer et al 2006 Fetal death <24 wks.1 55% 0.1 PAPP-A MoM IUFTIUGRFrühe PE PAPP-A

31 Maternal serum +6 wks Early PE Late PE Normal PAPP-A MoM A B CA B C Risk of early pre-eclampsia (%) PAPP-A MoM A = previous PE B = no previous PE C = Nulliparous Black White Präeklampsie

32 Spencer 2008, 2006, Auilinagn Biochemische Marker ADAM12s A Disintegrin And Metalloprotease PlGF Plazentarer growth faktor Vaskulärer endothelialer growth factor sLTF1 löslicher Rezeptor Angiogenetische Faktoren Hohe spez (95%) und sens für early praeeklampsie PP 13 Placenta Protein 13

33 Mütterlicher Blutdruck Diastolischer RR + (Systolischer RR- Diastolischer RR) / 3 Mittlerer Arterieller Blutdruck (MAP)

34 Blutdruck - MAP - Automatisches Blutdruckgerät - Im Sitzen, Arm auf Herzhöhe - Armumfang < 22 cm kleine cmnormale Manschette cmgroße - Nach 5 Minuten Ruhezeit - an beiden Armen simultan: bis Differenz zwischen Armen <10mm Hg in Systole < 6mm Hg in Diastole - MAD: 2 letzen stabilen Werte je Arm der Arm mit dem höchsten MAD

35 Präeklampsie A priory risk: (Ethnizität, Parität, Vorausgegangene PE ….) Spezifische mütterliche Riskofaktoren multipliziert Likelihoodratio (A. uterina, PAPP-A, MAD) In Zukunft (PlGF, PP13, cardiac output) ??? Berechnung des Patienten spezifisches Risiko A priory risk Likelihoodratio

36 Poon, Nicolaides 2009 DR Frühe Präeklampsie - Detectionsrate Mütterliche Faktoren + A. uterina Falsch pos. Rate 5% N= 7797

37 A priori-Risiko für frühe Praeeklampsie – mütterliche Faktoren

38

39 Mäßiger Effekt bei später Gabe PE < 34.SSW (10 %) low-dose ASS Vit C / Vit E Calcium Hofmeyr G. Cochrane database Syst Rev 2006 ???? Rumbold A.Cochrane database Syst Rev 2008 Keine Risikoreduzierung Prophylaktische Behandlung im Risikokollektiv Askie Metaanalyse Lancet 2007,369:1791

40 Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS im Risikokollektiv Cochrane database Syst Rev 2011 N: trials Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PEum 53% Schwere PEum 91% FGum 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

41 Erstes Trimenon was ist möglich? Vitalität, Anzahl der Embryonen Körperliche Integrität Risikoerkennung –Chromosomen –Herzfehler –Skelettdysplasie –Präeklampsie –IUFT –IUGR, FG Risikoreduktion durch ASS - PE, IUGR, FG


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