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Sectiotechnik, was ist evidenzbasiert? KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar der TU München Gyn Allround Hurghada, 20.2.09 11.10-12.00.

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Präsentation zum Thema: "Sectiotechnik, was ist evidenzbasiert? KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar der TU München Gyn Allround Hurghada, 20.2.09 11.10-12.00."—  Präsentation transkript:

1 Sectiotechnik, was ist evidenzbasiert? KTM Schneider Frauenklinik rechts der Isar der TU München Gyn Allround Hurghada,

2 Trend-Wende in Deutschland ? Sectio 17% 27% 31% Vakuum5,7%4,3% Forceps2,3%1,0%

3 Sectioraten Haiti 2% Madagaskar 7% Niederlande17% BRD (2007) 29% USA (2002)26% Malaysia27% Thailand 29% Italien (2000)33% Brasilien (2000)35% Chile 40%

4 Derzeit übliche Techniken: Transperitoneal isthmisch Laparotomie nach J. Pfannenstiel Schnitt: 2 QF oberhalb Symphyse Faszie im Mittelteil mit dem Skalpell, nach Unterminieren scharf bogenförmig nach lateral Abpräparation der Faszie von den Mm. recti, median scharf Distanzieren der Mm. Recti Eröffnen des Peritoneums mit Skalpell oder Schere

5 Abpräparieren der Blase Derzeit übliche Techniken - Blase

6 Derzeit übliche Techniken: Uterotomie isthmisch transvers isthmisch längs („low classical“) korporal längs („klassisch“)

7 Digitales Erweitern der Uterotomie Entwicklung des Kindes Entwicklung der Plazenta Sectio - derzeit übliche Techniken

8 Verschluß der Uterotomie (Einzelknopfnähte/fortlaufend) Verschluß des viszeralen Peritoneums (fortlaufend) Verschluß des parietalen Peritoneums (fortlaufend) Annähern der Mm. recti (Einzelknopfnähte) Verschluß der Faszie (fortlaufend) Subcutan-Nähte / Naht oder Klammerung der Haut Sectio - derzeit übliche Techniken - schichtweiser Wundverschluss

9 Neuere Techniken: „Misgav-Ladach“ Historie Laparotomie nach S. Joel-Cohen (Heinemann Verlag 1972) Für Sectio modifiziert (Toledo J 1981, van Dongen PW 1989, Stark M 1994) „Misgav-Ladach“-Methode vorgestellt auf FIGO Congress 1994 von Michael Stark

10 Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“ Technik Laparotomie nach S. Joel-Cohen Schnitt: 3 QF unterhalb Linie zw. Spinae iliacae sup. ant. Faszie im Mittelteil scharf, sonst nach Unterminieren stumpf Stumpfes Distanzieren der Mm. recti, nur eingeschränkte Präparation der Faszie Stumpfes Eröffnen des Peritoneums

11 Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“ Technik Uterotomie quer isthmisch mit Skalpell, Erweitern stumpf Uterotomie-Verschluss einschichtig kein Peritoneal-Verschluss Faszie fortlaufend Haut: durchgreifende Matrazennähte/Klammern

12 Welche Technik ist die beste ?

13 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Empfehlungsgrad: A:strenge Empfehlung, Evidenz gut B:Empfehlung, Evidenz mäßig C: Empfehlung weder für noch gegen die Maßnahme, da die Ergebnisse sich nicht ausreichend unterscheiden, Evidenz mindestens mäßig D:Empfehlung, die Maßnahme NICHT durchzuführen, Evidenz mindestens mäßig I:insuffiziente Evidenz, keine Empfehlung

14 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Quality of Evidence Good:konsistente Ergebnisse aus gut strukturierten und durchgeführten Studien in repräsentativen Populationen Fair:suffiziente Daten, aber eingeschränkt durch limitierte Anzahl, Qualität oder Konsistenz der vorh. Studien Poor:insuffiziente Daten, Studien zu klein, schlechtes Design oder inkonsistent

15 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

16 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

17 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Linksseitenlage Technik: 10-15° Kippen des OP-Tischs Ziel: Vermeidung Cava-Kompression Studien:3 schlecht randomisierte Studien (n=293) Cochrane-Analyse (Wilkinson et al., 2005) Ergebnis: kein signifikanter Unterschied in APGAR/pH Empfehlungsgrad: I Quality of evidence: poor Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

18 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Hautinzision Technik: Längs/Pfannenstiel versus Joel Cohen Ziel: Heilung/Schmerzen Studien:2 randomisierte Studien (n=411) (Franchi M et al., 2002; Mathai M et al, 2002) Ergebnis: Kürzere OP-Zeit (32 vs 33 min) Kürzere Zeit bis zur Entwicklung (190 vs 240 s) Schmerzen/Blutverlust nur in 1 Studie besser Empfehlungsgrad: C Quality of evidence: fair Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

19 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Uterine Inzision Lokalisation: Isthmisch transversal vs. klassisch/isthmisch längs (Blutverlust!) (B, fair) Empfehlung bei zu kleinem Isthmus (SSW < 28) oder Myomen Eröffnung:Scharf (Skalpell) vs stumpf (A, good) Hämatokrit 6.1% vs. 5.5%, p<0.001 postpart. Blutungen 13% vs 9%, RR 1,23 Transfusionsbedarf 2% vs 0.4%, RR 1.65 Verletzungen von Kind und NS, Zeit Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 isthmisch stumpf

20 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Antibiotika-Prophylaxe Technik: Prä-/intraoperative Gabe von AB Ziel: Reduktion von Infektionen Studien:mind. 81 randomisierte Studien Cochrane-Metaanalyse (Johanson RB et al., 2005) Ergebnis: signifikante Reduktion aller Infektionen bei elektiven und sekundären Sectiones Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Empfehlungsgrad: A Quality of evidence: good

21 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Antibiotika-Prophylaxe Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Ergebnisse: Endometritis:RR 0.38 (95%CI ) bei elektiven RR 0.39 (95%CI ) bei sekundären Wundinfektionen:RR 0.73 (95%CI ) bei elektiven RR 0.36 (95%CI ) bei sekundären Ebenso reduziert: Fieber und Harnwegsinfekte Empfehlungsgrad: A Quality of evidence: good Prophylaxe

22 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Antibiotika-Prophylaxe Medikament: Ampicillin oder Cephalosporin 1. Gen. (A, good) Applikationsart:Systemisch oder Lavage (A, good) Anzahl der Gaben:nur 1 Gabe (D, good) nicht nötig nach intrapartaler AB (I, poor) Timing:Präoperativ oder nach Abnabeln (I, poor) Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 ß-Lactam-AB single shot systemisch

23 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Prävention uteriner Atonie Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Technik: Uterotonika präventiv Ziel: Blutverlust / Bedarf therapeutischer Uterotonika Studien:Cochrane-Metaanalyse für vaginale Entbindung (Elbourne DR et al, 2005) Ergebnis: Blutverlust reduziert Bedarf therapeutischer Uterotonika >40% red. Oxytocin besser als Ergotamin-Alkaloide Empfehlungsgrad: I Quality of evidence: poor ?

24 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Entwicklung der Plazenta Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Technik: spontan (mit sanfter cord-traction) vs. manuell Ziel: Infektion/Blutverlust Studien:6 randomisierte Studien (n>1700) (Notelowitz M 1972, McCurdy CM 1992, Magann EF, 1992, 1995, Atikinson MW 1996, Lasley DS 1997, Chandra P 2002) Ergebnis: Endometritis RR 0.62 (95%CI, ) Wundinfektion RR 0.42 (95%CI, ) Blutverlust reduziert Empfehlungsgrad: A Quality of evidence: good Spontan !!!

25 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Verschluss des Peritoneums 1919Peritonealdefekt regeneriert sich simultan (nicht von den Wundwinkeln aus) Hertzler AR, Mosby, Spontanheilung des Peritoneums nach 5 Tagen, nach Naht nach 2-3 Wochen bei Kaninchen McDonald MN, J Reprod Med Second look-Laparoskopie nach Laparotomie mit oder ohne Peritonealverschluss: Adhäsionen 22% vs 16% n.s. Tulandi T, AJOG 1988

26 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Verschluss des Peritoneums Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005 Technik: Naht viszerales / parietales Peritoneum Ziel: OP-Zeit / Schmerzen / Adhäsionen Studien:9 randomisierte Studien (n=1811) Cochrane-Metaanalyse (Bamigboye AA 2005) Ergebnis: OP-Zeit verkürzt 7,33 min (95%CI,-8,42;-6,24) postop. Fieber RR 0.62 (95%CI, ) postop. Aufenthalt reduziert Analgetika/Wundinfektion tendenziell weniger Empfehlungsgrad: D Quality of evidence: good keine Naht ?

27 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Verschluss des Peritoneums Lyell DJ et al, Obstet Gynecol, 2005 Amerikanische Kohorten-Studie: Beurteilung vorhandener Adhäsionen bei Resectio (n=173) Verschluss (n=106) vs. Nicht-Verschluss (n=67): 52% vs 73% Adhäsionen RR 0.2 (95%CI, ) ?

28 Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Verschluss des Peritoneums „There is, at present, no evidence to justify the time taken and cost of peritoneal closure.“ Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

29 Müttersterblichkeit * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003 Amtliche Müttersterblichkeit in Deutschland pro Lebendgeborene Mortalität Vaginale Entbindung 1: Sectio 1:3.500

30 Risiken der Sectio Mütterliche Komplikationen in einem Niedrig-Risiko-Kollektiv Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12

31 Risiken der Sectio Neonatale Komplikationen Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12

32 Risiken der Sectio Neonatale Komplikationen MacDorman, Birth 33 (2006): Neonatale Mortalität im Niedrig-Risiko-Kollektiv

33 Risiken der Sectio

34 Entbindung bei Z. n. Sectio 19 Zentren, Einlingsschwangerschaften, Z.n. Sectio Frauen mit elektiver Re-Sectio Frauen mit vaginalem Entbindungsversuch, davon 73,4% erfolgreich Landon M et al, NEJM (2004) 351;25

35 Maternale Komplikationen Landon M et al, NEJM (2004) 351;25 Entbindung bei Z. n. Sectio

36 Perinatales Outcome reifer Neugeborener Landon M et al, NEJM (2004) 351;25

37 Risiken bei Z. n. Sectio Erhöhte Rate intrauteriner Fruchttode ! Smith GC et al, Lancet (2003) 362;1779

38 Empfehlungen zur Technik Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?  Nicht die Mm. Recti durchtrennen, vertikales Entfalten  quere isthmische Uterotomie, stumpf erweitern  Antibiotkaprophylaxe bei primärer wie sekundärer Sectio  Spontane Plazentalösung unter cord traction  Fortlaufende Naht der Uterotomie  Kein Verschluss des Peritoneums, Rectus, Subcutis  Ausnahme: subcutanes Gewebe > 2 cm


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