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Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE Heinz Kölbl.

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Präsentation zum Thema: "Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE Heinz Kölbl."—  Präsentation transkript:

1 Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE Heinz Kölbl European Training Center

2 DIVINUM EST SEDARE DOLOREM „ Schmerzen zu lindern ist eine heilige Pflicht “ Galenos von Pergamon n.Chr.

3 Recht auf Schmerztherapie Die Rechtslage in Bezug auf eine ad ä quate Schmerztherapie ist klar definiert: Ein Arzt, der es unterl ä sst, starke Schmerzen zu lindern, kann sich gleich nach 3 Paragraphen des Strafgesetzbuches (StGB) strafbar machen: nach § 323c StGB wegen unterlassener Hilfeleistung nach §§ 223 und 230 StGB wegen vors ä tzlicher oder fahrl ä ssiger K ö rperverletzung durch Unterlassung

4 Definition: Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gef ü hlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebesch ä digung verkn ü pft ist oder mit Begriffen einer solchen Sch ä digung beschrieben wird.  International Association for the Study of Pain, 1986

5 Definition: Akuter Schmerz Normale, vorhersagbare Reaktion auf einen Reiz Hervorgerufen durch Operationen, Traumen oder akute Erkrankungen Postoperativer Schmerz wird z.B. dem akuten Schmerz zugeordnet

6 Definition: Chronischer Schmerz keine kausale Zuordnung zu einem pathologischem Prozess m ö glich starke Modulation durch psychische und soziale Faktoren Verlust der biologischen Funktion, eigenes Krankheitsbild (Schmerzerkrankung)

7 Schmerzformen Somatische Nozizeptorschmerzen Erregung von Nozizeptoren der Haut, Muskulatur, Gelenken, Sehnen u.a. Viszerale Nozizeptorschmerzen Reizung von Schmerzrezeptoren an Organen des Brust- und Bauchraumes Neuropathische Schmerzen Kompression/Irritation oder mechanische L ä sion peripherer Nerven

8 Schmerzursachen im Bereich der Gyn ä kologie Akuter Schmerz: Postoperativer Schmerz Entz ü ndlich bedingter Unterbauchschmerz Menstruationsbeschwerden Lumbale Schmerzzust ä nde (10-20% gyn ä kologisch)

9 Schmerzursachen im Bereich der Gyn ä kologie Chronischer Schmerz: Chronic-pelvic-pain-Syndrom Tumorschmerz

10 Schmerzursachen im Bereich der Gyn ä kologie Neuropathischer Schmerz: Phantomschmerzen z.B. nach Hysterektomie/Mammaablatio

11 Die 5 S ä ulen der Schmerztherapie

12 Schmerztherapie Medikament ö se Therapie: Nichtopioidanalgetika Opioidanalgetika Koanalgetika

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14 Nichtopioidanalgetika Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika=nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): ASS, Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Ketoprofen Nichtsaure antipyretische Analgetika: Metamizol, Paracetamol COX2-Hemmer: Celecoxib, Etricoxib, Parecoxib COX2-Hemmer: Celecoxib, Etricoxib, Parecoxib V

15 Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen NSAR: Absolute Kontraindikationen Allergien Manifeste Gerinnungsst ö rungen Manifeste Gastritis und Ulcera Manifeste Nierenisuffizienz Relative Kontraindikationen Asthma bronchiale Magen-Darmbeschwerden, Ulcusannamnese Hypotension, Volumenmangel, Schock

16 Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen Metamizol: Allergie Erkrankungen des h ä mapoetischenSystems Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Akute hepatische Porphyrie Paracetamol: Schwere hepatocellul ä re Insuffizienz (Child-Pugh>9)

17 Nichtopioidanalgetika CAVE: Bei Dauertherapie mit NSAR: Ulcus-Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern

18 Schwachwirksame Opioide Tramadol (Tramadol, Amadol, Travex) mg Tilidin/Naloxon (Andolor, Tilidin) mg Dihydrocodein (DHC 60-90mg ret., Paracodin)

19 Starkwirksame Opioide Morphin Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Piritramid

20 Nebenwirkungen Opioide Passagere NW Ü belkeit, Erbrechen, Atemdepression, Schl ä frigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Juckreiz Persistierende NW Obstipation H ä ufige NW Spastische Obstipation, Miktionsst ö rungen Seltene NW Schwitzen, Mundtrockenheit, Myoklonien, Muskelrigidit ä t

21 Opioidanalgetika CAVE: Bei Dauertherapie mit Opioiden: Ileus Prophylaxe durch obligatorische Mitverordnung von Laxantien

22 Koanalgetika I Substanzen, die die neuronale Erregbarkeit modulieren: Alpha-2-Rezeptor-Agonisten (Clonidin): neuropathische Schmerzen, Adjuvans zur RA oder r ü ckenmarksnahen Opioidgabe Antidepressiva (Amitryptilin): Depression, Spannungskopfschmerz, neuropathischer Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz, R ü ckenschmerz Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin): neuropathischer Schmerz, Migr ä ne

23 Koanalgetika II Substanzen, die den Knochenstoffwechsel stabilisieren: Bisphosphanate: Osteoporose, Knochenmetastasen Calzitonin: Phantomschmerzprophylaxe, frische Frakturen bei Osteoporose Anti ö demat ö se Wirkung: Kortikosteroide: Weichteil- u. Nervenkompression, lokale Ö deme, Ü belkeit/Erbrechen

24 Grunds ä tze der Schmerztherapie Multimodales Konzept Sinnvolle Kombination von Basis- u.Reserve- Analgetika Patienten aufkl ä ren Wirkungen/Nebenwirkungen Kontrolle, Anpassung !! Fr ü her Wechsel des Analgetikums/Verfahrens bei unzureichender Wirksamkeit

25 Grundprinzipien der medikament ö sen Schmerztherapie Medikamente in ausreichender Dosierung einsetzen Zeitkontingentierte Gabe entsprechend der Wirkdauer der Medikamente Einsatz retardierter oraler oder transdermaler Pr ä parate (konstante Wirkspiegel)

26 Grundprinzipien der medikament ö sen Schmerztherapie Regelm äß ige Ü berpr ü fung des Therapieeffektes (Cave: unkontrollierte Dosissteigerungen, fehlende Aktivit ä tszunahme, nur kurz anhaltende Wirkung) Bei nachlassender Wirkung ohne Befundprogredienz evtl. Opioidrotation oder langsames Ausschleichen

27 – Schmerzbeginn – Schmerzlokalisation – Schmerzqualit ä t – Schmerzintensit ä t – Schmerzverlauf Auftreten/Dauer,Schmerzdurchbr ü che, Bewegungsabh ä ngigkeit Schmerzanamnese

28 –Schmerzverst ä rkende/reduzierende Faktoren –Subjektive Beeintr ä chtigung –Begleitbeschwerden verminderte Leistungsf ä higkeit, Schlafst ö rungen, Gewichtsverlust etc. –Vorangegangene Therapien –Sozial-und Familienanamnese –Aktuelle Medikation

29 Schmerzmessung

30 Stufenschema der postoperativen Schmerztherapie Nichtopioid/Opioid (i.v.,s.c./p.o./rektal) (+Infiltration/Instillation) Basisanalgesie Spezielle Analgesie PDA (+Nichtopioid) Spezielle Analgesie PCIA (+Nichtopioid)) (+Infiltration/Instillation)

31 Postoperative Schmerztherapie Applikation von Nichtopioidanalgetika: Bei leichten Schmerzen Nach kleineren Eingriffen Supplementierung einer Schmerztherapie mit Opioiden (balanced analgesia )

32 Postoperative Schmerztherapie Applikation von Opioidanalgetika: Bei mittelstarken bis st ä rkeren Schmerzen Nach gr öß eren Operationen (Abdomen, gro ß e Weichteileingriffe etc.)

33 Postoperative Schmerztherapie Intraven ö se PCA (Patient Controlled Analgesia) Vorteile: Bessere postoperative Analgesie und Patientenzufriedenheit Entlastung der Pflege Geringe Komplikationsraten Reduktion der Krankenhausverweildauer Reduzierter Analgetikabedarf

34 Postoperative Schmerztherapie Intraven ö se PCA (Patient Controlled Analgesia) Nachteile: Erfordert kooperativen Patient Durch Opioid bedingte NW: Atemdepression, Ü belkeit, Erbrechen,Juckreiz, Sedierung Personalintensiv (ASD) Kontraindikation:respiratorische Insuffizienz

35 Postoperative Schmerztherapie Intraven ö se PCA (Patient Controlled Analgesia) Wahl des Opioids: Piritramid Morphin Tramadol

36 Postoperative Schmerztherapie Intraven ö se PCA (Patient Controlled Analgesia) Grundeinstellungen: Art und Konzentration des Opioids in der Spritze Bolusdosis Bolusrate Sperrzeit Gesamth ö chstmenge

37 Postoperative Schmerztherapie Periduralan ä sthesie Indikation: Gro ß e Abdominelle Eingriffe Kontraindikation: Gerinnungsst ö rungen Infektion im Bereich der Punktionsstelle Sepsis Unkorrigierter Schock

38 Postoperative Schmerztherapie Vorteile der thorakalen PDA: Optimale segmentale Analgesie Myokardprotektion Optimierung der Lungenfunktion Viszerale Sympathikolyse Erhaltene Motorik u. Sensibilit ä t der unteren Extremit ä t

39 Postoperative Schmerztherapie Nachteile der thorakalen PDA: Technisch anspruchsvoll Negativer kardio-pulmonaler Effekt bei kranialer Ausdehnung der Analgesie m ö glich Hypotension

40 Postoperative Schmerztherapie Medikamente zur thorakalen PDA: Lokalan ä sthetika: Bupivacain Ropivacain evtl. in Kombination mit hochpotenten Opioiden: Sufentanil Fentanyl Morphin

41 Postoperative Schmerztherapie Applikationsformen zur thorakalen PDA: Kontinuierliche epidurale Infusion ü ber Perfusor PCEA (Patient-controlled epidural analgesia)

42 Grunds ä tze der postoperativen Schmerztherapie Die Therapie erfolgt nach dem individuellen Bedarf der Patienten Die Therapie erfolgt in Abh ä ngigkeit von der Operation nach dem Stufenschema der akuten Schmerztherapie Wird eine Kombination Nichtopioid/Opioid geplant, erfolgt zuerst die Gabe des Nichtopioids Die i.v.Medikation ist aufgrund ihres raschen Wirkungseintrittes ad ä quat

43 Grunds ä tze der postoperativen Schmerztherapie Subcutane oder rektale Applikation ist eine Alternative Vermeidung einer i.m.-Applikation Orale Medikation sollte so bald wie m ö glich begonnen werden Ein unter der Schmerztherapie ungew ö hnlich hoher ansteigender Analgetikabedarf erfordert diagnostische Abkl ä rung

44 Postoperative Schmerztherapie Vorteile einer effektiven Schmerztherapie: Fr ü hzeitige Mobilisierung Pneumonieprophylaxe Stressprophylaxe Vermeidung einer Schmerzchronifizierung Beschleunigte Rekonvaleszenz, Verk ü rzung der Krankenhausverweildauer Patientenzufriedenheit

45 „ Gl ü ck ist die Freiheit von Schmerz......und allzu oft dem Zufall ü berlassen. “ Arthur Schopenhauer


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