SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE

Präsentation zum Thema: "SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE"—  Präsentation transkript:

1 SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE
Heinz Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland European Training Center 1

2 DIVINUM EST SEDARE DOLOREM
„Schmerzen zu lindern ist eine heilige Pflicht“ Galenos von Pergamon n.Chr.

3 Recht auf Schmerztherapie
Die Rechtslage in Bezug auf eine adäquate Schmerztherapie ist klar definiert: Ein Arzt, der es unterlässt, starke Schmerzen zu lindern, kann sich gleich nach 3 Paragraphen des Strafgesetzbuches (StGB) strafbar machen: • nach § 323c StGB wegen unterlassener Hilfeleistung • nach §§ 223 und 230 StGB wegen vorsätzlicher oder • fahrlässiger Körperverletzung durch Unterlassung

4 International Association for the Study of Pain, 1986
Definition: Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. International Association for the Study of Pain, 1986

5 Definition: Akuter Schmerz
Normale, vorhersagbare Reaktion auf einen Reiz Hervorgerufen durch Operationen, Traumen oder akute Erkrankungen Postoperativer Schmerz wird z.B. dem akuten Schmerz zugeordnet

6 Definition: Chronischer Schmerz
keine kausale Zuordnung zu einem pathologischem Prozess möglich starke Modulation durch psychische und soziale Faktoren Verlust der biologischen Funktion, eigenes Krankheitsbild (Schmerzerkrankung)

7 Schmerzformen Somatische Nozizeptorschmerzen
Erregung von Nozizeptoren der Haut, Muskulatur, Gelenken, Sehnen u.a. Viszerale Nozizeptorschmerzen Reizung von Schmerzrezeptoren an Organen des Brust- und Bauchraumes Neuropathische Schmerzen Kompression/Irritation oder mechanische Läsion peripherer Nerven

8 Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie
Akuter Schmerz: Postoperativer Schmerz Entzündlich bedingter Unterbauchschmerz Menstruationsbeschwerden Lumbale Schmerzzustände (10-20% gynäkologisch)

9 Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie
Chronischer Schmerz: Chronic-pelvic-pain-Syndrom Tumorschmerz

10 Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie
Neuropathischer Schmerz: Phantomschmerzen z.B. nach Hysterektomie/Mammaablatio

11 Die 5 Säulen der Schmerztherapie

12 Schmerztherapie Medikamentöse Therapie: Nichtopioidanalgetika
Koanalgetika

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14 Nichtopioidanalgetika
Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika=nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): ASS, Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Ketoprofen Nichtsaure antipyretische Analgetika: Metamizol, Paracetamol COX2-Hemmer: Celecoxib, Etricoxib, Parecoxib COX2-Hemmer: Celecoxib, Etricoxib, Parecoxib V

15 Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen
NSAR: Absolute Kontraindikationen Allergien Manifeste Gerinnungsstörungen Manifeste Gastritis und Ulcera Manifeste Nierenisuffizienz Relative Kontraindikationen Asthma bronchiale Magen-Darmbeschwerden, Ulcusannamnese Hypotension, Volumenmangel, Schock

16 Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen
Metamizol: Allergie Erkrankungen des hämapoetischenSystems Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Akute hepatische Porphyrie Paracetamol: Schwere hepatocelluläre Insuffizienz (Child-Pugh>9)

17 Nichtopioidanalgetika
CAVE: Bei Dauertherapie mit NSAR: Ulcus-Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern

18 Schwachwirksame Opioide
Tramadol (Tramadol, Amadol, Travex) mg Tilidin/Naloxon (Andolor, Tilidin) mg Dihydrocodein (DHC 60-90mg ret., Paracodin)

19 Starkwirksame Opioide
Morphin Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Piritramid

20 Nebenwirkungen Opioide
Passagere NW Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Juckreiz Persistierende NW Obstipation Häufige NW Spastische Obstipation, Miktionsstörungen Seltene NW Schwitzen, Mundtrockenheit, Myoklonien, Muskelrigidität

21 Opioidanalgetika Bei Dauertherapie mit Opioiden:
CAVE: Bei Dauertherapie mit Opioiden: Ileus Prophylaxe durch obligatorische Mitverordnung von Laxantien

22 Koanalgetika I Substanzen, die die neuronale Erregbarkeit modulieren:
Alpha-2-Rezeptor-Agonisten (Clonidin): neuropathische Schmerzen, Adjuvans zur RA oder rückenmarksnahen Opioidgabe Antidepressiva (Amitryptilin): Depression, Spannungskopfschmerz, neuropathischer Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz, Rückenschmerz Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin): neuropathischer Schmerz, Migräne

23 Koanalgetika II Substanzen, die den Knochenstoffwechsel stabilisieren:
Bisphosphanate: Osteoporose, Knochenmetastasen Calzitonin: Phantomschmerzprophylaxe, frische Frakturen bei Osteoporose Antiödematöse Wirkung: Kortikosteroide: Weichteil- u. Nervenkompression, lokale Ödeme, Übelkeit/Erbrechen

24 Grundsätze der Schmerztherapie
Multimodales Konzept Sinnvolle Kombination von Basis- u.Reserve-Analgetika Patienten aufklären Wirkungen/Nebenwirkungen Kontrolle, Anpassung !! Früher Wechsel des Analgetikums/Verfahrens bei unzureichender Wirksamkeit

25 Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie
Medikamente in ausreichender Dosierung einsetzen Zeitkontingentierte Gabe entsprechend der Wirkdauer der Medikamente • Einsatz retardierter oraler oder transdermaler Präparate (konstante Wirkspiegel)

26 Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie
Regelmäßige Überprüfung des Therapieeffektes (Cave: unkontrollierte Dosissteigerungen, fehlende Aktivitätszunahme, nur kurz anhaltende Wirkung) Bei nachlassender Wirkung ohne Befundprogredienz evtl. Opioidrotation oder langsames Ausschleichen

27 Schmerzanamnese Schmerzbeginn Schmerzlokalisation Schmerzqualität
Schmerzintensität Schmerzverlauf Auftreten/Dauer,Schmerzdurchbrüche, Bewegungsabhängigkeit

28 Schmerzanamnese Schmerzverstärkende/reduzierende Faktoren
Subjektive Beeinträchtigung Begleitbeschwerden verminderte Leistungsfähigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsverlust etc. Vorangegangene Therapien Sozial-und Familienanamnese Aktuelle Medikation

29 Schmerzmessung

30 Stufenschema der postoperativen Schmerztherapie
Spezielle Analgesie PDA (+Nichtopioid) Spezielle Analgesie PCIA (+Nichtopioid)) (+Infiltration/Instillation) Nichtopioid/Opioid (i.v.,s.c./p.o./rektal) (+Infiltration/Instillation) Basisanalgesie

31 Postoperative Schmerztherapie
Applikation von Nichtopioidanalgetika: Bei leichten Schmerzen Nach kleineren Eingriffen Supplementierung einer Schmerztherapie mit Opioiden (balanced analgesia)

32 Postoperative Schmerztherapie
Applikation von Opioidanalgetika: Bei mittelstarken bis stärkeren Schmerzen Nach größeren Operationen (Abdomen, große Weichteileingriffe etc.)

33 Postoperative Schmerztherapie
Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia) Vorteile: Bessere postoperative Analgesie und Patientenzufriedenheit Entlastung der Pflege Geringe Komplikationsraten Reduktion der Krankenhausverweildauer Reduzierter Analgetikabedarf

34 Postoperative Schmerztherapie
Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia) Nachteile: Erfordert kooperativen Patient Durch Opioid bedingte NW: Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen,Juckreiz, Sedierung Personalintensiv (ASD) Kontraindikation: respiratorische Insuffizienz

35 Postoperative Schmerztherapie
Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia) Wahl des Opioids: Piritramid Morphin Tramadol

36 Postoperative Schmerztherapie
Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia) Grundeinstellungen: Art und Konzentration des Opioids in der Spritze Bolusdosis Bolusrate Sperrzeit Gesamthöchstmenge

37 Postoperative Schmerztherapie
Periduralanästhesie Indikation: Große Abdominelle Eingriffe Kontraindikation: Gerinnungsstörungen Infektion im Bereich der Punktionsstelle Sepsis Unkorrigierter Schock

38 Postoperative Schmerztherapie
Vorteile der thorakalen PDA: Optimale segmentale Analgesie Myokardprotektion Optimierung der Lungenfunktion Viszerale Sympathikolyse Erhaltene Motorik u. Sensibilität der unteren Extremität

39 Postoperative Schmerztherapie
Nachteile der thorakalen PDA: Technisch anspruchsvoll Negativer kardio-pulmonaler Effekt bei kranialer Ausdehnung der Analgesie möglich Hypotension

40 Postoperative Schmerztherapie
Medikamente zur thorakalen PDA: Lokalanästhetika: Bupivacain Ropivacain evtl. in Kombination mit hochpotenten Opioiden: Sufentanil Fentanyl Morphin

41 Postoperative Schmerztherapie
Applikationsformen zur thorakalen PDA: Kontinuierliche epidurale Infusion über Perfusor PCEA (Patient-controlled epidural analgesia)

42 Grundsätze der postoperativen Schmerztherapie
Die Therapie erfolgt nach dem individuellen Bedarf der Patienten Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Operation nach dem Stufenschema der akuten Schmerztherapie Wird eine Kombination Nichtopioid/Opioid geplant, erfolgt zuerst die Gabe des Nichtopioids Die i.v.Medikation ist aufgrund ihres raschen Wirkungseintrittes adäquat

43 Grundsätze der postoperativen Schmerztherapie
Subcutane oder rektale Applikation ist eine Alternative Vermeidung einer i.m.-Applikation Orale Medikation sollte so bald wie möglich begonnen werden Ein unter der Schmerztherapie ungewöhnlich hoher ansteigender Analgetikabedarf erfordert diagnostische Abklärung

44 Postoperative Schmerztherapie
Vorteile einer effektiven Schmerztherapie: Frühzeitige Mobilisierung Pneumonieprophylaxe Stressprophylaxe Vermeidung einer Schmerzchronifizierung Beschleunigte Rekonvaleszenz, Verkürzung der Krankenhausverweildauer Patientenzufriedenheit

45 ...und allzu oft dem Zufall überlassen.“
„Glück ist die Freiheit von Schmerz... ...und allzu oft dem Zufall überlassen.“ Arthur Schopenhauer