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Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

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Präsentation zum Thema: "Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg."—  Präsentation transkript:

1 Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg

2 Lernziele: Akuter Rückenschmerz Kenntnisse in der Diagnostik und Verlauf von Wurzelkompressionssyndromen Kenntnisse in der angepassten Schmerztherapie Bedeutung der Physiotherapie Weichenstellung operativ/konservativ Erfassung von Risikoindikatoren für eine Chronifizierung

3 Wurzelsyndrome

4 Dermatome Periphere Nerven

5

6 Prolaps und Sequester

7 Medialer und posterolateraler Prolaps

8 Fehlhaltung, -belastung und pseudoradikuläre Schmerzen

9 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Diagnostik Therapieverfahren Verlauf unter konservativer Therapie Chronifizierung Operationsindikation

10 Lumboischialgie: CT oder kein CT? Planung der Operation Zweifel an der Ätiologie: –V.a. Osteolyse –V.a. Spondylitis/Diszitis –V.a. tumoröse RF

11 Elektromyogramm (EMG) Abgrenzung Parese vs. Schmerzhemmung Prognostische Aussage bei Paresen: –Spontanaktivität = axonale Schädigung –keine Spontanaktivität = Neurapraxie = gute Prognose

12 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Diagnostik Therapieverfahren Verlauf unter konservativer Therapie Chronifizierung Operationsindikation

13 Medikamentöse Behandlung (vorwiegend) peripher wirksame Analgetika –NSAR –Paracetamol, Metamizol zentral wirksame Analgetika –Flupirtin –Opioide Muskelrelaxantien Trizyklische Antidepressiva

14 Non-steroidale Antirheumatika (NSAR) Substanzen –ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin –COX-II-Hemmer: Rofecoxib, Celecoxib Ceiling-Effekt für analgetische Wirkung gute orale Bioverfügbarkeit NW: Magenulcera, nephrotoxisch, Natrium- und Wasserretention, Coxibe auch kardiovaskulär Dauertherapie problematisch

15 Flupirtin (Katadolon (R) ) Öffnung von Kalium-Kanälen > Hyperpolarisation > verminderte glutamaterge Transmission muskelrelaxierender Effekt NW: Müdigkeit, Schwindel Kein Abhängigkeitspotential

16 Opioide: Der Patient wird Sie fragen...

17 Wie entsteht psychische Abhängigkeit bei Schmerzpatienten? SchmerzSchmerzmittel-EinnahmeErleichterung ReizVerhaltenBelohnung keine Erleichterung, da kontinuierliche Analgesie Entkoppelung von Befinden und Medikamenteneinnahme

18 Therapie mit Opioiden Fünf Grundregeln Einnahme nach der Uhr Dosis individuell anpassen Prophylaxe von Nebenwirkungen Orale Applikation, wenn möglich Kombination mit peripheren Analgetika

19 Muskelrelaxantien

20 Antidepressiva Indikation: v.a. chronische Schmerzen kontrolliert geprüft: Clomipramin (Anafranil), Amitriptylin (Saroten), Doxepin (Aponal) Wirkungslatenz 1-2 Wochen NW: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation Wichtig: Aufklärung Eigenständige analgetische Wirkung Nebenwirkungen sofort, analgetische Wirkung mit Verzögerung

21 Was wann? Konsensus-Konferenz der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (1992)

22 Physikalische Stufentherapie bei lumbalem Bandscheibenvorfall Akutphase: Schmerzen Subakute Phase: Bewegungseinschränkung Chronische Phase: Fehlverhalten Schmerztherapie Mobilisation Sekundärprophylaxe

23 Bettruhe: wie lange? n=203 Lumbago ohne radikuläres Defizit maximal seit 30 Tagen randomisiert 2 oder 7 Tage Bettruhe Bettruhe: p < 0.01 Deyo et al., New Eng J Med 1986; 315:

24 Epidurale Cortikosteroid- Injektionen Carette et al., New Eng J Med 1997; 336: n = 158 Einschlußkriterien: BSV im CT radikuläre Symptomatik signifikante Behinderung Dauer 1-12 Monate

25 Was ist gesichert ? Epidurale Cortikosteroid- Injektionen 12 randomisierte Studien gesamt 4 Studien Steroide vs. Placebo bzw. Lokalanästhesie allein 6 Studien Steroide vs. andere aktive Substanzen (Morphin, Clonidin) Conclusio: Convincing evidence is lacking on the effects of injection therapies for low back pain. There is a need for more, well designed explanatory trials in this field. Nelemans et al., Cochrane Library 1, 2002

26 Konservative Verfahren: Wirksamkeit Akut Chronisch

27 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Diagnostik Therapieverfahren Verlauf unter konservativer Therapie Chronifizierung Operationsindikation

28 Spontanverlauf Medianer Vorfall mit Duralsackkompression Ausgangsbefund nach 6 Monaten Schumacher et al., Radiologe 1990; 30:

29 Dorsolateraler Vorfall mit Duralsackkompression Ausgangsbefund nach 6 Monaten Schumacher et al., Radiologe 1990; 30:

30 Welcher Vorfall hat die beste Prognose ? Komori et al., Spine 1996; 21:

31 Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts? n=67: 2 Tage strenge Bettruhe n=52: aktives Übungsprogramm normale körperliche Aktivitäten n=67: keine Therapie normale körperliche Aktivitäten Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: 351-5

32 Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts? Akute LWS-Schmerzen Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: Ergebnisse nach 3 Wochen:

33 Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts? Akute LWS-Schmerzen Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: Ergebnisse nach 12 Wochen:

34 Einschlußkriterien: konservative Vorbehandlung radikuläre Symptome Lasègue Konservative Behandlung: Ergebnisse gesamt: 165 operiert: 23konservativ behandelt: 142 kein Kontroll-CT: 31Kontroll-CT: 111 BSV unverändert: 40 (36 % von 111) BSV gebessert oder verschwunden: 71 (64 % von 111) Bush et al., Spine 1992: 17: arbeitsfähig: 100 % Lasègue: 0 % teilweise oder komplett gebesserte Ausfälle: 95 % 1 Jahr

35 Einschlußkriterium: NPP, aber nicht operiert wegen Ablehnung, OP-Risiko, Besserungstendenz Konservative Behandlung: Ergebnisse gesamt: 78 operiert: 4konservativ behandelt: 70 sehr zufrieden: 23 %zufrieden: 67 % Scale und Zichner, Orthopäde 1994; 23: nicht erfaßt: 4 nicht zufrieden: 10 % 2/3 NPP > 6 mm mediolateral Ausfälle gleich oder schlechter: 5/7 1.7 Jahre

36 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Diagnostik Therapieverfahren Verlauf unter konservativer Therapie Chronifizierung Operationsindikation

37 Psychosoziale Risikoindikatoren Überzeugungen Verhaltensweisen Emotionen Verhalten der Familie Arbeitsplatz Ich kann erst wieder arbeiten, wenn ich völlig schmerzfrei bin (Alles oder nichts). Es hilft ja doch nichts. Ich kann nichts ändern, der Doktor muss mich heilen. Überprotektion oder Ablehnung des Ehepartners Mangelnde Unterstützung bei Wiederaufnahme der Aktivitäten Schlechte Arbeitsbedingungen Schichtarbeit Desinteresse des Arbeitgebers Furcht vor mehr Schmerzen bei Wiederaufnahme der Arbeit Streß, Depression, Angst Ich werde nicht mehr gebraucht Lange Bettruhe, sozialer Rückzug, passives Verhalten Angabe extremer Schmerzintensitäten Forderndes Verhalten

38 Bandscheiben-OP: Prädiktoren für die Chronifizierung Vorhersage anhand: Medizinischer Anamnese Soziodemographischer Faktoren Psychodiagnostischer Befunde nur BSV n = 83 BSV + weitere Pathologie n = 29 andere Pathologie, kein BSV n = 51 gut: 53 % mäßig 19 % schlecht: 28 % 75 %86 % Korrekte Vorhersage: n = 164 Junge et al., Spine 1996; 21: Jahre

39 Psychosoziale Risikoindikatoren: Fragen für die Anamnese Waren Sie schon einmal wegen Rückenschmerzen krankgeschrieben? Was, meinen Sie, ist die Ursache der Rückenschmerzen? Was wird Ihnen helfen, nach Ihrer Meinung? Wie reagieren Ihr Ehepartner / Arbeitgeber / Ihre Kollegen auf Ihre Erkrankung? Was tun Sie, um mit den Schmerzen zurechtzukommen? Glauben Sie, Sie werden wieder arbeiten können? New Zealand Guidelines Group: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss

40 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Diagnostik Therapieverfahren Verlauf unter konservativer Therapie Chronifizierung Operationsindikation

41 Operation: wann? Schwere Paresen oder Blasenstörungen (Caudasyndrom) OperationKonservative Therapie Verlaufskontrolle: klinische Besserung? EMG: Denervierungszeichen? Rehabilitation Nein JaNein 2-3 Wochen Ja

42 Evidence-based Medicine? Übungstherapie 39 Studien gesamt, wegen Heterogenität der Studien keine Metaanalyse durchgeführt Conclusio: Akute LWS-Schmerzen: aktive Übungstherapie ist keiner anderen aktiven oder passiven Therapie überlegen (strong evidence) Chronische LWS-Schmerzen: Widersprüchliche Ergebnisse bei Vergleich mit passiven Behandlungsmethoden wirksamer als übliche (hausärztliche) Behandlung gleich wirksam wie konventionelle Physiotherapie van Tulder et al., Cochrane Library 1, 2002

43 Evidence-based Medicine ? Bettruhe vs. Weiterführung der Aktivität 9 Studien gesamt 5 Studien erfüllten die Qualitätskriterien Conclusio: geringe Unterschiede zwischen Bettruhe und Weiterführung der Aktivität, eher zu Ungunsten der Bettruhe Keine wesentlichen Unterschiede: 2-3 vs. 7 Tage, Übungsbehandlung vs. keine Übungsbehandlung Hagen et al., Cochrane Library 1, 2002

44 Einschlußkriterien: Lumboischialgie, positiver Lasègue, und/oder Paresen Konservative Therapie vs. Operation gesamt: 280 eindeutige OP-Indikation: 67 beides möglich: 126 operiert: 60nicht operiert: 66 Weber H, Spine 1983; 8: eindeutig keine OP- Indikation: 87 später operiert: 17weiter konservativ: 49 randomisiert

45 nach 1 Jahr Konservative Therapie vs. Operation nach 4 Jahren Weber H, Spine 1983; 8:

46 Was ist gesichert ? Operation vs. konservative Therapie Conclusio: Bandscheibenoperation für sorgfältig ausgewählte Patienten schafft schnellere Besserung bei akutem BSV als konservative Therapie. Die Auswirkungen auf den Langzeitverlauf sind unklar. Gibson et al., Cochrane Library 1, 2002

47 Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls Zusammenfassung

48 Differentialtherapie

49 Lumbaler Bandscheibenvorfall: Drei Kernsätze Der Spontanverlauf ist günstig, auch bei nachgewiesenem BSV im CT. Für die OP-Indikation ist die Klinik entscheidend. Nicht alle konservativen Therapieverfahren sind gleich wirksam.

50 Konservative Therapie: ein Standpunkt Angepaßte Schmerztherapie – keine Standardbehandlung Physiotherapie Weichenstellung operativ/konservativ Erfassung von Risikoindikatoren für eine Chronifizierung


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