Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber

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1 Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber
Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart - Hohenheim SCRIPT 2002

2 Literatur Moderne Infusionstherapie. W. Hartig (Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994 Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995

3 Gliederung Diagnostik Spezielle Krankeitsbilder
Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt Ernährungszustand Bedarfsermittlung Monitoring Spezielle Krankeitsbilder Prä-, intra- und postoperativ

4 Diagnostik:Wasser/Säure/Basen
Wasserhaushalt Elektrolythaushalt Säure/Basenstatus SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

5 Anamnese Trinkverhalten Harnausscheidung Verluste Körpergewicht
Medikamente SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

6 Basisdaten Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis
Ca ml / 24h über Nieren SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

7 Beispiele Erbrechen von saurem Magensaft Darmfisteln Peritonitis
Anurie Verbrennung Diabetes melllitus Pneumonie SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

8 Untersuchung Klinische Untersuchung
Physikalische & biochemische Untersuchung SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

9 Klinische Untersuchung (1)
EZ und AZ Körpergewicht / -grösse Körpertemperatur Feuchtigkeit der Schleimhäute Hautturgor Augenbulbi SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

10 Klinische Untersuchung (2)
Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) Organschäden Herz-Kreislauf-System (RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) Harnblasenfüllung, Diurese Darmgeräusche Neurologischer Status (Bewusstsein etc) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

11 Klinische Untersuchung (3)
Hydratationszustand Leichte Dehydratation: - 2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst Mittlere Dehydratation: - 6% der Körpermasse ~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration Schwere Dehydratation:- 7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

12 Physik.& bioch.Untersuchung (1)
Nierenfunktion Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität, Krea, 24h-Harnmenge etc Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte, Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

13 Physik.& bioch.Untersuchung (2)
Bilanzuntersuchung: Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt Getrennte Bilanz (Na, K, H20 etc) Auswertung: Negative Bilanz Ausgeglichene Bilanz Positive Bilanz SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

14 Physik.& bioch.Untersuchung (3)
Kreislaufparameter Puls Blutdruck RR oder ‘blutig’, d.h. arteriell Zentraler Venendruck (ZVD) Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. Range ( cm Wassersäule) Druck in A. pulmonalis pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

15 Diagnostik:Ernährungszustand
Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Physikalische Methoden Bewertungsschema SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

16 Biochemische Methoden (1)
Insbesondere die Erfassung der Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung: kurzlebige Funktionsproteine Harnstoffproduktionsrate Stickstoffbilanz SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

17 Biochemische Methoden (2)
Kurzlebige Funktionsproteine (werden als erstes betroffen bei katabolem Zustand) Retinolbindendes Protein: HWZ d Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d Serumpräalbumin: HWZ d Serumtransferrin: HWZ 7.5 d Serumalbumin: HWZ 20 d ( 30g/l Substitutionstherapie indiziert) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

18 Anthropometrische Verfahren
Anthropometrischen Messungen geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

19 Anthropometrische Messgrössen
Körpergrösse Körpermasse Bodymass index Trizepshautfaltendicke Oberarmumfang Oberarmmuskelumfang SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

20 Immunologische Methoden
Rationale: Abwehrfunktion des Organismus Humorale Immunfaktoren weniger repräsentativ Zellvermittelte Immunität relevanter: Methoden: Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist ausreichend) E-Rosettentest (ex-vivo) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

21 Physikalische Methoden
Erfassung der Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig Zweikompartmentmodell Dreikompartmentmodell Vierkompartmentmodell (Forschung) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

22 Physikalische Methoden(1)
Zweikompartmentmodell Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) Methoden Hydrodensitometrie Ganzkörper-40Kalium-Zählung Gesamtkörperwasser SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

23 Physikalische Methoden(2)
Dreikompartmentmodell Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) Körperzellmasse (body cell mass, BCM) Methoden Ganzkörper-40Kalium-Zählung Bioelektrische Impedanzanalyse SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

24 Physikalische Methoden (3)
Vierkompartmentmodell (Forschung!) Skelett Muskel Nichtmuskel-Magermasse Fett Methoden Computertomographie (CT) Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

25 Ernährungszustand:Bewertung
Basis für eine gezielte enterale / parenterale Ernährung und erfolgt durch Kombination: Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Basierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema) Physikalische Methoden MERKE: Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

26 Bedarfsermittlung Aminosäuren Energieverbrauch Resoptionskapazität
SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

27 Aminosäuren Gesunde Erwachsene Protein 0.8g / kgKG und Tag
KH veringern N-Verluste g/d bei Gesunden g/d bei post-op / polytraumatisiert AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz (post-op) 1.25g/kgKG/d-1 (0.2g/kgKG/d-1 ) SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

28 Energiebedarf (1) Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten: Hohe engogenen CO2 Produktion Organverfettung (Leber) Hyperglycämie ... SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

29 Energiebedarf (2) Grundumsatz
Harris-Benedict Formel (unterschätzt) Normogramme Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt) Indirekte Kaloriemetrie SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

30 Energiebedarf (3) Kcal/d SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43

31 Resorptionskapazität
Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

32 Resorptionskapazität (1)
D-Xylose-Resorptionstest Prinzip: Definierte orale und intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

33 Resorptionskapazität (2)
Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest Verdacht auf Malassimilation Postoperative Diarrhö / Steatorrhö Kurzdarmsyndrom SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

34 Resorptionskapazität (3)
Bewertungsschema des D-Xylose-Resorptionstest Resorption der D-Xylose >50% , normal 30-50%, Warnbereich <30%, Malresorption SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

35 Monitoring Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

36 Monitoring (1) Klin.& biophysikal. Kontrollen Biochemische Parameter
Beachtung möglicher metabolischer Nebenwirkungen Sonden-/Katheterkontrolle SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

37 Ernährung prä-, intra- und postoperativ
Verbesserung des klinischen AZ und damit der Ausgangssituation Reduktion der postoperativen Komplikationen SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

38 Prä-operativ Stellenwert der prä-operativen Ernährungsbehandlung ist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

39 Intra-operativ Ziele Aufgabe des Anästhesisten
Ausgleich von Blutverlusten Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD Erhaltung einer ausreichenden Diurese Aufgabe des Anästhesisten SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

40 Post-operativ Allgemein
Flüssigkeitszufuhr Elektrolytsubstitution Sicherung der Vitalfunktionen Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf SCRIPT Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung