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Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart.

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Präsentation zum Thema: "Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart."—  Präsentation transkript:

1 Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart - Hohenheim SCRIPT 2002

2 Literatur n Moderne Infusionstherapie. W. Hartig (Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994 n Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995

3 Gliederung n Diagnostik l Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt l Ernährungszustand l Bedarfsermittlung l Monitoring n Spezielle Krankeitsbilder l Prä-, intra- und postoperativ

4 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 4 Diagnostik:Wasser/Säure/Basen n Wasserhaushalt n Elektrolythaushalt n Säure/Basenstatus

5 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 5 Anamnese n Trinkverhalten n Harnausscheidung n Verluste n Körpergewicht n Medikamente

6 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 6 Basisdaten n Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis n Ca ml / 24h über Nieren

7 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 7 Beispiele n Erbrechen von saurem Magensaft n Darmfisteln n Peritonitis n Anurie n Verbrennung n Diabetes melllitus n Pneumonie

8 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 8 Untersuchung n Klinische Untersuchung n Physikalische & biochemische Untersuchung

9 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 9 Klinische Untersuchung (1) n EZ und AZ n Körpergewicht / -grösse n Körpertemperatur n Feuchtigkeit der Schleimhäute n Hautturgor n Augenbulbi

10 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 10 Klinische Untersuchung (2) n Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) n Organschäden n Herz-Kreislauf-System (RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) n Harnblasenfüllung, Diurese n Darmgeräusche n Neurologischer Status (Bewusstsein etc)

11 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 11 Klinische Untersuchung (3) n Hydratationszustand l Leichte Dehydratation: -  2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst l Mittlere Dehydratation: -  6% der Körpermasse ~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration l Schwere Dehydratation:-  7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium

12 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 12 Physik.& bioch.Untersuchung (1) n Nierenfunktion l Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität, Krea, 24h-Harnmenge etc l Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte, Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup l Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV

13 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 13 Physik.& bioch.Untersuchung (2) n Bilanzuntersuchung: Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt l Getrennte Bilanz (Na, K, H 2 0 etc) l Auswertung: u Negative Bilanz u Ausgeglichene Bilanz u Positive Bilanz

14 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 14 Physik.& bioch.Untersuchung (3) n Kreislaufparameter l Puls l Blutdruck u RR oder u ‘blutig’, d.h. arteriell l Zentraler Venendruck (ZVD) u Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. u Range ( cm Wassersäule) l Druck in A. pulmonalis u pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)

15 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 15 Diagnostik:Ernährungszustand n Biochemische Methoden n Anthropometrische Methoden n Immunologische Methoden n Physikalische Methoden n Bewertungsschema

16 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 16 Biochemische Methoden (1) n Insbesondere die Erfassung der Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung: l kurzlebige Funktionsproteine l Harnstoffproduktionsrate l Stickstoffbilanz

17 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 17 Biochemische Methoden (2) n Kurzlebige Funktionsproteine (werden als erstes betroffen bei katabolem Zustand) l Retinolbindendes Protein: HWZ d l Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d l Serumpräalbumin: HWZ d l Serumtransferrin: HWZ 7.5 d l Serumalbumin: HWZ 20 d (  30g/l Substitutionstherapie indiziert)

18 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 18 Anthropometrische Verfahren n Anthropometrischen Messungen geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers

19 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 19 Anthropometrische Messgrössen n Körpergrösse n Körpermasse n Bodymass index n Trizepshautfaltendicke n Oberarmumfang n Oberarmmuskelumfang

20 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 20 Immunologische Methoden n Rationale: Abwehrfunktion des Organismus l Humorale Immunfaktoren weniger repräsentativ l Zellvermittelte Immunität relevanter: Methoden: u Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist ausreichend) u E-Rosettentest (ex-vivo)

21 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 21 Physikalische Methoden n Erfassung der Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig l Zweikompartmentmodell l Dreikompartmentmodell l Vierkompartmentmodell (Forschung)

22 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 22 Physikalische Methoden(1) n Zweikompartmentmodell l Körperfett (total body fat, TBF) l Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) n Methoden l Hydrodensitometrie l Ganzkörper- 40 Kalium-Zählung l Gesamtkörperwasser

23 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 23 Physikalische Methoden(2) n Dreikompartmentmodell l Körperfett (total body fat, TBF) l Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) u Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) u Körperzellmasse (body cell mass, BCM) n Methoden l Ganzkörper- 40 Kalium-Zählung l Bioelektrische Impedanzanalyse

24 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 24 Physikalische Methoden (3) n Vierkompartmentmodell (Forschung!) l Skelett l Muskel l Nichtmuskel-Magermasse l Fett n Methoden l Computertomographie (CT) l Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) l Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA)

25 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 25 Ernährungszustand:Bewertung n Basis für eine gezielte enterale / parenterale Ernährung und erfolgt durch Kombination: l Biochemische Methoden l Anthropometrische Methoden l Immunologische Methoden Basierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema) l Physikalische Methoden n MERKE: Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig

26 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 26 Bedarfsermittlung n Aminosäuren n Energieverbrauch n Resoptionskapazität

27 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 27 Aminosäuren n Gesunde Erwachsene Protein 0.8g / kgKG und Tag n KH veringern N-Verluste l g/d bei Gesunden l g/d bei post-op / polytraumatisiert n AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz (post- op) l 1.25g/kgKG/d -1 (0.2g/kgKG/d -1 )

28 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 28 Energiebedarf (1) n Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten: l Hohe engogenen CO 2 Produktion l Organverfettung (Leber) l Hyperglycämie l...

29 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 29 Energiebedarf (2) n Grundumsatz l Harris-Benedict Formel (unterschätzt) l Normogramme n Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt) n Indirekte Kaloriemetrie

30 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 30 Energiebedarf (3) Kcal/d Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43

31 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 31 Resorptionskapazität n Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis

32 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 32 Resorptionskapazität (1) n D-Xylose-Resorptionstest l Prinzip: Definierte orale und intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven

33 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 33 Resorptionskapazität (2) n Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest l Verdacht auf Malassimilation l Postoperative Diarrhö / Steatorrhö l Kurzdarmsyndrom

34 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 34 Resorptionskapazität (3) n Bewertungsschema des D-Xylose- Resorptionstest l Resorption der D-Xylose u >50%, normal u 30-50%, Warnbereich u <30%, Malresorption

35 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 35 Monitoring n Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt

36 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 36 Monitoring (1) n Klin.& biophysikal. Kontrollen n Biochemische Parameter n Beachtung möglicher metabolischer Nebenwirkungen n Sonden-/Katheterkontrolle

37 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 37 Ernährung prä-, intra- und postoperativ n Verbesserung des klinischen AZ und damit der Ausgangssituation n Reduktion der postoperativen Komplikationen

38 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 38 Prä-operativ n Stellenwert der prä-operativen Ernährungsbehandlung ist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden l Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang l Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll

39 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 39 Intra-operativ n Ziele l Ausgleich von Blutverlusten l Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens l Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD l Erhaltung einer ausreichenden Diurese + Aufgabe des Anästhesisten

40 SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung 40 Post-operativ n Allgemein l Flüssigkeitszufuhr l Elektrolytsubstitution l Sicherung der Vitalfunktionen l Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung n Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf


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