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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Älter werden – Herausforderungen.

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1 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Älter werden – Herausforderungen für Frauen mit HIV

2 2 Inhalt Einleitung Körperliche Herausforderungen Emotionale, psychologische und psychiatrische Herausforderungen Rat und Hilfe Zusammenfassung und Fallbeispiele Weiterführende Informationen

3 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Einleitung

4 4 Die Weltbevölkerung altert In 2050 werden ca. 25% der Weltbevölkerung 60 Jahre und älter sein Schätzung Internationale Datenbank des US Census Bureau

5 Menschen im Alter von 60 und mehr Jahren – weltweit e 5

6 6 Epidemiologie 2013 o 4,2 Millionen Menschen im Alter von ≥50 Jahren leben weltweit mit HIV, davon 2,5 Millionen in Subsahara-Afrika o Prävalenz von HIV bei Menschen ≥50 Jahren hat sich seit 1995 verdoppelt o 13% aller Erwachsenen, die mit HIV leben, sind ≥50 Jahre Mahy et al., 2014

7 7 HIV und Alter weltweit UNAIDS GAP Report 07/2013

8 Lebenserwartung von HIV-PatientInnen Die Lebenserwartung von PatientInnen mit Zugang zur ART ist inzwischen mit der Lebenserwartung der Allgemeinbevölkerung vergleichbar 8 1. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (2008) Lancet 2. Swiss HIV Cohort Study (Mai 2009)

9 9 Der Anteil von HIV-Infektionen und -Neudiagnosen bei älteren Menschen steigt 1-3 Die tatsächlichen Infektionsraten bei Menschen ≥50 sind wegen niedriger Testraten oft nicht bekannt 4 Neudiagnosen bei älteren Menschen (1) 1. EuroHIV End-year Report (2006) 2. Simone MJ et al (2008) Geriatrics 3. Dougan S et al (2004) Epidemiol Infect 4. Pratt G et al (2010) Age and Ageing

10 Neudiagnosen bei älteren Menschen (2) Europa: der Anteil von Frauen ≥50 Jahren an neuen HIV/Aids-Fällen ist von 7,4% im Jahr 2004 auf 12,5% im Jahr 2010 gestiegen 1 UK: Neudiagnosen bei älteren Erwachsenen haben sich zwischen 2000 und 2009 mehr als verdoppelt 2 : 2009: 13% aller Diagnosen : 25% aller Diagnosen bei Menschen ≥50 Jahre werden bei Frauen gestellt 4 1. WHO/ECDC (2010) HIV/AIDS surveillance in Europe Smith R et al (2010) HIV Medicine 10

11 11 Deutschland: Neudiagnosen bei Frauen nach Alter survstat, Datenabfrage

12 12 Warum gibt es immer mehr ältere Menschen mit HIV? Menschen, die mit HIV und HAART älter und alt werden Menschen, bei denen HIV im mittleren oder fortgeschrittenen Lebensalter diagnostiziert wird unterschiedliche Bedürfnisse, unterschiedliche Herausforderungen

13 Späte Diagnosen… Ältere Menschen werden oft erst spät auf HIV getestet, weil ältere Menschen sich trotz möglicher Infektionsrisiken nicht für gefährdet halten das medizinische Personal bei älteren Menschen HIV als Krankheitsursache nicht in Betracht zieht 13

14 14 … und ihre Folgen 1.Rotily M et al (2000) Int J STD AIDS 2.Kirk (2006) J Am Geriatr Soc 3. COHERE Study Group (2008) AIDS 4. Smith R et al (2010) Lancet 5. Perez JL et al (2003) Clin Infect Dis eine späte Diagnose bedeutet auch eine späte Behandlung 1 eine späte Behandlung kann für ältere Menschen negative Folgen haben 2-4 ältere PatientInnen mit CD <200 bei der Diagnose haben ein 14-fach erhöhtes Sterberisiko 4 aber: ältere PatientInnen können aus der HAART den gleichen Nutzen ziehen wie jüngere 5

15 15 HIV und älter werden Alter HIV/Aids HAART Begleit- Erkrankungen Mod. nach Gazzard B., Aging and AIDS: new clinical endpoints in clinical practice. IAS 2007, MOPL 103

16 Begleiterkrankungen bei älteren Menschen mit HIV Herz-Kreislauf-Erkrankungen / koronare Herzkrankheit Metabolisches Syndrom / Diabetes Mellitus Leber- und Nierenerkrankungen Osteopenie / Osteoporose Neuropathien Malignome Demenz / neurokognitive Defizite Depressionen 16

17 17 HIV und altersbedingte Erkrankungen Eine Studie aus den Niederlanden zeigt für Menschen mit HIV ein signifikant erhöhtes Risiko für Alterserkrankungen im Vergleich zu Menschen ohne HIV: Bluthochdruck 45% vs.31% Herzanfall 4% vs. 2% periphere Arterienerkrankungen 3% vs. 1% eingeschränkte Nierenfunktion 4% vs. 2% traditionelle Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Übergewicht, hoher Blutdruck, Bewegungsmangel) erhöhen die Risiken die Dauer der HIV-Infektion, der Behandlung und der Immunsuppression beeinflusst die Risiken Schouten J et al. 2014

18 Konsens HIV und HAART… … können den Prozess des Alterns beeinflussen … können die Entwicklung von alters- spezifischen Erkrankungen beeinflussen 18 High et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60

19 Offene Fragen Warum entwickeln Menschen mit HIV einige alters- bedingte Symptome und Erkrankungen früher als Menschen ohne HIV? Mögliche Erklärungen: HIV beschleunigt den Alterungsprozess, z.B. durch entzündliche Prozesse HIV verstärkt andere Faktoren, die das Risiko für bestimmte Erkrankungen steigern Weitere Forschung ist notwendig! 19

20 20 Ältere Frauen mit HIV Älterwerden stellt Frauen mit HIV vor dieselben Heraus- Forderungen wie Frauen ohne HIV, es kommen aber hinzu Häufiger bei älteren Frauen mit HIV: hormonelle Veränderungen kardiovaskuläre Erkankungen nicht-Aids-definierende Infektionen Nierenerkrankungen nicht-Aids-definierende Krebserkrankungen muskuläre/skelettäre Veränderungen nicht-Aids-bedingte neurokognitive/psychiatrische Veränderungen, Stimmungs- schwankungen und Störungen des zentralen Nervensystems Konsequenzen der HIV- Infektion Konsequenzen der länger dauernden HAART

21 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Körperliche Herausforderungen für Frauen beim Älterwerden

22 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Menopause – die Wechseljahre

23 23 Menopause – die Wechseljahre Die Menopause ist das Ende von Eisprung und Menstruation die Konzentration des weiblichen Geschlechtshormons, des Östrogens, sinkt Die Menopause wird mit einem erhöhten Risiko in Zusammenhang gebracht für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes Osteopenie/Osteoporose Eine verfrühte Menopause (vor dem 45. Lebensjahr) erhöht das Risiko für diese Erkrankungen kann mit erhöhter Sterblichkeit in Zusammenhang stehen

24 24 Vorzeitige Wechseljahre? Studien sind nicht eindeutig einige Studien berichten von vorzeitigem Eintritt der Menopause bei Frauen mit HIV 1 DIDI-Studie (Italien): vorzeitige Menopause tritt bei Frauen mit und ohne HIV etwa gleich häufig auf (7,6% vs. 7,1%), aber: der Anteil von Frauen <40 mit vorzeitiger Menopause ist bei Frauen mit HIV höher (5,2% vs. 1,8%) 1 Frauen mit CD4 <200 Zellen/mm 3 sind bei Eintritt der Menopause im Durchschnitt jünger 2 Eine vorzeitige Menopause ist wahrscheinlicher bei fortgeschrittenem HIV-Stadium früherem Drogengebrauch 1.Schoenbaum et al. (2005) Clin Infect Dis 2.Cicconi P et al. EACS Congress 2011

25 Der Einfluss von HIV auf Wechseljahres-Symptome 25 Wechseljahres-Symptome sind bei Frauen mit HIV häufiger als bei Frauen ohne HIV 1-3 dazu gehören neben Schlaflosigkeit und Herzrasen weitere gefäßbedingte (vasomotorische), psychologische und gynäkologische Symptome Frauen mit HIV nach den Wechseljahren haben häufiger als HIV-negative Frauen eine geringere Knochendichte, einen erhöhten Knochenstoffwechsel und größere Raten an Verlust der Knochenmasse 4 1. Ferreira CE et al (2007) J Gynaecol Endocrinol; 2. Santoro N et al. Maturitas 2009;64: ; 3. Boonyanurak et al. (2012) Menopause; 4. Yin MT et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(2):554-62

26 26 Risikofaktoren für den vorzeitigen Eintritt der Wechseljahre Rauchen sozioökonomischer Status bis zu 1 oder 2 Jahre früher z.B. niedriges Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit oder Armut geringere CD4-Zell- Zahlen Immunsuppression

27 27 HIV, Nebenwirkungen, Wechsel- jahre – Verwechslungsgefahr ! vaginale Trockenheit Stimmungs- schwankungen, Depressionen unregelmäßige Menstruation Hitzewallungen/ Nachtschweiß Hitzewallungen/ Nachtschweiß Schlafstörungen Erschöpfung, Herzrasen Sorgfältiges Beobachten (Monitoring) und Ursachenabklärung sind wichtig!

28 28 Hormonersatztherapie (HET) bei Frauen mit HIV Eine HET kann bei einigen Frauen mit HIV sinnvoll sein. Die Risiken können schwerer wiegen als die Vorteile, wenn die Frauen: rauchen, übergewichtig sind, Thrombosen, Brustkrebs, Diabetes, hohen Cholesterinspiegel, Leberprobleme oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familienanamnese aufweisen. Östrogen und/oder Progesteron stehen nachweislich in Wechselwirkung mit vielen HIV-Medikamenten.

29 29 Management der Menopause (1) Begleiterscheinungen und Auswirkungen der Menopause können beeinflusst werden durch: effektive HAART, Adhärenz gesunden Lebensstil Rauchen einstellen Hormonersatztherapie Symptommanagement alternative Therapien

30 30 Management der Menopause (2) Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Was sind Wechseljahres-Symptome, was nicht? Welche medizinischen Untersuchungen sind im Zusammenhang mit der Menopause erforderlich? Was kann frau anwenden oder tun, um mögliche Wechseljahresbeschwerden zu lindern? Welche Wechselwirkungen zwischen ART und HET gibt es? Wie bekomme ich Zugang zu Selbsthilfegruppen/Peer Groups? Welche weiteren Informationsquellen gibt es?

31 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Osteoporose – Verlust der Knochendichte

32 32 Erhöhtes Osteoporose-Risiko bei Frauen mit HIV Eine verringerte Dichte der Knochen (Bone Mineral Density, BMD) kann auf HIV oder auf die ART zurückzuführen sein Vitamin-D-Mangel kommt bei HIV-Patientinnen relativ häufig vor In einer Studie war die BMD von Hüfte und Wirbelsäule bei Frauen mit HIV im Vergleich zu Frauen ohne HIV signifikant verringert fortgeschrittenes Alter wird ebenfalls mit einer geringen BMD in Zusammenhang gebracht Arnsten J.H. et al. (2006) Clin Infect Dis

33 33 Risikofaktoren für niedrige Knochendichte HIV-bedingt Zytokine (z.B. TNFa, IL6) Abnehmende Muskel- und Fettmasse Fettablagerung im Knochenmark HAART-bedingt Nukleosidanaloga / mitochondriale Dysfunktion Proteaseinhibitoren Lipodystrophie Klassisch weibliches Geschlecht; weiße Hautfarbe; Alter Familienanamnese Amenorrhoe/frühe Menopause Rauchen, Alkohol, zu wenig Bewegung Vitamin-D-Mangel Sekundär Chronische Erkrankungen (z.B. Hyperpara- thyreoidismus, Hyperthyreose, Lebererkrankungen, rheumatologische Erkrankungen, Essstörungen …) Hypogonadismus Störungen der Nierenfunktion Mangelernährung (niedriger BMI) Medikamente (z.B. “Pille”, Kortikosteroide, Antikonvulsiva, Blutgerinnungshemmer) Adapted from Glesby MJ (2003) Clin Infect Dis

34 34 Folgen der Osteoporose Osteoporose ist ein wesentlicher Risikofaktor für Knochenbrüche (Frakturen) Erhöhtes Sturzrisiko bei Frauen mit HIV → bei Osteoporose erhöhtes Fraktur-Risiko Triant V.A. et al. (2008) J Clin Endocrinol Metab

35 35 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (1) Knochendichtetest Strategien zur Verringerung des Osteoporose- Risikos: körperliche Aktivität, vor allem Training mit Gewichten angemessene Kalzium-Zufuhr mit der Nahrung, ggf. Substitution Vitamin D-Substitution Vermeiden von Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum Vermeiden von HIV-Medikamenten, die mit erhöhtem BMD- Verlust in Zusammenhang stehen Standardmedikamente zur Behandlung und Prävention von Osteoporose (z.B. Bisphosphonate)

36 36 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (2) Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Habe ich derzeit ein Risiko für Osteoporose? Werde ich mit zunehmendem Alter ein Risiko dafür haben? Auf welche Symptome sollte ich achten? Was kann ich für meine Knochengesundheit tun? Nehme ich Medikamente ein, die mein Risiko für Osteoporose steigern? Wann sollte ich ein Osteoporose-Screening machen lassen? Gibt es weitere Tests, die ich durchführen lassen sollte?

37 37 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (3) Weitere wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Welche Medikamente gibt es zur Behandlung der Osteoporose? Welche Vorteile und Nebenwirkungen haben sie? Haben sie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die ich einnehme, z.B. mit meinen HIV-Medikamenten? Wie viel Kalzium und Vitamin D sollte ich mit meiner Nahrung aufnehmen? Soll ich zusätzlich Kalzium und Vitamin D einnehmen? Was kann ich sonst noch tun, um mein Risiko für Osteoporose oder Knochenbrüche zu senken? Wo erhalte ich weitere Informationen?

38 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Kardio- vaskuläre Erkrankungen (CVD) – Herz- Kreislauf- Erkrankungen

39 39 Herz- Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und HIV CVD zählen heute zu den häufigsten Todesursachen bei Menschen mit HIV Neben klassischen Risikofaktoren können auch die HIV- Infektion und die ART das Risiko erhöhen einige antiretrovirale Substanzen können das Herzinfarktrisiko erhöhen 1 Bei Frauen in der Allgemeinbevölkerung steigt das Risiko für CVD nach den Wechseljahren an bislang fehlen aussagefähige Studien zum CVD-Risiko bei Frauen mit HIV Worm et al. 2010

40 40 Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung In Deutschland sterben jährlich Menschen an Herz- Kreislauf-Erkrankungen, die Hälfte davon Frauen Das Risiko von Frauen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigt nach den Wechseljahren: Alter 35 – 45: Männer : Frauen 5 : 1 Alter 65 – 75: Männer : Frauen 2 : 1 In den letzten Jahren Anstieg des Risikos auch bei Jüngeren (Rauchen, Pille...) 40% der Frauen über 55: erhöhter Cholesterinspiegel Mehr als 50% der Frauen über 45: erhöhter Blutdruck fast 50% der Frauen über 50: Übergewicht

41 41 Risikofaktoren für Herz-Kreislauf- Erkrankungen 1 Genaue Einflüsse werden noch erforscht Herz- Kreislauf- Erkrankungen chronische Entzündungen Fettstoffwechsel- störungen Familienanamnese Bewegungsmangel, Fehlernährung HIV-Infektion 1 Alter Geschlecht HAART 1 Übergewicht Bluthochdruck Rauchen Diabetes Depression, Stress

42 42 Herz-Kreislauf-Erkrankungen Frauen mit HIV können ein erhöhtes Risiko für CVD haben Andere Faktoren erhöhen das Risiko für CVD wesentlich Rauchen Blutdruck und Cholesterin Körperliche Aktivität Ernährung, Übergewicht Diabetes Stress, Depressionen Rauchen Blutdruck und Cholesterin Körperliche Aktivität Ernährung, Übergewicht Diabetes Stress, Depressionen Beeinflussbare Faktoren Alter Geschlecht Vererbung (einschl. ethnischer Zugehörigkeit) Alter Geschlecht Vererbung (einschl. ethnischer Zugehörigkeit) Nicht beeinflussbare Faktoren

43 43 ART und Herzinfarkt-Risiko Herzinfarkte sind umso häufiger, je länger eine ART dauert „Die Inzidenz eines Myokardinfarkts (MI) steigt mit längerer Exposition gegenüber einer ART- Kombinationstherapie nachweislich an“ 1 Friis-Moller N 2003 DAD-Studie: Inzidenz von MI bei HIV+-Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Exposition gegenüber ART Exposition (Jahre) keine< > Inzidenz pro 1000 Personenjahre p < 0,001 für die Tendenz

44 44 Management des CVD-Risikos bei Frauen mit HIV (1) Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Habe ich persönliche Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf- Erkrankung ? Soll ich an einem Screening-Programm teilnehmen? Auf welche Anzeichen und Symptome einer CVD sollte ich achten? Welche Behandlungsstrategien stehen zur Verfügung? Gibt es Lebensstiländerungen, Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente, die mein Risiko oder die Folgen von CVD verringern können? Wo erhalte ich weitere Informationen?

45 45 Management des CVD-Risikos bei Frauen mit HIV (2) Strategien, um das Risiko zu verringern: Rauchen einstellen Bluthochdruck kontrollieren und ggf. behandeln Ernährungsgewohnheiten prüfen und ggf. Cholesterin medikamentös senken Diabetes kontrollieren und ggf. behandeln körperliche Aktivität/Bewegung überprüfen und ggf. steigern Depression behandeln Standardmedikamente zur Behandlung und Prävention von CVD

46 46 HIV und Schlaganfall In der Allgemeinbevölkerung sinken die Schlaganfall- raten, aber bei Menschen mit HIV steigen sie. Der Alterungsprozess von Menschen mit HIV mit den Folgen der ART für den Stoffwechsel trägt wahrscheinlich zur Vielfalt von Gefäßerkrankungen im Gehirn bei. Diagnose und Behandlungsstrategien müssen HIV- spezifische Ursachen berücksichtigen, auch wenn der Schlaganfall bei Menschen mit HIV auf die gleichen Ursachen zurückzuführen ist. Gottesmann RE 2014

47 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Krebserkrankungen

48 48 Krebs bei HIV In der ART-Ära: treten Aids-definierenden Erkrankungen seltener auf (Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom, Zervix-Karzinom) 1 sind nicht-Aids-definierende Tumoren häufiger als Aids-definierende 1,2 und treten z.T. 10 bis 20 Jahre früher als in der Normalbevölkerung auf 3 stirbt ein Drittel der HIV-PatientInnen an Tumoren 1 M Silverberg et al (2009) AIDS 2 C Smith et al (2014) Lancet 3 M Hleyhel et al (2014) AIDS

49 49 Brustkrebs weltweit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen; bei HIV-Infektion möglicherweise seltener 1 Risiko steigt mit dem Alter regelmäßige (Selbst-) Untersuchungen und Mammo- graphie-Screenings (gemäß bevölkerungsweiten Empfehlungen) erhöhen die Rate früh diagnostizierter Erkrankungen Wechselwirkungen zwischen Krebsmedikamenten und ART beachten (ggf. Dosisanpassung) 1 M Silverberg et al (2009) AIDS

50 50 Erhöhte Tumorraten Krebsarten, die mit Rauchen im Zusammenhang stehen ↑ um Faktor 2,8 Lungen-, Kopf-Hals-, Speiseröhren-, Blasenkrebs 1 Krebsarten, die durch andere Viren ausgelöst werden ↑ um Faktor 11,5 Analkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom, Leberzell-Karzinom, Zervixkarzinom 1 Hautkrebs, dessen Ursache am ehesten Lifestyle- Faktoren sind 2 deutlich erhöht für Nicht-Melanome, weniger deutlich für Melanome 1 M Helleberg et al (2014) AIDS 2 M Silverberg et al (2009) AIDS

51 51 Lungenkrebs Risikofaktoren, nach Einflussstärke 1 : 1. Rauchen 2. Alter 3. COPD (Chronisch obstruktive Lungenkrankheit) 4. HIV wenn sich die CD4-Zellen erholen, gleicht sich das Risiko an das der Gesamtbevölkerung an 2 wichtigste Präventivmassnahme: Rauchstopp 1 K Sigel et al (2012) AIDS 2 M Hleyhel et al (2014) AIDS

52 52 Gebärmutterhalskrebs weltweit eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen 1,2 an den Ursachen beteiligt: Infektion mit krebserregenden Humanen Papilloma-Viren (HPV) tiefer CD4-Nadir 2 Risiko-Reduktion durch: HPV-Impfung von Mädchen / jungen Frauen vor dem ersten Geschlechtsverkehr Vermeiden eines tiefen CD4-Nadirs 2 Screening (gemäß den Richtlinien) und Behandlung von Krebsvorstufen 1 AE Grulich et al (2007) Lancet 2 G Clifford et al (2014) submitted

53 53 Analkrebs Risiko um Faktor 7-28 erhöht im Vergleich zu Frauen ohne HIV-Infektion 1 Anzahl Hochrisiko-HPV im Analkanal höher als an der Zervix 2 Screening auf Vorstufen regional unterschiedlich gehandhabt Behandlung von Vorstufen mit noch enttäuschenden Resultaten (hohe Rezidivrate) 3 bessere Prognose bei kleineren Tumoren 4 bzw. in lokalisierten frühen Phasen 5 1 JY Hou et al (2012) JAIDS 2 I Heard et al (ICAAC 2014) abstract H M Schim van der Loeff et al (2014) Curr HIV/ AIDS Rep 4 K Siegel et al (2013) Sex Health 5 A Abbas et al (2010) Oncology

54 54 meist bei Koinfektion mit Hepatitis B oder C zusätzlicher Risikofaktor: Alkoholkonsum bei Hepatitis C: Entstehung auf dem Boden einer Zirrhose bei Hepatitis B: auch ohne Zirrhose möglich frühe (z.T. heilbare) Stadien bei regelmäßigem Screening gemäß Empfehlungen (Sonografie) erkennbar Leberkrebs

55 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Nierenerkrankungen

56 56 Nierenschäden Die Nierenfunktion nimmt mit dem Alter ab - unabhängig von HIV. HIV-Infektionen bedeuten ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden 1 ; vor allem bei unbehandelter Infektion. Bei HIV-Infektion wird ab 60 Jahren von erhöhtem Risiko ausgegangen. 2 Erhöhter Blutdruck und Diabetes können die Nieren schädigen und sind bei HIV-PatientInnen im Alter häufiger. 3 Zusätzlich sind Nierenschäden durch Koinfektionen mit Hepatitis B, Hepatitis C und Syphilis sowie durch Immunkomplexnephritis (chronische Nierenentzündung) möglich. 1 A Mocroft et al (2010) AIDS 2 Vortrag A Mocroft, Glasgow 2014 (O 322) 3 B Hasse et al (2011) CID

57 57 ART und die Nieren Unter bestimmten ART-Medikamenten kann die Nierenfunktion nachlassen: bei Boosterung mit Cobicistat und unter Dolutegravir ist dieses Nachlassen ein scheinbares und vollständig reversibel bei Tenofovir in Kombination mit bestimmten Proteasehemmern (z.B. Ritonavir) können bleibende Nierenschäden entstehen einige Proteasehemmer stehen im Verdacht, Nierensteine zu verursachen Bei Frauen ist das Risiko für Schäden durch die ART möglicherweise höher (geringeres Körpergewicht, verminderte Ausscheidung). 4,5 1 J Yombi et al (2014) AIDS 2 S Jose et al (2014) JID 3 A Mocroft et al (2010) AIDS 4 M Gandhi et al (2004) Ann Rev Pharm Tox 5 E Nicastri et al (2007) J Antimicr Chemother1

58 58 Vorsichtsmaßnahmen Messen der Nierenfunktion bei stabilen PatientInnen 2 x jährlich; vor Start einer ART und (bei bestimmten Medikamenten, insbesondere Tenofovir) in definierten Abständen Überwachen von Nierenschäden bei stabilen PatientInnen 1 x jährlich; vor Start oder Wechsel einer ART Urin-Analyse oder Messung der Albumin-/ Protein-Ausscheidung Häufigere Untersuchungen bei zusätzlichen Risiken, z.B. durch Begleitmedikamente, -krankheiten; hohes Alter IDSA Guideline Chronic kidney disease/ HIV CID 2014 EACS guidelines 2014

59 59 Zusatzmaßnahmen Risikofaktoren behandeln: Diabetes erhöhter Blutdruck (Hypertonie) Bei Nierenschädigung: ART anpassen, bei Bedarf: andere Medikamente nierenschädigende Behandlung möglichst vermeiden besondere Vorsicht bei Wechselwirkungen zwischen Medikamenten

60 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Gebrechlichkeit

61 61 Definition Bei der Diagnose von Gebrechlichkeit als Syndrom müssen die folgenden Kriterien erfüllt sein: ungewollter Gewichtsverlust subjektiv empfundene Erschöpfung wenig körperliche Aktivität Langsamkeit – gemessen an der benötigten Gehzeit für eine Distanz von 3 m Schwäche der Greifkraft Fugate Woods N. et al (2005) J Am Geri Soc

62 62 HIV und frühzeitige Gebrechlichkeit Ein 55-jähriger Patient, dessen HIV-Infektion über einen Zeitraum von 0-4 Jahren besteht, weist die gleiche Gebrechlichkeit auf wie ein 65- jähriger HIV-negativer Patient Desquilbet L. et al. (2007)J Gerontol A Biol Sci Med Sci Jahre der HIV-Infektion: Prävalenz der Gebrechlichkeit 0 % 2 % 4 % 6 % Alter, Jahre

63 63 Gebrechlichkeit bei Frauen mit HIV Ein schwerer Verlust von CD4-Zellen kann Langsamkeit, Schwäche und Gebrechlichkeit bedeuten Frauen mit CD4-Zellzahlen von <100 Zellen/mm 3 weisen eine 2,7-fach höhere Prävalenz der Gebrechlichkeit auf Zu weiteren Faktoren für Gebrechlichkeit gehören: 1 Arbeitslosigkeit größere Anzahl an begleitenden Erkrankungen und frühere opportunistische Krankheiten höherer Schweregrad einer Depression Anwendung von Antidepressiva geringere Serumalbuminkonzentration Gebrechliche Patientinnen müssen öfter und bis zu fünfmal länger ins Krankenhaus. 2

64 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Emotionale, psychologische und psychiatrische Herausforderungen

65 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Neurokognitive Störungen

66 66 Neurokognitive Störungen und HIV Neurokognitive Störungen bei HIV-PatientInnen haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen Prävalenz 30 – 50% Zunahme vor allem durch längere Lebenserwartung HIV-assoziierte neurokognitive Störungen (HAND) umfassen kognitive, emotionale, motorische und vegetative Veränderungen Eggers, C, Rosenkranz T 2014 Störungen können zu Einschränkungen bei alltäglichen Aufgaben, im Beruf und in sozialen Beziehungen führen. Störungen können zu Einschränkungen bei alltäglichen Aufgaben, im Beruf und in sozialen Beziehungen führen.

67 67 Einflussfaktoren für HAND chronische Immunaktivierung bei langer Dauer der HIV- Infektion (> 10 Jahre) entzündliche Veränderungen im peripheren Nervensystem physiologischer Alterungsprozess antiretrovirale Medikamente unterschiedliche Wirksamkeit im Zentralen Nervensystem (ZNS) Ko-Faktoren therapiebedingte metabolische Störungen mitochondriale Toxizität der ART Begleiterkrankungen (z.B. Syphilisinfektion, psychiatrische Erkrankungen, Alkohol- und Drogengebrauch, Hepatitis-C- Koinfektion)

68 68 Kategorien für HAND Asymptomatisches Neuropsychologisches Defizit (ANPD) mit standardisierten Tests messbar, aber keine Alltagsbeeinträchtigung andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein (z.B. Alkohol- und Drogenmissbrauch, Depressionen, Psychosen …) Mildes neuro-kognitives Defizit (MND) mit standardisierten Tests messbar, Einschränkungen im Alltag bemerkbar, von PartnerInnen/Angehörigen bestätigt HIV-assoziierte Demenz (HAD) mit standardisierten Tests messbar, erhebliche kognitive Beeinträchtigungen, Alltag allein nicht mehr zu bewältigen

69 69 Symptome von HAND kognitiv Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Verlangsamung gedanklicher Leistungen (Auffassung, Verarbeitung) emotional Verlust von Antrieb und Initiative, sozialer Rückzug mit Verlust sozialer Kompetenz, Depressivität, verringerte emotionale Schwingungsfähigkeit motorisch Verlangsamung und Störung der Feinmotorik (z.B. Tippen auf Tastatur, Knöpfe schließen), Gangstörung vegetativ Miktionsstörungen (Dranginkontinenz, verminderte Libido, Erektionsstörungen) Nach Eggers C und Rosenkranz T 2014

70 70 Neurologische Störungen bei Frauen mit HIV neurologische Einschränkungen bei bis zu ≥50% der HIV- PatientInnen 3 neurologische Störungen bei Frauen mit HIV häufiger als bei Frauen ohne HIV 1,2 Risiko steigt mit zunehmendem Alter 2 CDC: Centers for Disease Control and Prevention; A = asymptomatisch; B = symptomatisch; C = Auf AIDS hinweisende Erkrankungen 1. Maki P.M. et al. (2009) Neurology 2. Maki P.M. et al. (2009) Neuropsychol Rev 3. Clifford D.B.( 2008) Top HIV Med

71 71 Negativer Adhärenzzyklus Neurokognitive Störungen können bei älteren PatientInnen zu geringerer Adhärenz führen Suboptimale Adhärenz kann PatientInnen für neurokognitive Störungen anfälliger machen Ettenhofer M.L. et al. (2009) Am J Geriatr Psychiatry Eine wirksame ZNS-gängige ART kann zur Erhaltung der neurokognitiven Gesundheit beitragen

72 72 Frauen und HAND keine Geschlechtsunterschiede bezüglich des Fortschreitens von HAND 1 geringfügig mehr Männer als Frauen entwickeln eine HIV- assoziierte Demenz, aber mehr Frauen als Männer zeigen ein asymptomatisches neuropsychologisches Defizit 2 Veränderungen der Geschlechtshormone oder Störungen der Insulinrezeptorfunktion könnten bei Frauen mit HIV die Entwicklung und den Schweregrad von HAND beeinflussen Östrogen und Testosteron können Entzündungsmarker beeinflussen und neuroprotektiv wirken 3 1. Robertson K 2004, 2. Arendt G Wojna et al Gerena Y 2012

73 73 Gebrechlichkeit und kognitive Funktion Der Frailty-Index kann eine gesunde kognitive Alterung (keine Depressionen, kognitiven oder funktionalen Einschränkungen) vorhersagen. Index umfasst 37 Gesundheitsvariablen (ohne HIV-assoziierte Einschränkungen) Höhere Werte, also ausgeprägtere Gebrechlichkeit, verringern die Chancen auf eine gesunde kognitive Alterung Bluthochdruck als einzige der 37 Variablen seltener bei PatientInnen mit gesunder kognitiver Alterung Wallace L et al, 2014

74 74 Management neurokognitiver Störungen (1) Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Screening-Programme/-Untersuchungen auf neurologische Störungen Lebensstil-Veränderungen Antiretrovirale Therapie, Einsatz anderer Medikamente weitere Informationsquellen

75 75 Management neurokognitiver Störungen (2) Zum Erhalt kognitiver Funktionen 1,2,3 : vielfältige kognitive Beschäftigungen Bewegung und Sport gesunde, ausgeglichene Ernährung mit viel Obst und Gemüse, Verzicht auf Zusatz von Fetten und Salz Vitamin-D3-Substitution Stressmanagement: Meditation, Yoga Verzicht auf Rauchen, übermäßigen Alkoholkonsum, Drogen ausreichend Schlaf

76 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Depression und Angst

77 77 Depression und Angst Depressionen und Angstzustände treten bei Frauen mit HIV häufig auf 1 Depressionen bei Menschen mit HIV/Aids 2-10 mal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung bei Frauen bis zu 7x häufiger Bei guter sozialer Unterstützung können ältere Menschen mit HIV weniger Symptome einer Depression zeigen als jüngere

78 78 Schlechte Adhärenz und erhöhte Mortalität Dauer der ART nach Symptomen von Depression 1 HIV-bezogene Mortalität nach Symptomen von Depression 2 1. Bangsberg D.R. et al (2001) ICAAC, Chicago, USA 2. Ickovics J.R. et al (2001) JAMA

79 79 HIV, Depression und Menopause Eine Studie mit 835 HIV-positiven und 335 HIV-negativen Frauen (Kontrollgruppe) im Rahmen der Women‘s Interagency HIV Study (WIHS) zeigte: Frauen litten in der frühen Menopause häufiger unter depressiven Symptomen als Frauen vor, in einem späteren Stadium oder nach der Menopause depressive Symptome waren bei unbehandelten Frauen besonders ausgeprägt ausgeprägte depressive Symptome waren mit Nicht-Adhärenz zur ART assoziiert Rubin LH et al., 2014

80 80 Management von Depression und Angst (1) Sorgfältige Diagnostik, um angemessene Interventionen sicherzustellen Strategien mit nachweislich positiver Wirkung auf HIV- PatientInnen: interpersonale Therapie kognitiv-behaviourale Therapieansätze soziale Unterstützung, Kontakte zu Selbsthilfegruppen Bewegung, Massage medikamentöse Therapie

81 81 Management von Depression und Angst (2) Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Anzeichen und Symptome von Depression/Angstzuständen Screening-Programme/Untersuchungen auf Depression und Angstzustände Mögliche Therapien oder Gruppenangebote zur Unterstützung bei Depression und Angstzuständen Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen (z.B. Aktivitäten, Aufgaben, Ernährung, Bewegung) und/oder Medikamente, die das Risiko für oder die Folgen von Depression/Angstzuständen mindern können weitere Informationsquellen

82 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Schlafstörungen

83 83 Ursachen und Folgen Schlafstörungen sind medizinische Probleme, die eine Behandlung erfordern können. Bei fehlender Behandlung können Schlafstörungen andere Erkrankungen – z.B. eine Depression – verschlimmern. Schlafstörungen kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern und nehmen mit dem Alter zu. Stimmung, Depression, Angstzustände Schlafqualität, Schlaflosigkeit

84 84 Management von Schlafstörungen (1) Strategien umfassen: Analyse der möglichen Ursachen medikamentöse Therapie bessere Schlafhygiene z.B. weniger Mittagsschlaf und mehr Aktivitäten während des Tages Management von Depression und Angstzuständen Entspannungstechniken Hudson A.L. et al. Nurs Res 2008;57(5):

85 85 Management von Schlafstörungen (2) Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Anzeichen und Symptome von Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen; Schlaflosigkeit Aktivitäten in Bezug auf den Lebensstil und Ernährung Medikamente weitere Informationsquellen

86 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Probleme in Familie und Erziehung

87 Besondere Herausforderungen Ältere Frauen sind besonders belastet, wenn sie sich sowohl um ihre eigene Gesundheit, als auch um die ihrer Kinder, Enkel oder anderer - auch älterer - Angehöriger kümmern müssen Probleme bei der Offenlegung ihrer Erkrankung gegenüber ihren Kindern haben unter einem nicht mehr erfüllbaren Kinderwunsch leiden oft haben sie die Familiengründung wegen der HIV-Infektion hinaus gezögert und wurden vom vorzeitigen Beginn der Menopause überrascht 87

88 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Rat und Hilfe

89 89 Unterstützungsbedarf bei zunehmendem Alter Ältere Frauen mit HIV benötigen ggf. mehr gesundheits- bezogene und emotionale Unterstützung als ältere HIV- negative Frauen Linderung von Bedenken/Ängsten um ihre Gesundheit Zusätzliche Unterstützung durch die Community oder das Gesundheitswesen Informationen und Unterstützung zu Betreuung und Verlust Ältere Frauen mit HIV können durch regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen mehr Zuversicht erlangen Finanzielle Umstände und die Unterstützung des Partners können sich bei älteren Frauen mit HIV verschlechtern Belastung bei der Betreuung pflegebedürftiger Eltern oder beim Verlust der Eltern

90 90 Angebote für Frauen mit HIV bei zunehmendem Alter Gefühle von Stigmatisierung und Isolation kommen auch bei älter werdenden Frauen mit HIV häufig vor HIV? ART? Alter? Wenn es zu erklären gilt, was durch die Infektion und was durch den normalen Alterungsprozess verursacht wird, sind nur begrenzt Informationen verfügbar Ärzte und Ärztinnen müssen Verantwortung übernehmen, wenn es um die Herausforderungen von Frauen mit HIV beim Älterwerden geht, um sie besser unterstützen und beraten zu können Selbsthilfegruppen und der Erfahrungsaustausch mit anderen, die mit HIV älter werden, können hilfreich sein und Frauen ermutigen, sinnvolle Aufgaben und Verantwortung zu übernehmen Ärzte und Ärztinnen müssen Verantwortung übernehmen, wenn es um die Herausforderungen von Frauen mit HIV beim Älterwerden geht, um sie besser unterstützen und beraten zu können Selbsthilfegruppen und der Erfahrungsaustausch mit anderen, die mit HIV älter werden, können hilfreich sein und Frauen ermutigen, sinnvolle Aufgaben und Verantwortung zu übernehmen Enriquez M. et al. (2008) J Assoc Nurses AIDS Care

91 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Zusammenfassung und Fallbeispiele

92 92 Älter werdende Frauen mit HIV Frauen mit HIV stehen mit zunehmendem Alter wachsenden körperlichen und seelischen Herausforderungen gegenüber. Mit angemessenen Interventionen Änderungen des Lebensstils einer guten Kooperation bei der Unterstützung durch ÄrztInnen, Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen können diese Herausforderungen besser bewältigt werden. Geschlechtsspezifische Unterschiede müssen in Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden. Frauen mit HIV benötigen mit zunehmendem Alter ggf. zusätzliche gesundheitsbezogene, emotionale und psychosoziale Unterstützung.

93 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Fallbeispiele

94 94 Fallbeispiel 1 – Merkmale 54-jährige Frau Inhaberin eines Restaurants arbeitet lange HIV-Diagnose im Jahr 2005; war verzweifelt litt seit der Diagnose an depressiven Episoden und fühlt sich seit kurzem ängstlicher; leidet unter Stimmungs- schwankungen und Schlafproblemen möchte wissen, wann sie wieder in der Lage sein wird, sich wie sich selbst zu fühlen muss sich konzentrieren, um die mit ihrer Arbeit einhergehenden Verpflichtungen zu bewältigen möchte ihre Stimmung und ihr emotionales Wohlbefinden besser kontrollieren können

95 95 Fallbeispiel 1 – Maßnahmen Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf ARV-Medikamente, die die Stimmung beeinflussen könnten Veränderung der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen und Schlaflosigkeit mehr Bewegung Entspannungstherapien, z. B. Massage Antidepressiva und/oder Medikamente zur Stimmungsstabilisierung? Beruhigungsmittel? Bessere Schlafhygiene?

96 96 Fallbeispiel 2 – Merkmale 42-jährige Frau HIV-Diagnose vor über 15 Jahren Behandlungsbeginn vor 7 Jahren Todesfall aufgrund kardiovaskulärer Erkrankung in der Familie mäßig erhöhter Cholesterinwert und Blutdruck in der Anamnese starke Raucherin seit früher Jugend erheblicher Alkohol- und Cannabiskonsum hat Schlafprobleme und leidet an Angstzuständen

97 97 Fallbeispiel 2 – Maßnahmen Besprechen von Verhaltensänderungen zur Senkung des Risikos für CVD und vorzeitiges Eintreten der Menopause Rauchen und Drogenkonsum einstellen Mäßigung des Alkoholkonsums bessere Ernährung und mehr Bewegung Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf Medikamente, die die Stimmung beeinflussen können Veränderung der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen? Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen und Schlaflosigkeit

98 98 Fallbeispiel 3 – Merkmale 65-jährige Frau lebt allein kommt kaum mit der Sozialhilfe über die Runden HIV-Diagnose im Jahr 1991 unter langfristiger ART fühlt sich sozial isoliert und allein und leidet an Anfällen von schwerwiegender Depression wird immer gebrechlicher und leidet an Verlust des Kurzzeitgedächtnisses es ist wahrscheinlich, dass sie in den nächsten Monaten in ein Pflegeheim ziehen muss aufgrund ihrer HIV-Infektion hat sie Bedenken, ob sie akzeptiert wird

99 99 Fallbeispiel 3 – Maßnahmen Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf ARV-Medikamente, die die Stimmung beeinflussen könnten Veränderungen der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen? Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen Entspannungstherapien, z.B. Massage mehr Bewegung Antidepressiva und/oder Medikamente zur Stimmungsstabilisierung? Besprechen der sozialen Unterstützung Gruppenangebote für Frauen mit HIV Unterstützung bei der Suche nach geeigneter Pflege, betreutem Wohnen o.ä.

100 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Interessante Links und Lektüre für Frauen in Deutschland

101 Zu HIV allgemein Informationsmaterialien, aktuelle Infos, Veranstaltungskalender Informationen und Projekte zum Mitmachen und gegen Ausgrenzung Informationen der Deutschen AIDS-Gesellschaft Informationen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter, u.a. Adressen von HIV- Schwerpunktpraxen Eine Studie über das Älterwerden mit HIV/Aids in Deutschland Epidemiologische Daten und Berichte zu HIV/Aids in Deutschland 101

102 102 Für Beratung und finanzielle Hilfen Unterstützung für Menschen mit HIV in finanziellen Notlagen

103 103 Für Frauen-Fragen (1) Infos und Termine vom bundesweiten Netzwerk Frauen und Aids Plattform für qualitätsgeprüfte Informationen und Webseiten Info-Seite der Deutschen Aids-Hilfe für Frauen Selbsthilfeblog für Frauen mit HIV

104 104 Für Frauen-Fragen (2) Sektion All Around Women special 3A: Arbeitsgruppe Ärztinnen und Aids in der DAGNAE Infos über Veranstaltungen für Menschen mit HIV, z.B. bundesweite Treffen für Frauen mit HIV

105 105 Selbsthilfe-Netzwerke Netzwerk der Menschen mit HIV und Aids Netzwerk der HIV-positiven Afrikanerinnen und Afrikaner in Deutschland Netzwerk HIV-positiver heterosexueller Menschen Netzwerk der Angehörigen von Menschen mit HIV

106 106 Wichtige regionale Projekte Informationen und Veranstaltungen für Frauen mit HIV in NRW FrauenGesundheitsZentrum München: Informationen, Veranstaltungen und Broschüren zur Frauengesundheit; Projekt „Positive Frauen“

107 107 Für internationales Engagement Info-Materialien für Frauen mit HIV und für Fachkräfte im Gesundheitswesen in mehreren Sprachen Webseite des internationalen Netzwerks WECARe+ (Women in Europe and Central Asia Regions plus) - Informationen für Frauen mit HIV in mehreren Sprachen Website des internationalen Peer Support Programms Deutsche Webseite:

108 108 Zeitschriften zu HIV DHIVA Magazin für Frauen zu Sexualität, HIV und Gesundheit Projekt Info Zeitschrift, Betroffene informieren Betroffene HIV-Report Online-Zeitschrift der Deutschen Aidshilfe, ausführliche Informationen zuchwerpunkttheme HIV & more Zeitschrift für medizinische Fachkreise und Betroffene LhivFE Magazin Zeitschrift der Firma Abbvie für Menschen mit HIV

109 109 Zu Erkrankungen im Alter (1) Infos des Bundesselbsthilfeverbandes für Osteoporose Infos des Netzwerks Osteoporose Infos der Deutschen Herzstiftung, auch zu Herzerkrankungen bei Frauen kreislauferkrankungen/ kreislauferkrankungen/ Infos zu Herzerkrankungen bei Frauen und zur Vorbeugung

110 110 Zu Erkrankungen im Alter (2) Infos der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz zur gesunden Ernährung im Alter Das Gesundheitsportal der BZgA bietet für ältere Menschen Informationen auch zu den Themen Demenz, Ernährung, Osteoporose und Wechseljahre kostenpflichtige Zeitschrift zu Gesundheitsthemen, z.B. Brustgesundheit

111 111 Lesetipps Länger leben - älter werden mit HIV Broschüre aus der Reihe Med-Info der DAH werden-mit-hiv positiv gesund leben Informationen für Frauen mit HIV eben leben Texte, Gedichte, Bilder von Frauen mit HIV

112 112 Lesetipps Wechseljahre – praktische Begleitung für diese Lebensphase Broschüre des Frauengesundheitszentrums Berlin mit vielen Tipps oder Der Beckenboden Broschüre des FrauenGesundheitsZentrums München mit vielen Tipps und Übungen Vorsorge, Vollmacht, Betreuungs-, PatientInnen-Verfügung Leitfaden für Bevollmächtigte Formularsatz und Hinweise zum Umgang mit einer Betreuungsvollmacht Gegen Versandkosten hier zu bestellen:

113 WFPA wird aus einer freien Zuwendung von AbbVie finanziert Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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