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ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin.

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1 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Inhalte f ü r Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 H ä matologie und Onkologie Diagnostik in der H ä matologie und Onkologie z.B.AnamneseLeitsymptome Verschiedene Blutuntersuchungen Knochenmarkuntersuchungen Lymphknoten- und Tumorpunktionen Tumormarker Maligne Lymphome Hodgkin-Lymphom Non-Hodgkin-Lymphom

2 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 ONKO DIAGNOSTIK Inhalte f ü r Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 Blut ist ein ganz besonderer Saft. Johann Wolfgang von Goethe (Werk: Faust I (Studierzimmer II))

3 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN ErythrozytLeukozytThrombozyten PLASMA BLUTZELLEN

4 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN Normales Blutbild von Erwachsenen Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener : Rote Blutk ö rperchen (Erythrozyten) 4,4 - 6,0 /pl (Frauen: 4,2 - 5,5 /pl, M ä nner: 4,5 - 6,3 /pl). Weisse Blutk ö rperchen (Leukozyten)4,4 - 11,3 /nl Blutpl ä ttchen (Thrombozyten) /nl (altersabh ä ngig) H ä matokrit (Anteil aller roten Blutk ö rperchen am Gesamtblut in %) Frauen 36,8 - 45,4%; M ä nner: 43,2 - 49,2% H ä moglobin / Hb (roter Blutfarbstoff in den roten Blutk ö rperchen) Frauen: 12,3 - 15,3 g/dl; M ä nner: ,5 g/dl nl = Nanoliter = 1 milliardstel (10 -9 ) Liter; pl = Pikoliter = 1 billionstel ( ) Liter. Häufig werden die Werte auch in µl angegeben. Das entspricht den hier gemachten Angaben in Nanolitern (nl) mal 1.000) PLASMA BLUTZELLEN

5 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN Normales Blutbild von Erwachsenen Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener : Differentialblutbild Die wei ß en Blutk ö rperchen gliedern sich noch einmal in drei Untergruppen auf. In einem Differentialblutbild werden die Anteile der einzelnen Gruppen von Blutk ö rperchen bestimmt. Neben der Anzahl der Zellen, kann auch eine Aussage ü ber das Aussehen der Zellen getroffen werden. Mittlere Werte des Differentialblutbildes von gesunden Erwachsenen : Neutrophile Granulozyten 55-70% Eosinophile Granulozyten 2-4% Basophile Granulozyten 0-1% Monozyten 2-6% Lymphozyten 25-40%

6 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ENTWICKLUNG DER BLUTZELLEN HÄMATOPOESE PBPB KM LK, Milz, Thymus NK Zelle PBPB PBPB KMKM KMKM

7 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK BLUTAUSTRICH MORPHOLOGIE = FORMENKUNDE Blutausstrich – Mikroskopie – klassisches Verfahren Panoptische Färbung Was kann beurteilt werden ?? Beispiel : rote Zellen Erythrozytengr öß e Erythrozytenform H ä moglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farb ä nderung Intrazellul ä re Einschl ü sse Verhalten zueinander

8 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Erythrozytengr öß e Anisozytose: vergr öß erte Streubreite der Gr öß e der Erythrozyten Makrozytose: Gro ß e Erythrozyten, oft zur ü ckzuf ü hren auf Vitamin B12- oder Fols ä ure-Mangel; zu sehen bei perniz ö ser An ä mie oder Alkoholabusus Mikrozytose: kleine Erythrozyten; meist zur ü ckzuf ü hren auf Eisenmangel (erworbene St ö rung) oder Thalass ä mie (angeborene Erkrankung) u.a. H ä moglobinopathie. Erythrozytenform Poikilozytose charakterisiert Variation der Erythrozytenform und schlie ß t folgende Abnormalit ä ten ein: Akanthozyten (Stechapfeklform) 5 – 10 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten, Vorkommen bei Patienten nach Milzentfernung Echinozyten 10 bis 30 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten Ellyptozyten (Ovalozyten), ovale Erythrozyten; Vorkommen bei angeborener Ellyptozytose Sichelzellen sichelf ö rmige Erythrozyten, Vorkommen Sichelzellan ä mie Targetzellen (Schie ß scheibenzellen) Erythrozyten haben in der zentralen Aufhellung eine Farbverdichtung, Vorkommen Thalass ä mie und andere An ä mien, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik AnulozytenRingform bei ausgepr ä gem Eisenmangel DakryozytenTeardrop erythrozyten, Tr ä nentropfenform; Vorkommen Myelofibrose, Thalass ä mie Kugelzellen (Sph ä rozyten) Vorkommen heredit ä re Sph ä rozytose, Defekt der Zusammenstzung der Zellmembran SchistozytenFragmentozyten bei Herzklappen (alte mechanische), HUS-TTP, Nierenerkrankungen, post- KMT, Mikroangiopathie

9 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE H ä moglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farb ä nderung HypochromasieZellen enthalten zu wenig H ä moglobin; Vorkommen Eisenmangel, Thalass ä mie Hyperchromasie Zellen enthalten mehr H ä moglobin als normal; Vorkommen Dehydrierung Polychromasie Erythrozyten haben einen leichten Blaustich durch hohen RNS-Gehalt, Hinweis auf Retikulozyten. Intrazellul ä re Einschl ü sse Kernhaltige rote Blutzellen Normoblasten Vorkommen bei Neugeborenen normalerweise, bei h ä matologischen Erkrankungen, bei Intensivtherapiepatienten ein Hinweis auf schlechte Prognose Basophile T ü pfelungAusf ä llung von Ribosomen-Material; Vorkommen bei Schwermetallvergiftung oder Myelofibrose Howell-Jolly-K ö rper kleine runde Kernreste ; Vorkommen nach Milzentfernung, h ä molytischer oder megaloblast ä rer An ä mie Carbot´sche Ringeringf ö rmige Strukturen aus RNS; Vorkommen bei verschiedenen An ä mieformen. Parasiten ! Verhalten zueinander GeldrollenbildungErythrozyten erscheinen wie gestapelte M ü nzen; Vorkommen bei multiplem Myelom oder Makroglobulin ä mie, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik ROULLEAUX-PH Ä NOMEN Angeborene Anomalien May Hegglin, Pelger-Huet, CDA I-III, BFA,

10 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele Targetzellen, Thrombozyten Howell-Jolly Bodies Lymphozyt, Tear drops, Hyperchromasie Anulozyten Fragmentozyten

11 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele Sichelzellen Geldrollen Howell-Jolly, Hyperchromasie, V.a. Sph ä rozytose ausgepr ä gte Anisozytose, Polychromasie Anisochromasie, zytose Targetzellen Akanthozyten, Polychromasie, Anisozytose

12 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN Einteilung der An ä mien nach Ä tiologie Hyperspleniesyndrom „ Pooling der Blutzellen in der Milz Korpuskul ä re h ä molytische An ä mie Extrakorpuskul ä re h ä molytische An ä mie Defekt der Erythrozyten Extraerythrozyt ä re Faktoren aplastische An ä mie Myelodysplastisches Syndrom (MDS) Megaloblastische An ä mie (Vit.B12 o. Fols ä ure), ertythropoetische Porphyrien, C2 Fe-Mangelan ä mie, Fe-Verwertungsst., ACD H ä moglobinopathien, CDA Blackfan-Diamond renale An ä mie St ö rung der erythropoetischen Stammzelle DNA-Bildungsst ö rung Hb-Bildungsst ö rung Erythropoetinmangel An ä mieform Ä tiologie Verteilungsstörung Gesteigerter Erythrozytenabbau Bildungsstörung Prinzip

13 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN IDA-Stadien des Eisenmangels Eisenmangel I IIIII pr ä latent latentmanifest Speicher eisenmangel Eisendefizit ä re ErythropoeseEisenmangelan ä mie Eisenhomeostase K ö rperbestand an Eisen betr ä gt 3-5g. 3g H ä moglobineisen, Speichereisen mg, Plasmaeisen 4-8mg Eisenverlust: physiologisch 1-2mg tgl, Regelblutung ca. 50ml (=25mg Eisen), Schwangerschaft 1000mg Eisen zus ä tzlich Eisenaufnahme: normale Tagesration 10-20mg Eisen, bedarfsadaptiert werden 5-10% verwertet „ Rotes “ Fleisch, Milchprodukte, Eier und Gem ü se dagegen geringe Eisenmengen

14 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN alpha beta HBS

15 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN

16 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN

17 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN

18 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN Erfa ß t die g ä ngigen Thal-Varianten und die Sichelzellenan ä mie H ä moglobinopathien mit Punktmutationen (Hb Ortsname ) und die praktisch unbegrenzten Kombinationsformen (allein über 150 ß-Thal Varianten beschrieben) erfordern eine Sequenzierung der Hämoglobingene

19 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN o.a.Chelatbildner

20 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK WEISSE ZELLEN LEUKOZYTEN

21 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LEUKOZYTENDIFFERENZIERUNG BEISPIEL NEUTROPHILE GRANULOZYTEN PB in Ausnahmesituationen (schwerer Infekt, Wachstumsfaktoren, leuk ä moide Reaktion ) Li-Verschiebung CML, Myeloproliferative Erkrankungen LINKS UNREIF         RECHTS REIF MYELOBLAST PROMEYLOZYT MYELOZYT METAMYELOZYT STABKERNIGER NEUTOPHILER PB KM AKUTE LEUK Ä MIEN HIATUS LEUCAEMICUS LEUK Ä MISCHE L Ü CKE

22 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LI - VERSCHIEBUNG

23 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK NORMALVERTEILUNG Parameter Norm relativ in [%]absolut in [1/µl] Blutbild Erwachsene Stabkernige Segment- kernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten Blutbild Kinder Stabkernige Segment- kernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten Blutbild Säuglinge Stabkernige Segment- kernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten In Praxi sind > 90% aller Blutbilder maschinell erstellt (alle kleinen BB), wobei die St ä rke der Maschine die Genauigkeit im Normalbefund ist. Der BB Counter arbeitet nicht nach mikroskopischen Prinzpien (sondern FACS ä hnlich) Digitalisierte Mikroskopiesysteme sind noch experimentell. Im Spezialfall ist der kundige Mensch (noch) weit ü berlegen.

24 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM DIAGNOSTIK KM PUNKTIONSPRINZIP geeignet für Beckenkammpunktion, Aspiration UND Stanze Nadel nach Yamshidi geeignet für Sternum/Beckenkamm NUR Aspiration

25 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM DIAGNOSTIK Stanzbiopsie Bei der Entnahme von Knochenmark liegt der Patient m ö glichst entspannt auf der Seite. Der Arzt reinigt und desinfiziert die Punktionsstelle am hinteren Beckenkamm. Dann bet ä ubt er ö rtlich die Haut und auch das darunterliegende Gewebe einschlie ß lich der empfindlichen Knochenhaut. Bis das Bet ä ubungsmittel vollst ä ndig wirkt, vergehen etwa f ü nf bis zehn Minuten, zus ä tzlich Analgosedierung empfohlen. Ein drei Millimeter gro ß er Hautschnitt reicht aus, um die Punktionsnadel einzuf ü hren und unter Drehbewegungen durch den Knochen bis in die Knochenmarkh ö hle vorzuschieben. Die Punktionsnadel ist hohl und stanzt bei diesem Vorgang einen winzigen Zylinder aus dem Knochenmark heraus. Der Arzt zieht die Nadel – und damit auch den Gewebezylinder – wieder aus der Einstichstelle heraus und schickt die Gewebeprobe zur weiteren Untersuchung umgehend ins Labor. Haut Aspiration Im Anschluss an die Biopsie setzt der Arzt eine 10-ml-Spritze hinten auf die Punktionsnadel. Ein kurzer, kr ä ftiger Zug am Kolben der Spritze saugt das Knochenmark an. Trotz einer noch so sorgf ä ltigen Bet ä ubung kann es vorkommen, dass der Patient bei dieser Prozedur Schmerzen empfindet. Die so gewonnenen Zellen werden unter dem Mikroskop ausgewertet: Das Ergebnis gibt vor allem Auskunft ü ber die Zelldichte und die Anzahl der einzelnen Zellformen Auf die Einstichstelle kommt nach der Untersuchung ein Pflaster. Zur Blutstillung bekommt der Untersuchte ein Sands ä ckchen in den hinteren Beckenbereich, auf dem er dann eine Weile liegen bleiben muss. Eine Stunde sp ä ter wird kontrolliert, ob die Stelle nachgeblutet hat. Man sollte am Tag des Eingriffs m ö glichst ruhen und zum Beispiel erst 24 Stunden nach der Knochenmarkpunktion wieder aktiv am Stra ß enverkehr teilnehmen.Biopsie

26 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM PUNKTION MATERIALFLUß ASPIRAT (Spritzen) kein Anti-KoagulanzAusstriche f. Cytologie, wenn sofort ausgestrichen Ausstriche f. FISH Citratwenn Ausstriche erst im Labor gemacht werden HeparinZytogenetik, FACS, Mol.Biol. auch EDTAin manchen Häusern/Laboren seltenHygiene, Viorologie,.... Stanze (Knochenspan) ad Pathologie f. Histologie Formalin, Schäfersche Lsg. o.ä.

27 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM ZYTOLOGIE LEHRSATZ 1 DAS NORMALE KM SIEHT UNORDENTLICH AUS ! LEHRSATZ 2 WENN ALLE ZELLEN GLEICH AUSSEHEN WIRDS GEFÄHRLICH !!!

28 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS

29 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS)

30 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS)

31 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS

32 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS

33 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPH Ä NOTYPISIERUNG (FACS) FACS CONSENSUS CORE PANEL FITCPEPE-Cy-5 zy1 Isotyp zy2 TdTcyCD79cyCD3 zy3 MPOCD34CD45 1 Isotyp 2 CD10CD13CD19 3 CD7HLA-DRCD33 4 kappalambdaCD19 5 CD2CD1aCD3 6 CD34"7.1"CD117 7 CD65CD56CD45 8 CD61CD14CD fach Färbungen 3 zytoplasmatische Färbungen 8 Oberflächenfärbungen

34 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK FACS WARUM ? TALL HOCHRISKIKO STANDARD RISKIO ANTIGENEarly – TMature TThymisch cyCD3+++ CD7+++ CD5+/-+/(-)+ CD2-/(+)++ CD1a--+ CD4-+/-+ CD8-/(+)-/++ sCD3-+/--/+

35 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME Einteilung = Ü berwiegend Immunph ä notypisch WHO Klassifikation Flandrin, H. Konrad Muller-Hermelink, James Vardiman, T. Andrew Lister, Clara D. Bloomfield JCO Dec : revised 2009 ONKO Kurs 2009NHL/MH B-Cell neoplasmsT-cell and NK-cell neoplasms Hodgkin's lymphoma (Hodgkin's disease) Precursor B-cell neoplasmPrecursor T-cell neoplasm Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B- cell acute lymphoblastic leukemia) Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T- cell acute lymphoblastic leukemia)Classical Hodgkin's lymphoma Mature (peripheral) B-cell neoplasms*Mature (peripheral) T-cell neoplasms* Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma (grades 1 and 2) B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphomaT-cell prolymphocytic leukemia Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma B-cell prolymphocytic leukemiaT-cell granular lymphocytic leukemia Mixed cellularity Hodgkin's lymphoma Lymphoplasmacytic lymphomaAggressive NK-cell leukemia Lymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes)Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1+) Hairy cell leukemiaExtranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Plasma cell myeloma/plasmacytomaEnteropathy-type T-cell lymphoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT typeHepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B cells)Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Follicular lymphomaMycosis fungoides/Sezary syndrome Mantle-cell lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type Diffuse large B-cell lymphomaPeripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized Mediastinal large B-cell lymphomaAngioimmunoblastic T-cell lymphoma Primary effusion lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia NOTE: Only major categories are included. B-CLLB-PLLMZLSMZLHZLFLMCLDLBCL CD CD 20(+) CD 22(+) CD /+ +/--/++/- CD /++-- FMC /- CD 79a CD /+-+- sIg(+)+ (+)/-(+)+++/- CD /+ +/--/+ CD 11c--+/- -/++-- CD

36 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK FACS MRD (Minimal Residual Disease) FACS ist therapieallokationsrelevant sensitiv bes. St ä rke bei lymphatischen Erkrankungen

37 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ZYTOGENETIK CHROMOSOMENANALYSE Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen Numerische Aberrationen Monosomie 1 Chr. fehlt Trisomie 1 Chr. zuviel Hypodiploidie zuwenig Chr. Hyperdiploidiezuviel Chr. Vorteil auch unvermutetes wird gefunden Nachteile Sensitivit ä t eher schlecht aufw ä ndig

38 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK STRUKTURELLE ABERRATIONEN ZYTOGENETIK (Metaphasen) Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen STUKTURELLE ABERATIONEN Translokationen verrutschen von Chromosomenteilen meist paarweise sehr h ä ufig und oft wichtig f ü r Prognose/Therapie/Klassifikation z.B. t(9;22) Deletionen (z.B. del7p, del9q)

39 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ZYTOGENETIK INTERPHASE FISH u.ä. Vorteil Sensitiver als Mertaphasengenetik Nachteile nur das was die Sonde erkennt wird gesehen

40 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME MULTIPLES MYELOM RISIKOFAKTOREN = ZYTOGENETISCH

41 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Molekulare Diagnostik PCR Polymerasekettenreaktion

42 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Molekulare Diagnostik PCR Erlaubt extreme Vervielfachung einer gesuchten DNA Sequenz ( > x ) Supersensitiv Anfällig für Kontamination, falsch pos. Ergebnisse z.B. für modernes Therapiemontoring der CML Virusdiagnostik (CMV) ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK

43 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME Morbus Hodgkin X Moderne h ä amtologische Befunde sind Kummulativbefunde unter Ber ü cksichtigung aller Ergebnisse

44 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KUMMULATIV BEFUNDE

45 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK keine Angst vor : ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK


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